麻子仁二升,芍药半斤,枳实(炙)半斤,大黄(去皮)一斤,厚朴(炙,去皮)一尺,杏仁(去皮尖,熬,别作脂)一升。
右六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。
【方解】此于小承气汤加润燥的麻仁、芍药、杏仁等药,和蜜为丸,安中缓下,使正不伤。习惯性或老人的便秘,以及虚人里有积滞者宜之。
248.太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。
【注解】太阳病三日,已发汗而病不解,蒸蒸发热者,谓其热如蒸,发自于里也,不似太阳病的发热,翕翕然郁于外也。此热属胃,调胃承气汤主之。
【按】太阳病才三日,发汗不解,马上即蒸蒸发热,传变可谓迅急。而不用大承气汤者,以无大汗出和腹满痛等证故也。
249.伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。
【注解】吐后,胃气逆不和,而腹胀满者,可与调胃承气汤。
【按】吐后,胃气不和而腹胀满者,不要误为大实满,而与大承气汤以攻之。吐后,胃常不和,与调胃承气汤和其胃气,乃常法,宜注意。
250.太阳病,若吐、若下、若发汗后、微烦、小便数、大便因硬者,与小承气汤和之愈。
【注解】吐、下、发汗用之不当,均足以亡津液,使病传里。微烦者,胃不和也;小便数,大便因硬者,亦津液内竭,脾约之属。但以微烦,故不用麻子仁丸,宜与小承气汤以和胃则愈。
【按】此由于太阳病误治而转属阳明病者,但里热不甚,故只微烦,虽使大便硬,不宜大承气汤的猛攻。此虽有似脾约证,但脾约证,虽十日不大便无所苦,而此则只微烦,故不用麻子仁丸,而用小承气汤。辨证必如此入细,用药方能恰到好处。
251.得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安,至六日,与承气汤一升;若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。
【注解】得病二三日,脉弱者,外欲解也。无太阳证,则表已罢;无柴胡证,则未传少阳;烦躁、心下硬者,阳明内结也。但以脉弱,当虑其虚,至四五日,虽能食,显然有热,亦只可少少与小承气汤,微和其胃,令小安,至六日仍不大便,可增与小承气汤一升;若不大便六七日,而小便少者,虽不能食,似有燥屎,但必初头硬后溏,不可攻之,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。
【按】本条的脉弱和前之脉迟,均属不及的一类脉,阳明病见之,必须细心观察,慎重用药,尤其脉弱而心下硬,更当虑其胃虚,攻之有下利不止则死之祸。即有一二实候,亦不可妄试攻下。以小承气汤少少与,微和之,至六日再与一升,用药何等谨慎,四、五日,五、六日,六、七日观察何等周详。治大病难,治疑病更难,病家急躁,医者粗心,未有不败事者。四、五日至六日虽无不大便的明文,然据不大便六、七日一语,则四、五日至五、六日亦未大便甚明,古文简练,须细玩之。
252.伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。
【注解】目中不了了者,谓视物不明也。睛不和者,谓眸子暗无光泽也。伤寒六七日,为病传里时期,突然出现此精气虚竭的恶候,虽只大便难,身微热而无其他明显表里证,知为里实也,势须急下,宜大承气汤。
【按】热实极于里,或迫于外,发于体表,而为身大热汗出等症;或亢于上,波及头脑,而为烦躁、谵语等症。本条所述即系后者,不过伤寒表证,突然而罢,而里实诸候不待形成,竟出现目中不了了、睛不和的险恶证候,其来势猛暴,传变迅急,大有不可终日之势,哪得以只大便难,而身微热,再行观察之理？应急制变,唯有釜底抽薪,以大承气汤急下之一法。
253.阳明病,发热、汗多者,急下之,宜大承气汤。
【注解】发热、汗多者,为热蒸腾于里,津液欲竭于外也,应急下其热,以救津液,宜大承气汤。
【按】壮热内迫,津液外越,故发热汗多如流,如不急下,则津液立可枯竭,恶证蜂起,必致不救。
254.发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。
