患者术后出血的护理问题

【病种简介】　原发性肝癌（liver carcinoma）和肝硬化是严重危害人类健康的常见病和多发病。我国属于高发地区，每年新发病例约有26万，其中11万人死亡（男性8万，女性3万），病因与病毒性肝炎，黄曲霉毒素，饮用被六氯苯、氯仿、二溴乙烷等污染的塘水、河水、浅井水，酒精损害，口服避孕药，寄生虫感染等有关。

（一）临床表现

1．肝区疼痛　约有20%的患者有不同程度的肝区疼痛，常限于右上腹，为持续性钝痛，可有间歇性加剧，疼痛的原因是肿瘤生长迅速，肝背膜张力增加或肿瘤坏死刺激背膜引起。

2．纳差、消瘦、乏力　30%的患者有此表现，体重减轻较快，伴随体力明显下降。

3．发热　原因可能肿瘤坏死、出血、继发感染引起，也可能由于肿瘤压迫胆道受阻而继发化脓性胆管炎所致。

4．黄疸　一般为晚期症状，约20%的患者出现皮肤、巩膜黄染，为肿瘤肝内广泛扩散或侵犯肝门所致。

5．消化道出血　可由于并发门静脉高压食管静脉破裂出血，也可能肝癌侵入胆道或胃肠道出血。

6．腹泻　一般为晚期症状，并发门静脉癌栓的患者因为门脉高压而出现腹泻症状。

7．体征　肝大、脾大、腹水和其他慢性肝病的体征。

8．辅助检查　可发现甲胎蛋白（AFP）增高，一般在200ng／ml以上；丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶等升高外，90%以上的患者谷氨酰转肽酶（γ-GT）升高，γ-GT越高，手术切除率越低，术后生存期越短。B超、CT、肝动脉造影等可发现肝内占位性病变。

（二）常见并发症

肝硬化的所有并发症肝癌患者均可能发生，如食管、胃静脉曲张破裂出血，肝性脑病等；肝破裂是最危险的并发症之一，来势凶猛，病死率非常高。有报道肝左叶的肿瘤、巨块型肿瘤和有驼峰征的肿瘤易发生破裂。早期发现病情和及时明确诊断，对赢得抢救时间、延长患者生命具有重要意义。

（三）治疗原则

1．手术治疗　手术切除仍然占主导地位。由于肝癌恶性程度高，极易发生早期播散和转移，加上我国原发性肝癌多伴有严重肝硬化，往往存在肝功能失代偿，因此，切除率低和复发率高是制约手术治疗的关键。

2．肝动脉化疗栓塞术（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）　是20世纪80年代发展的一种非手术的肿瘤治疗方法，是非手术的首选方案，反复多次治疗，效果较好，多用碘油混合化疗药栓塞肿瘤远端血供，再用明胶海绵栓塞近端肝动脉，致使难以建立侧支循环，肿瘤病灶缺血坏死（图1-5）。TACE是肝癌的微创治疗，可重复进行，但术后患者可不同程度的出现发热、肝区疼痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸、转氨酶升高等肝癌化疗栓塞术后综合征的表现，由于治疗所诱发的上消化道出血等并发症，可能会危及患者的生命。

3．超声介入治疗　超声介入主要用于肝功能基本正常，无重要脏器器质性病变，无严重凝血障碍或出血倾向，无明显黄疸、大量腹水、发热及远处转移，肿瘤直径小于3cm，结节数不超过3个的肝癌患者。超声引导下经皮穿刺瘤内局部注射治疗，包括无水乙醇注射、醋酸注射、热盐水注射或热蒸馏水注射等，也包括经门静脉穿刺治疗。超声引导下的经皮穿刺肿瘤间质毁损治疗近年来迅速发展，主要包括射频消融、微波固化、高强度聚焦超声、激光热疗、冷冻治疗等方法，利用局部产生的高温或低温，导致肿瘤组织的凝固坏死。这类疗法安全简便，疗效确实，但需要特殊仪器设备，治疗费用相应较高。

