胆囊结石症

【病种简介】　胆囊结石（cholelithiasis）是胆道外科的主要疾病，我国北方和城市人口中常见，随年龄增长发病率升高。结石有胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石3种，随其存在时间的延长对胆囊的损害和功能的影响会逐渐加重，形成急、慢性胆囊炎。发病与经常进食高脂肪、高胆固醇的饮食或零食，饭后喜欢久坐，胃肠蠕动受限，内分泌功能失调、脂肪代谢紊乱，肥胖，长期不进食早餐，慢性腹泻，糖尿病，慢性胆囊炎，寄生虫感染，迷走神经切断术等有关。

（一）临床表现

部分胆囊结石患者可多年或终身无明显症状，多数患者可出现程度不等的临床表现。

1．腹痛　上腹闷胀不适，酷似“胃病”，有些人在吃了油腻食物后上腹不适或发生剧烈腹痛；部分人在夜间突然腹痛，辗转不安。

2．胆绞痛　当结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，则出现典型发作。表现为突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心、呕吐。

3．高热和黄疸　由于胆石在胆管内阻塞引起。

4．其他　胆囊发生坏疽出现脱水、休克及腹膜炎等症状；较小的结石，可通过胆囊管下降至胆总管内，可引起急性化脓性胆管炎、急性或慢性胰腺炎等相应的临床表现。

（二）治疗原则

1．非手术疗法　体外震波碎石；口服溶石疗法、灌注溶石法；经皮胆囊镜超声波碎石术、经皮经肝胆道镜胆囊取石。

2．手术治疗　切除病变的胆囊，取出结石。可用直接手术和腹腔镜2种方法。

【病种环节护理及特色】

（一）预见性护理

1．评估病史资料

（1）评估患者一般情况，生命体征，入院方式，行动能力。

（2）评估健康史和饮食习惯，家族史。精神状态以及心理状态。

（3）评估腹痛的程度，判断有无结石嵌顿。

2．判断危险因素

（1）结石嵌顿的危险。

（2）胆囊炎反复发作的危险。

3．提出预见性护理措施

（1）加强保健知识的宣传，改变与疾病相关的不良饮食习惯。

（2）做好疾病发作时症状的观察。

（二）时机护理

1．术前护理　护士应根据患者理解和接受程度恰当介绍麻醉及手术过程，术后应遵循的注意事项等。主要内容为：

（1）手术前常规检查：包括血常规、肝功能、凝血功能、心电图、胸片、肾脏功能、B超等影像学检查，如有必要，还应该行核磁共振或CT检查，以便更好地了解胆道的情况。如果合并有其他疾病，根据情况增加检查并用药物进行适当控制。

（2）心理护理：传统的胆囊结石手术方法均采用胆囊切除，而纤维胆管镜下胆囊切开取石是新技术，患者对此种手术方法心存疑虑，并产生恐惧心理，针对患者对该病知识的缺乏，向其介绍纤维胆管镜取石的目的、方法、术中配合及治愈的病例，告知该手术痛苦小且安全，成功率高，使患者增强治疗信心并配合治疗。

（3）饮食护理：指导患者进清淡、易消化、高热量食物，忌食肥肉、油煎、油炸等高脂食物，因脂类饮食进入十二指肠后，刺激肠黏膜分泌缩胆囊素，引起胆囊收缩，易发胆绞痛。术前1日晚进食流食，术前8h禁食水，避免术后麻药过敏反应呕吐而引起窒息。有便秘者给予1次普通灌肠或者口服缓泻药物。有吸烟史者，术前3d应戒烟。

（4）皮肤准备：除局部备皮外，不需准备会阴部，但是肚脐皮肤准备要细致，可用碘酒消毒肚脐。

（5）晚上可吃一些镇静药，使夜间休息好。需要插胃管者，去手术室前要注射麻醉辅助药。

（6）黄疸患者的准备：黄疸患者因血中凝血酶原减少，易引起手术时出血不止，应肌内注射维生素K以改善凝血功能。同时还应化验和检查肝脏、肾脏和心肺功能，如有异常应分别加以治疗。