【注解】本太阳病,发汗不解,邪即直传里,腹满且痛,传变迅急,势甚猛剧,须急下之,宜大承气汤。
【按】以上三条,均属病热进展迅速,正在变化,看似不重,稍有延误,恶候蜂起,祸变立至,故须急下,学者宜细玩而熟记之。
255.腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。
【注解】此承上条的腹满痛言,虽以大承气汤急下之,但腹满不减,既有所减,亦微不足道,此为实,还当下之,宜大承气汤。
【按】《金匮要略》“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药”与本条所述正成对子,宜互参。
腹满不减,减不足言,虽属实满,则用三物厚朴汤即可。当无须大承气汤的峻攻,其承上条而言甚明。盖病重剧,常非一法,即能收功,除恶务尽,故须再下。
256.阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
【注解】本条应读为:下利,脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
【按】阳明病本不下利,由于木来克土,故必下利,因以阳明少阳合病名之。此和其脉不负以下一段文字,均为附会五行家言,不足取法,可能是后人所附,宜去之。
其实本条所述下利,即指今之肠炎和痢疾而言。中医治病在辨证,其以太阳病出现者,即依法汗以解之,其以阳明病出现者,即依法下以解之,应是灵活,治痢疾如是,治他病亦莫不如是也。
257.病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤。
【注解】病人无表里证者,谓无明确的太阳表证和阳明里证也。发热七八日不解,虽脉浮数者,但不恶寒,明属里热,故可依证以适方下之。假令已下,而脉数不解,瘀血合热则消谷善饥,至六七日不大便者,知有瘀血也,宜抵当汤。
【按】流感或重感冒,发汗表解,但仍高热不退,脉浮数、舌苔黄、大便干燥者,多宜下之,尤以大柴胡加石膏汤证为最常见,下之即愈。不过形似伤寒,发热、脉浮数,亦有由于瘀血所致者。若瘀血证而以它药下之,则热不解。条文之脉数不解,即热不除的互词,其实脉浮数和发热俱未解也,成无已解为脉浮解,而数未解,后之注家多信从之,实非,此与前第124、126条互参自明。又由本条合热则消谷善饥的说明,则嗜食证亦有瘀血所致者,宜注意。
258.若脉数不解,而下不止,必协热而便脓血也。
【注解】此承上条假令已下而言,若下后脉数不解,而下利不止者,此为邪热内盛,则必协热而便脓血也。
【按】邪热内盛,虽依法下之,亦有转为便脓血的协热痢者,此当于热痢中求之。故未出方。
259.伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也。于寒湿中求之。
【注解】伤寒发汗后,而身目发黄者,以寒湿在里,发汗表解,而寒湿未解也。此黄多湿少热,故不可下。当于寒湿中求之,即《金匮要略》所谓“诸病黄家,但利其小便者”是也。
【按】黄疸的发作,常以太阳伤寒证出现,急性黄疸型肝炎,尤其是这样,始得之还无黄染,往往误诊为感冒。本条所述伤寒发汗已,身目为黄者,其实根本即是黄疸病,发汗后黄始见也。不过中医治病在辨证,即现伤寒证,发汗并不为误,不可不知。
本条所谓以为不可下也,当有小便不利、大便溏等不可下证,示人不要用茵陈蒿汤和栀子大黄汤等下剂,当用茵陈五苓散以祛寒的方药治之。
260.伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。
【注解】伤寒七八日,病已入里,身黄如橘子色者,谓其身黄如橘子色的鲜明也。此为多热少湿,若小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。
【按】此承上条,言黄疸病,亦有转属阳明而始发黄者。
261.伤寒,身黄发热,栀子蘖皮汤主之。
【注解】伤寒,身黄发热者,谓形似伤寒无汗发热,而身黄也,栀子蘖皮汤主之。
【按】此述始得之,但发热而身黄,一派内热,以发热无汗,形似伤寒,因冒之以伤寒,其实与伤寒无关也。
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