4．其他治疗　如放射治疗、导向治疗、免疫治疗、中草药治疗等。

【病种环节护理及特色】

（一）预见性护理

1．评估病史资料

（1）病因：患者有无乙肝病毒感染、饮酒史、用药及饮食习惯。

（2）主要临床表现：患者有无疼痛、发热、腹泻和消化道出血症状及患者的营养状况。

（3）精神情感状况：肝癌患者的4个心理阶段反应是：否认—愤怒—忧伤—接受。

（4）查体：肝大、黄疸、腹水表现等。

（5）辅助检查：CT、B超检查肝癌的大小；化验检查营养、肝功能、血常规及凝血功能情况；胃镜检查有无食管、胃静脉曲张。

2．判断危险因素

（1）肝破裂的危险。

（2）上消化道出血的危险。

（3）意外事件发生的危险。

3．提出预见性护理措施

（1）对有潜在肝破裂的患者加强保健知识宣教，避免诱因。嘱患者卧床休息，取平卧位和健侧卧位，减少活动，尤其要避免剧烈活动；防止腹部受撞击和挤压；保持大便通畅，避免用力排便；咳嗽、呃逆时注意保护肝脏，并及时治疗控制咳嗽、呃逆症状；给患者查体时，手法要轻柔，避免做深部触诊和挤压肝脏，以防诱发肝破裂发生。

（2）严密观察病情，及时发现早期肝破裂的发生。对有潜在肝破裂的患者，重视其主诉。患者主诉疼痛时，询问疼痛的部位、性质、与往常疼痛有无区别，并注意观察患者的伴随症状，有无出汗、面色苍白及生命体征改变，同时做腹部触诊，了解有无腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，但注意避免做深部触诊，发现异常及时通知医师。对持续存在和应用止痛药物仍无效的疼痛更要警惕肝破裂的发生。有的肝破裂患者并无疼痛突然加剧病史，有的仅有腹胀加剧主诉，这类患者不易被及时发现病情，护理上应加强病情观察，严密监测生命体征变化，并通过护理查体了解有无腹膜刺激征，必要时提醒医师进行诊断性腹穿，以便及时发现肝破裂的发生，为有效的救治争取时机。

（3）监测生命体征，观察呕吐物和大便的颜色、性状，谨防上消化道出血的发生。

图1-5　肝癌血管造影图像

（4）加强心理护理。根据不同心理阶段反应给予针对性的心理护理，严防意外事件发生。

（二）时机护理

1．TACE治疗护理

（1）术前护理：①术前1d为患者做术前准备。向患者解释介入治疗的目的、必要性、操作方法及配合要点，可能出现的并发症及预防措施，解除心理顾虑；遵医嘱为患者做皮肤准备：以腹股沟为中心、上界平脐、下至大腿内侧1／2处约10cm×10cm区域（包括会阴）皮肤剃去毛发，同时嘱患者洗澡更衣，并提供清洁的床单位；遵医嘱为患者做碘过敏试验。②术前晚嘱患者术前禁食水6～8h或以上。③术晨督促患者术前禁食水，并将治疗用物提供给患者，包括：造影剂、栓塞剂、化疗药物、CT片、沙袋、清洁床单、平车、预约单等，病历由护理员及时送到血管造影室。④在血管造影室为患者建立静脉通道。

（2）术中护理：①术前1d做术前访视。向患者解释介入治疗的目的、必要性、操作方法及配合要点，可能出现的并发症及预防措施，解除心理顾虑。②接患者到导管室，简单介绍周围环境，为其建立静脉通道和安装心电监护仪。③在无主题背景音乐播放下，为患者进行个体化心理干预，减轻患者术中焦虑及疼痛程度，运用肢体语言等关注和倾听患者主诉，使用鼓励性话语给予认知和行为上的矫正，将负性情绪降低，从而增加患者对手术的信心。④密切观察生命体征，患者主诉疼痛时，询问疼痛的部位、性质、与往常疼痛有无区别，并注意观察伴随症状，有无出汗、面色苍白及生命体征改变，当脉搏＜60／min，血压＜90／50mmHg时及时报告医师，并事先抽好阿托品0．5mg、山莨菪碱10mg、甲氧氯普胺10mg等药物备用，与患者交流时，注意忽略其疼痛行为，表扬其良好行为，增强患者对疼痛的控制感和自信心，分散其对于疼痛的关注从而减轻疼痛。⑤遵循介入手术护理配合路径图的护理模式。保证患者在介入手术过程中得到完整、全面、连续的规范化服务，并将执行中发现的异常情况和差异予以记录，减少护理过程中的盲目性、随意性和不必要的重复性。⑥术后协助患者上平车，检查穿刺部位有无出血，并注意足背动脉搏动情况、肢体颜色和温度，告诉患者手术顺利完成，护送患者回病房。

（3）术后护理：①术后协助患者上床，检查穿刺部位有无出血，并注意足背动脉搏动情况、肢体颜色、温度；②遵医嘱静脉应用止吐药物；③嘱患者绝对卧床6h，注意观察患者股动脉穿刺处有无渗血，沙袋压迫位置是否准确，术肢的温度、感觉及足背动脉搏动情况，术侧下肢制动穿刺点加压包扎6h，凝血异常患者应适当延长加压包扎及制动时间；④术后24h内各班护士注意观察患者生命体征及股动脉穿刺处有无出血情况，并做好护理记录；⑤6h后拆除沙袋及胶布，动作要轻柔，以免撕伤皮肤，并用汽油将胶布印迹擦净，碘酒消毒穿刺处后用一棉球覆盖；⑥注意观察患者有无胃肠道反应及消化道出血情况，发热情况及异位栓塞情况，及时发现病情变化及时报告医师处理；⑦卧床期间提供生活照顾。