（7）急症手术前的准备：有时急性胆囊炎和急性胆管炎患者，病情紧急需要立即手术。即使如此也应做短期术前准备，如静脉输液和输血，应用抗生素控制感染，纠正水和电解质紊乱等，以改善患者全身情况。

2．术后护理

（1）一般护理：吸氧2L／min，评估及观察患者T、BP、P、R及SpO2的变化，并认真记录，6h后根据病情变化，改变体位，并定时翻身，做好皮肤护理。

（2）体位：术后患者去枕平卧，6h后血压平稳时取半卧位，可在床上适当活动，术后第1天即可下床活动，以促进肠蠕动的恢复，防止肠粘连。

（3）静脉补液及抗生素的应用：根据病情需要，静脉补充液体及维持水、电解质及酸碱平衡。遵医嘱应用抗生素预防术后感染。

（4）伤口护理：术后第3天常规换药，主要观察伤口有无渗血、渗液及红肿现象。评估及观察患者有无腹痛、腹胀，全身皮肤黏膜及巩膜有无黄染。

（5）T型管引流的护理：①牢固固定T型管。术后患者在床上翻身或下地行走时，护士要看好引流袋，以免脱出或胆汁反流，一旦脱出，及时报告医师处理。②保持T型管引流通畅。防止引流管扭曲、折叠，对引流有凝血、浆状、沉淀物、泥沙样结石等，要经常挤捏引流管，防止阻塞，要用生理盐水冲洗或用50ml注射器对T型管内负压抽吸，用力要适宜，以防引起胆道出血。每日无菌清洁引流管周围皮肤1次，并覆盖无菌纱布。③观察记录。T型管引流出胆汁的量、色、性状及有无沉淀物，并记录24h胆汁总量。一般情况可于术后12d闭管观察，有条件者可于术后1个月时行胆道镜检查后拔管。无条件者，可行T型管造影检查，如无结石残留者可拔管，拔管后引流管口用敷料包扎。同时注意观察体温及腹痛情况。④胆道镜探查。如胆管内有结石残留，待胆道炎症消退后，拔管前需行胆道镜检查、取石。

（6）饮食：注意观察患者肠蠕动恢复情况，如有肛门排气，检查肠蠕动恢复后，即可给予流质饮食，食物宜清淡。

（7）术后并发症的观察及护理：①胆管出血。一般发生在术后24h，因此术后应每15～30min测血压、脉搏1次，待平稳后1～2h1次，并观察患者面色、神志的变化。②胆瘘、胆汁性腹膜炎。术后密切观察患者腹痛情况及有无腹膜刺激征，如患者腹痛剧烈，伴有压痛、反跳痛、腹胀、移动性浊音等腹膜刺激症状，应及时通知医师处理。

（8）活动：早期下床活动可增加肺活量，预防肺部并发症，促进肠蠕动，防止肠粘连，促进血液循环，预防压疮及下肢静脉血栓形成。如果是腹腔镜手术患者当天即可下床活动。

（三）特色护理

腹腔镜胆囊切除

（1）一般护理：术后去枕平卧6h，常规低流量给氧4～6h，增加血氧浓度，减少CO2吸收，避免产生高碳酸血症，术后1d根据肠蠕动情况可进流质饮食，逐渐增加饮食量。

（2）术后并发症的观察及护理：①呕吐。呕吐是腹腔镜胆囊切除术后最常见的并发症。多是使用麻醉药物刺激呕吐中枢引起呕吐；手术时腹腔内大量CO2灌注干扰胃肠道功能；术后应用甲硝唑等药物引起胃肠道反应等。②腹腔出血。为腹腔镜胆囊切除术相对常见且严重的并发症，术后发生出血的原因多为钛夹位置不妥或脱落、胆囊床渗血等，少见穿刺孔道出血所致。③胆管损伤、胆汁漏。为腹腔镜胆囊切除术相对少见但较严重的并发症。④肩部疼痛。多为术后第1天右肩疼痛，吸气时加重。⑤皮下气肿。为CO2穿过穿刺部位进入皮下所致。胸、腹等部位明显肿胀及皮下气肿，胸部气肿可限制胸廓运动，影响呼吸。

