桂枝加葛根汤方

葛根四两,桂枝(去皮)三两,芍药三两,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚,甘草(炙)二两。

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。

【注】原书本方方名为桂枝加葛根汤,但实际组成是葛根汤,林亿有说明,故本书只改方药组成为桂枝加葛根汤。

【方解】葛根清凉解热解肌,主治项背强急,加于桂枝汤,故治桂枝汤证而项强急者。

【解读】葛根,《神农本草经》谓:“味甘,平。主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。”胡希恕老师对药味的解说,多依据《神农本草经》及仲景书,同时出自亲身多年体会,“葛根清凉解热解肌”即如此,是分析了有关的方证,对比麻黄、桂枝辛温而体会葛根为清凉。桂枝加葛根汤治桂枝汤证又见项背强几几者,仍是强调辨方证,而不是辨病。葛根有治项背强几几的特能,有汗出恶风者加于桂枝汤中治之;若无汗恶风者加于麻黄汤中;若喘而汗出、下利不止者加于黄芩黄连汤中……现今临床常见,不问寒热虚实,凡遇项背强几几即用葛根,甚至以降血压、扩张血管为目标,皆与经方理论相违,临床亦难以取效。

15.太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不得与之。

【注解】太阳病为在表,宜汗不宜下。误下后,其气上冲者,说明未因误下而邪内陷,病还在表,故可与桂枝汤,如前食稀粥复取微汗法以解表。若不气上冲者,则已成误下的坏病,以无表证的存在,当然不得再与桂枝汤以解表了。

【按】古人于长期临床的实践中,得知气上冲为下后表未罢的应证,依此而用本方当可无误,不过为了探讨其所以然之理,仍有加以说明的必要。太阳病,原是机体欲以发汗的机制,自上半身广大的体表面,以解除疾病,此时自里以下之,正给机体机制以相反的打击,若机体的功能较弱,便不能保持原来的抗病机制,则病当去表而内陷;若机体的功能旺盛,反而振奋地予此逆治以回击,坚持了原来的抗病机制,气上冲即此振奋回击的一种反应。由于下伤中气,损津液,虽病还在表,也不宜用麻黄汤,而宜用桂枝汤。

【解读】胡希恕老师强调桂枝降冲逆体悟于此。标明桂枝汤有调和营卫、益气解表作用外,还有降冲逆的特能。

16.太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。

【注解】太阳病三天,已经发过汗,但病未解,医不详查所以不解之故,而又行或吐、或下、或温针等治疗,故病仍不解,此为逆治的坏病,则不可与桂枝汤也,应观其脉证,详审其所犯何种逆治,而随当时的证候,予以适应的方药治之。

【按】随证治之,是辨证施治的大眼目,读者不要轻轻看过。

观其脉证之证,是指各别的症状言;随证治之的证,是指方证言,即是说,综合脉证的观察分析,而辨其为什么方药的适应证,而后随证以适方治之,如白虎汤证、承气汤证、柴胡汤证等,陈修园谓为书中最大着眼处者是也。

【解读】随证治之,其实质是指辨方证。12条首先提出太阳中风用桂枝汤主之,不是说凡是中风都用桂枝汤治疗,而是用于太阳中风,见脉阳浮而阴弱,热自发、汗自出、啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣干呕者,若出现其他症状,要据其证用药,以上所述桂枝加葛根汤及以下桂枝加附子、桂枝加厚朴杏子汤等即是其例。又表解向里或半表半里传变,无桂枝汤证后,再不能用桂枝汤治之,而要依据所现症状辨六经、辨方证,以适证治之,亦属随证治之。

16(续).桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。

【注解】桂枝汤本来是为解肌而设,与麻黄汤专用于发表者,大异其趣。若脉浮紧、发热、汗不出者,乃表实证,则宜用麻黄汤以发其表,慎不可用桂枝汤以解其肌。若误与桂枝汤,必致实实之祸,医者应常注意于此,慎勿误施也。

【按】精气虚,力不足以胜邪,虽汗出,邪反乘汗出之虚,而深据于肌腠之内。桂枝汤能促进胃气,加强精气,使盘据肌腠之邪不得复留,乃得由汗而解。邪在肌,则肌不和,桂枝汤益气驱邪而使其复和,故谓桂枝本为解肌。若精气充盛,本足以胜邪,只以不得汗出,因致邪气相搏的表实证,宜麻黄汤发其表,则邪共汗出即治。若误与桂枝汤再益其精气,必使实上加实,祸变立至,所谓“桂枝下咽,阳盛即毙”者是也。不过此所谓阳,是指精气,亦即津液,不要认为阳热之阳。桂枝汤本是发汗解热剂,若表热证禁用桂枝汤,实成笑话,世人多有这样谬说,误人不浅,学者慎勿轻信。