2．超声介入治疗护理

（1）术前护理：①术前1d为患者做术前准备。向患者解释介入治疗的目的、必要性、操作方法及配合要点，可能出现的并发症及预防措施，解除思想顾虑。②术前一晚提醒患者术前禁食水6～8h或以上。③术晨督促患者术前禁食水，并将治疗用物提供给患者，包括：药物（遵医嘱）、清洁床单、平车、预约单、病历等。④术前遵医嘱给患者建立静脉通道。⑤护送患者至B超室。

（2）术后护理：①协助患者上床，检查穿刺部位有无出血，嘱患者绝对卧床24h，3d内不做剧烈活动，24h内留陪护；②术后24h内禁食，遵医嘱输液；③重视患者主诉，密切观察血压、脉搏等生命体征变化，注意穿刺处有无出血，更重要的是观察有无肝内血管损伤而引起的内出血；④术后有肝区疼痛严重症状时，要遵医嘱应用止痛药物；⑤注意观察患者体温情况，体温过高时报告医师及时处理；⑥术后第2天，给予穿刺部位换药；⑦卧床期间注意生活照顾。

3．肝破裂的急救护理　①一旦发生肝破裂，嘱患者绝对卧床休息，迅速建立2条以上的静脉通道，快速补充血容量，吸氧、查血型和配血；②遵医嘱做碘过敏试验，备皮，备好药物、沙袋等肝动脉栓塞用物，准备行急诊肝动脉栓塞治疗；③肝动脉栓塞术后，嘱患者卧床1周以上，严密观察病情，以防再次肝破裂发生；④注意防止因肝功能衰竭而发生肝性脑病、肝肾综合征和上消化道出血等并发症；⑤重视肝破裂患者的心理护理，紧张、恐惧心理会加重病情，鼓励患者要增强战胜疾病的信心，以达到延长生命和改善生活质量的目的。

（三）特色护理

1．介入治疗前的心理护理　介入治疗是一项新兴诊疗技术，相对于传统手术方法，介入患者可提取的信息和经验较缺乏，因此患者在诊疗过程中，产生不同程度的负性情绪反应，甚至对治疗及预后产生一定程度的不利影响。林汉英等对98例介入治疗患者进行术前心理评估，发现介入治疗患者的焦虑得分显著高于常模组，许多研究表明：患者在术前具有较高的焦虑水平。罗莎莉等报道：压力免疫训练对降低肝癌介入治疗患者的焦虑程度效果显著。护士向患者介绍介入治疗的优越性、手术的基本方法，可以有效地减轻患者对介入治疗的恐惧感，增强自信心。同时，主动与患者沟通，耐心倾听患者诉说烦恼和忧虑，帮助其解决实际困难，运用心理诱导，使患者以乐观的心态正确地对待疾病。社会、心理的紧张刺激，会降低或抑制机体的免疫能力，因此，保持乐观的情绪，培养良好的心理素质，增强社会适应能力和意志力，对疾病的康复非常重要。

2．TACE术后股动脉加压包扎和卧床制动时间　股动脉穿刺部位出血是TACE术后最常见的并发症，穿刺点一般在20min内可以凝血，出血多发生在术后2h之内，可能与压迫止血不充分、患者凝血功能差、术后活动过频有关。为了减少穿刺部位出血，除了穿刺处给予加压包扎外，还应在术前纠正凝血机制，血压高时口服降压药使血压平稳后再行TACE，术前应嘱患者排空大便，防止因排便用力而诱发穿刺点出血。有研究表明，术后患者应绝对卧床休息，穿刺处加压包扎6h，既可以达到止血的目的，又可降低因加压包扎时间过长而引起的不良反应。

TACE术后患者一般只需卧床制动6h。术后为减少血液中的化疗药物和造影剂给患者造成不良损害，一般都给患者大量输液和嘱其多饮水，以增加患者排尿来带走这些有害物质，但也因排尿增加而给患者带来不便，许多患者因不习惯在床上排尿，而拒绝按常规卧床制动24h。有研究报道：卧床时间大于10h的患者术后感觉疲劳者占75．38%、全身酸痛不适者占63．08%，明显高于卧床6h的患者。TACE术后6h下地活动的患者均能在术后6h内自行排出第1次尿液，而卧床制动时间较长的患者因不适应在床上排尿，有12．3%的患者于术后10h以后通过诱导或行导尿术才被动排出术后第1次尿液。因此，TACE术后早期下地活动，对减少患者术后尿潴留、促进造影剂排出、增加舒适感和提高患者生活质量等具有重要意义。