（3）患者症状、体征的观察及护理：腹腔镜胆囊切除术手术切口小，术后疼痛较轻，但仍应观察手术切口有无渗血、渗液。有置管引流者应观察引流液颜色、性状、引流液的量，如发现引流液增多、色鲜红，或有胆汁样物出现，应考虑为出血或胆汁漏可能。腹痛、腹胀加剧，同时出现巩膜及皮肤黄染，进行性加重、发热等情况均应及时报告医师，进行相应处理。

（4）其他护理同开腹手术。

（四）健康教育

1．饮食指导

（1）五要：一是生吃瓜果菜类一定要洗净，以防吃入蛔虫卵。二要多吃富含维生素A的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿等。多吃水果，如橘子、苹果、香蕉等。三要强调饭菜用植物油烹调，以炖、烩、蒸为主。四要吃些瘦肉、鸡、鱼（除鳗鱼外）等蛋白质食物。五要多吃能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌及利胆的食物，如山楂、乌梅、玉米须（泡水代茶饮）。

（2）五忌：一忌吃含胆固醇高的食物，如动物内脏、蛋黄、松花蛋、鱼子、巧克力等。二忌吃高脂肪食物，因它能引起胆囊收缩使胆囊结石嵌顿，如肥肉、猪油、油炸食品、糕点等。三忌暴饮暴食，它可促进胆汁分泌、胆囊强烈收缩引起发炎绞痛等。四忌辛辣刺激的调味品，如辣椒、五香粉、咖喱粉及花椒面等。五忌烟、酒、咖啡，因为这些刺激性物品均可使胃酸过多，胆囊收缩造成胆道口括约肌痉挛，胆汁排出困难而诱发胆绞痛。

（3）控制饮食：胆囊切除后控制饮食很必要，胆囊切除后近期，患者应忌吃高脂肪食物，饮食宜清淡，以少油、高蛋白（不吃蛋黄）、高热量为原则。可以采取少吃多餐的办法，尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物，如肥肉、猪蹄等。3～6个月后，可以逐渐少量多次添加脂肪饮食，以不出现腹部不舒服和腹泻等消化不良为标准。经过一段时间适应后，对脂肪食物也就不会有任何反应了。

2．择期手术　大多数前来就诊的患者，都是因为腹痛，这是因为胆结石病并发胆囊炎，在这种情况下，建议患者保守治疗，先消除炎症，做好术前准备工作，尽量不要在急诊的情况下做手术。一般需经过2～3个月调整，再来门诊做检查，患者如果有其他病症：糖尿病、心脏病、肺气肿、肾病、肝病等重要器官疾病，必须先做相应的辅助治疗，以适合胆囊切除手术。如果胆囊结石急性合并有胰腺炎、胆管炎，患者情况就很危险。另外，胆结石患者盲目服排石药物可能导致严重的并发症，带来严重的胆道和胰腺并发症，如坏死性胰腺炎及急性化脓性胆管炎。

3．术后康复

（1）鼓励患者正确对待疾病，保持心情舒畅，生活有规律，注意局部伤口卫生，保持清洁，适当参加户外活动。合理饮食，宜低脂、高热量、高维生素饮食。术后1～2个月，身体恢复阶段，适当参加活动，不做过重的劳动。嘱其出院后保护好T型管，如有不慎脱落，应及时来医院就诊。

（2）胆囊的慢性炎症，常常使胆囊管有不同程度的狭窄，即使是在切除胆囊前，胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，胆囊切除前后胆汁的流向基本是一样的。在胆囊切除后，胆管会有轻微的扩张，相当于是对胆囊储存功能的代偿。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。

（3）胆囊切除术后，通常不需要再复查。如果出现右上腹疼痛、黄疸、发热等症状，则需要来院进一步检查。