桂枝(去皮)三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,大枣十二(擘)枚,附子(炮,去皮,破八片)一枚。
右五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,本云桂枝汤,今去芍药加附子,将息如前法。
【方解】于桂枝去芍药汤,加治阴寒的附子,故治桂枝去芍药汤证而陷于阴证,即少阴证者。
【解读】胡希恕老师对本条的解读,独具特色,也最恰切临床,尤其是对促脉的认识,验之于临床。论中尚有3条有关促脉的论述,以此解读皆易理解。
23.太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可复发汗,复下,复吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
【注解】太阳病已八九日,其人定时发寒热如疟状,热多寒少,则未转为阴证。其人不呕,则未传入少阳;清便欲自可,则未传入阳明。只如疟状发热恶寒,一日二三次发,诊脉微缓,病邪已衰,故肯定其为欲愈也。
若太阳病,八九日不解,脉甚微,并不发热而但恶寒者,此表里俱虚,已陷于阴证,当随证治以附子剂,不可更发汗、更下、更吐也。
若如上一节的为证,虽脉微缓,其人面色反有热色者,乃郁热在表之候,可肯定其为未欲解也。以其不能得小汗出,表终未解,则身必痒即其候也,宜桂枝麻黄各半汤微发汗则愈。
【按】恶寒是太阳病的要证,邪之轻重,往往可验之于寒多或少,尤其脉微缓为邪衰正复之应,热多寒少见此脉,大都为欲愈之兆。时发热汗出者,为桂枝汤证(见第54条),今虽时发热,而身痒不得小汗出,又有麻黄汤证,因以桂枝麻黄各半汤治之。
【解读】身必痒,为湿在表,故小发其汗可解。胡希恕老师常以桂枝汤加荆芥、防风治本证或湿疹多取良效。
太阳病开篇是先论述桂枝汤方证及其加减方证,临床变化多端,加减用药亦就多变,本条是讲出现中风桂枝汤证和伤寒麻黄汤证,故以合方治之。
由本条可体会,临床治病主在方证相应,其用量多少,亦必与证相应,决不能胶柱鼓瑟。那种不看临床症状、病情,而评价某药用量大小是不科学之举,是未正确理解经方治病之道。胡希恕老师体悟了本方证之旨,常用桂枝汤加荆芥、防风于临床,尤其治疗湿疹、皮肤病等,疗效卓著,正是悟道至臻。近年仿老师用之,亦屡试不爽,如李某,女,35岁,2008年9月10日初诊:四肢及胸腹皮肤起湿疹,湿疹密集如粟,痒甚难忍,挠挠抓后流黄水。曾服湿毒清颗粒及中药清热解毒祛风之剂皆无效,问其症,口中和,汗出少,而时恶寒,或身热,身热时痒甚,大小便如常,舌苔薄白,脉细缓寸浮。此太阳表不解挟湿,治以微发其汗,与桂枝加荆防白蒺藜治之:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜12克,大枣4枚,荆芥10克,防风10克,白蒺藜15克,服3剂显效,服7剂而痊愈。
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