3．TACE术后发热反应的预防　肝癌患者在TACE术后多出现中等程度的发热，大多在术后第2天出现，体温一般波动在38～39℃，持续1～2周恢复正常，对体温超过38．5℃的患者，可给予药物和物理降温，有研究报道：在TACE术后3d内保持摄水量在3　000ml／d以上，可显著降低术后发热反应。因此术后应鼓励患者多饮水，饮食中增加粥、汤和含水分高的水果、蔬菜，如果消化道化疗反应严重，患者进食困难，应通过静脉补充足够的水分，能增加患者术后的舒适感，减少因发热而引起的体能消耗。

4．TACE术后上消化道出血的预防　TACE术后因肝功能损害和化疗药物、造影剂对消化道的刺激，易并发上消化道出血，以食管静脉曲张破裂为主，其次为胃、十二指肠黏膜病变，术后呕吐、发热等化疗栓塞反应及应用新癀片等退热药物是上消化道出血的主要诱因，据报道：74．2%的出血发生在肝动脉化疗栓塞术后10d之内。因此，TACE术前、后护理人员要对患者做全面的身体评估，评估患者的肝功能分级、凝血机制及有无门脉高压和消化性溃疡等病史，对术前肝功能及凝血机制差、有门脉高压征、溃疡病史及术后肝功能损害严重的患者和有感染危险的患者应预防潜在的上消化道出血；TACE术后剧烈的呕吐反应可致食管贲门撕裂而发生上消化道出血，呕吐还可致胆汁反流而损害胃、十二指肠黏膜，术前常规按医嘱应用格雷司琼或托烷司琼等止吐药物可减低术后消化道化疗反应。术后注意提醒患者进食温软无刺激性的饮食，并严密观察病情，加强对患者及其家属的知识宣教，提高防范意识，以减少TACE术后上消化道出血的危险性。

5．TACE术后肝区皮肤损伤的护理　有报道，TACE术后可出现肝区皮肤损伤。其原因主要有：①药毒性皮肤损伤，胸廓内动脉是营养前胸壁、前纵隔、膈肌等结构的主要血管之一，其可以参与肝脏肿瘤的供血，且肝脏肿瘤术后复发，局部粘连可促使胸廓内动脉侧支建立，因此注入的化疗药物可从该血管流入皮肤组织，并发胸腹壁皮肤损伤，引起药物毒性皮肤损伤。②缺血性皮肤损伤，由于抗癌药物对血管内膜的刺激，导致血管痉挛，从而引起该区域皮肤组织缺血、缺氧，毛细血管通透性增加，导致缺血性皮肤损伤。③混合型皮肤损伤。上述2种病因同时存在，该类患者症状重，病程迁延，恢复时间较长。肝区皮肤损伤患者均有肝区皮肤灼热感，观察局部皮肤，早期发现有小面积皮肤发红，尽快使用氢化可的松琥珀酸钠4ml，玻璃酸酶3　000U，普鲁卡因或利多卡因4ml，加生理盐水至20ml，从皮肤损伤边缘向中央进行多针次封闭注射；并用如意金黄散加茶水或香油调和外敷。

（四）健康教育

1．治疗和切断病因来源。抗病毒治疗，禁烟酒，不食霉变食物，注意饮水卫生。

2．保持生活规律，情绪稳定，适当休息，养成一种积极向上的精神。

3．调节饮食，加强营养，提高机体免疫力。

4．预防并发症。①食管静脉曲张者，有过出血者，要谨防消化道出血，饮食上注意避免坚硬及刺激性食物，情绪稳定，避免诱因。②肿瘤大，靠近周边，防止肿瘤破裂，避免挤压肝区，避免剧烈活动和用力过猛，有剧烈的肝区疼痛症状，要及时就医。③预防感染。饮食卫生，不到公共场所，有发热、腹痛、腹泻等症状，要谨防腹膜炎的发生，及时就医。

5．遵医嘱用药。介入治疗后一般有肝功能的损害，应遵医嘱应用保肝药，使肝功能尽快恢复，有利于下一步再次治疗。

6．定期复查。肝癌介入治疗一般都要动态观察疗效而反复进行，要求患者治疗后1个月左右要复查CT看肿瘤的变化，B超看肿瘤是否还有血供，复查肝功能、血常规和凝血机制，决定下一步治疗方案。