【解读】“桂枝下咽,阳盛即毙”,见于王叔和《伤寒论》,因其以病邪判定证的性质,治疗则以温热治寒,以寒凉治热,故认为桂枝汤是辛温之剂,用于治疗表寒,不能治疗表热。这种谬说,影响了后世许多人不能认识桂枝汤证。

胡希恕老师巧妙地引用了这句话,来进一步说明桂枝汤的作用。其关键之点,是“阳”的概念,这是胡希恕老师首先提出的,经方、仲景书中的“阳”指精气、津液,是经方辨证理论体系的独有理念。这里通过麻黄汤证和桂枝汤证的证治,恰到好处地说明了这一特点。这就是,桂枝汤证因有汗出,则津液虚于体表,也称精气虚,此也即阳虚、阳气虚;麻黄汤证因无汗出,则津液充盛于体表,也称精气实,此也即阳盛,或阳气盛。桂枝汤是温胃生津液、补精气者,若用于阳气盛的麻黄汤证,当然属实实之祸,恰为“桂枝下咽,阳盛即毙”者也。关于阳的概念,请参见第27、29、30、46条和导读等。

17.若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。

【注解】平素嗜酒的人谓为酒客,酒客以湿热内蒸,如患外感,最易发为湿温,此病亦常发热汗出,形似桂枝汤证,但不可与桂枝汤,桂枝甘温,反助湿热,故服之则呕。

【按】桂枝汤为解表解热剂,酒客病湿热在里者,则非桂枝汤所宜,虽发热、自汗出形似桂枝汤证,但必渴而不恶寒,亦不难辨,所以医者不可片面看问题,而误予之。不过酒客患外感,而确现桂枝汤证者,当然可与桂枝汤,尤不得心存成见。

【解读】“尤不得心存成见”,见于胡希恕老师后期的笔记,突出了经方辨证考虑到致病病因,但更注重于症状反应。临床辨证,是要先辨六经,酒客里热明显则病为里阳明证,当然不可用桂枝汤;若酒客里热不明显而表热明显且为桂枝汤方证,则当然可用桂枝汤。本条按语亦是针对后世医家,片面理解本条,尤其后注“以酒客不喜甘故也”,凡遇酒客,凡见发热,即属“桂枝下咽,阳盛即毙”之成见,提示读者要正确理解桂枝汤方证。

18.喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳。

【注解】平时有喘病者,谓为喘家。喘家外感而现桂枝汤证,宜于桂枝汤原方再加厚朴、杏仁兼以治喘为佳。

【按】喘家外感,喘当诱发,虽现桂枝汤证,亦宜加厚朴杏仁兼以平喘。医者治病,当随证治之,不得执定成方,不知变化也。

【解读】本条冠首为喘家,给人以印象本条重在论治喘,实际是重在讲桂枝汤的应用,有的版本本文断句为“喘家作”,即平素常咳喘者出现桂枝汤证,要加厚朴杏仁之属,并不是说,必定加这二味,而是依据有是证加是药,尤其对于喘家,用桂枝加厚朴杏子汤的机会不多,故本条后未见处方,而第43条见处方,可知第43条所述证,为桂枝加厚朴杏子汤的适应证,可能原列于前,互参即明。

厚朴杏仁温中化饮,当治太阴里寒,故桂枝加厚朴杏子汤为治太阳太阴合病的外邪里饮者,参见第43条。

喘家,为顽固慢性病,本条所述原是慢性病又发桂枝加厚朴杏子汤证,即慢性病又见太阳病,可知太阳病提纲不只是指急性传染病提纲,而是常见病的提纲。

19.凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

【注解】凡服桂枝汤而发生呕吐者,大都是以甘温误施于里热,里热而反攻表,既亡津液,复使热壅,久则伤肺,必吐脓血也。

【按】此承前酒客病不可与桂枝汤,重申其妄用于内热证为害之大也。

【解读】把桂枝汤误施于里热证,有吐脓血的恶果,辨证时,不可不慎。桂枝汤治疗表热,里热证当然不能用,也可知临证先辨六经的重要。

20.太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

【注解】太阳病,发汗,遂漏不止者,暗示桂枝汤证误与麻黄汤以发汗,遂使汗漏不止也。其人恶风,半由于外证未罢,半由于虚极陷于少阴也。小便难、四肢微急、难于屈伸,均因脱汗津液虚竭的结果,故以桂枝加附子汤主之。

【按】桂枝汤与麻黄汤,虽均属太阳病的发汗剂,但用得其反,不但无益而且有害,此方证之辨所以重要也。此宜与前“桂枝本为解肌”条互参而细玩之。