吸气呼气可以锻炼腹部吗

【病种简介】　慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pnlmonary disease，COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病。是目前世界上造成人类死亡的第5大疾病。我国COPD患者总人数约为2．7×103万。每年约有100万人死于COPD，同时，有500万～1　000万人因患COPD而致残、丧失劳动能力和生活无法自理。发病与吸烟、感染、理化因素刺激有关，尤其吸二手烟者面临着很大危险。

（一）临床表现

1．慢性咳嗽咳痰　通常为首发症状。初起咳嗽呈间隙性，晨间较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性，急性发作伴有细菌感染时，则变为黏液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。

2．呼吸道症状　①气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。②喘息和胸闷不是COPD的特异性症状，部分患者特别是重度患者有喘息。

3．病史特征　COPD患病过程应有以下特征：①吸烟史。多有长期较大量吸烟史。②职业性或环境有害物质接触史。③家族史。COPD有家族聚集倾向。④发病年龄及好发季节。多发于中年以后，症状好发于秋冬寒冷季节。

4．并发症　急性下呼吸道感染、慢性肺源性心脏病、自发性气胸。

（二）治疗原则

1．急性发作期治疗

（1）氧疗：控制性氧疗，持续低流量吸氧1～2L／min。

（2）控制感染：视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。

（3）祛痰、镇咳：对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳药，如可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。

（4）解痉、平喘：常选用氨茶碱、特布他林（terbutaline）等口服或用沙丁胺醇（salbutamol）等吸入剂。若气道舒张药使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激素，泼尼松20～40mg／d。

（5）治疗并发症。

2．缓解期治疗　戒烟；加强锻炼，增强体质，提高免疫功能，气功亦有一定效果；长期氧疗，锻炼腹式呼吸；加强个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入；耐寒锻炼预防感冒。

【病种环节护理及特色】

（一）预见性护理

1．评估病史资料

（1）病因评估：询问患者吸烟史、烟量，是否长期被动抽烟（即二手烟），反复长期感染因素，慢性刺激理化因素，发病季节和生活环境因素。

（2）临床表现评估：患者咳嗽、咳痰规律以及咳嗽、咳痰、喘息进行性加重程度，全身症状是否有疲劳、食欲缺乏和体重减轻。

（3）营养状况评估：监测患者实际体重和理想体重的比值，营养不良是实际体重低于理想体重10%以上；血清蛋白指标是否正常。

（4）精神心理状态评估：患者心理状态和对诊断及治疗的理解情况，是否有足够的支持力量，是否存在恐惧、疑虑、烦恼、渴求等心理反应以及程度。

（5）自理能力评估：入院方式，患者自行清理呼吸道能力。

（6）查体：可见桶状胸。

（7）实验室检查：动脉血气分析、呼吸功能监测以及生化指标。

2．判断危险因素

（1）呼吸道阻塞的危险。

（2）呼吸衰竭的危险。

（3）并发气胸的危险。

3．提出预见性护理

（1）密切观察咳、痰、喘症状及加重情况，尤其注意痰液的性状、黏稠度和量。

（2）特别要关注患者清除气道分泌物的能力。

（3）教会患者有效咳嗽、咳痰方法。

（4）密切观察呼吸的频率、深度和节律有无改变，患者出现呼吸困难加重，缺氧、发绀，伴随烦躁不安、神志恍惚，提示痰堵窒息危险发生，积极配合抢救护理。

（5）体温观察。重视体温变化、高热的热型及发热时有无寒战等伴随症状。

（6）重视自发性气胸发生。突然发生的胸痛、呼吸困难和刺激性干咳应引起高度重视，并做好胸腔闭式引流准备。

（7）注意老年患者出入液量平衡。

（二）时机护理

1．急性加重期的护理

（1）严密观察病情，观察患者的精神状态，随时监测血气情况，保证居室内空气清新，避免呼吸道刺激，吸烟患者应戒烟。

（2）保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽排痰：教会患者正确排痰方法（尽可能加深吸气，以增加或达到必要的吸气容量；吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布，稍后关闭声门，可进一步增强气道中的压力，而后增加胸内压即增高肺泡内压力，这是使呼气时产生高气流的重要措施；最后声门开放，肺内冲出的高速气流，使分泌物从口中喷出）。对于感染严重，痰液黏稠不易咳出者可协助拍背，卧床患者应定时更换体位以利痰液排出，同时鼓励多饮水，使用祛痰药或采用超声雾化吸入疗法湿化气道使痰液易于咳出，必要时经口鼻吸痰。

（3）患者每日氧疗应在15h以上，氧流量一定不能过高，保证持续低流量吸氧，即1～2L／min，保证氧流量稳定在此范围内。

（4）遵医嘱静脉输入抗生素。

2．缓解期护理

（1）生活基础护理：保持室内空气新鲜流通，室温18～20℃，相对湿度50%～70%，病情较轻者可适当活动，病情较重者应卧床休息，协助生活料理，加强基础护理，预防并发症发生，注意保暖，防止受凉感冒，吸烟者劝戒烟。

（2）合理氧疗：COPD患者长期给氧，注意用氧安全，避免吸入氧浓度过高，引起二氧化碳潴留及氧中毒，采用鼻塞法或面罩法，氧浓度28%～30%，1．5～2L／min，时间每天＞15h，密切观察缺氧症状有无改善。

（3）营养支持护理：提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激。热量比例糖类占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%，其中优质蛋白占50%以上。如果患者处于应激状态，分解代谢增强，蛋白质供给需增至20%～50%。必要时经静脉补充。

（4）呼吸锻炼：目的是以缓慢的深呼吸增加肺泡通气，提高呼吸效率，维持适当气体交换和缓解呼吸困难。最常用的就是缩唇呼吸和腹式呼吸的配合以减慢呼吸频率和改善呼吸肌的协调。

（三）特色护理

1．物理疗法在COPD护理中的应用　胸部物理疗法（chest physical therapy，CPT）又称支气管清洁疗法（broncchial hygiene therapy，BHT），目的是帮助廓清气道分泌物，改善通气分布，增加呼吸肌功效和协调性的技术。包括①呼吸锻炼，又称控制性呼吸技术，包括前倾体位、缩唇呼气和膈式呼吸运动等。主要为了减轻呼吸困难，增加呼吸肌的工作效率。②治疗性体位。③胸部叩拍和振动。④指导性咳嗽。咳嗽、胸部叩击、震颤、体位引流和机械吸引的一组治疗措施。

（1）呼吸锻炼

呼气性呼吸运动：有2种主要类型。①缩唇呼吸。缩唇呼吸是COPD患者最容易学会的呼吸锻炼技术，很多呼吸困难的患者经常应用此技术。其方法是患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气4～6s，呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整，不要过大或过小，以呼出气流能使距口唇15～20cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度。呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。没有呼气流经鼻通过。因为做缩唇呼气运动时软腭无意的升高使鼻咽部气流入口关闭。运动时或运动后，或任何活动导致患者呼吸急促和呼吸困难时均应该缩唇呼吸。它对控制惊恐发生也有帮助，在开始缩唇呼吸以后，呼吸困难几乎即刻缓解。②腹式呼吸法。指吸气时让腹部凸起，呼气时压缩腹部使之凹入的呼吸法。具体做法为：患者采取仰卧位，双膝向上舒适屈曲以放松前腹壁。方法是患者一手置于上腹部，放松胸壁和辅助呼吸肌，经鼻缓慢吸气，吸气时尽量应用膈肌使上腹部达到最大隆起，屏住气几秒，然后把口先缩小呈“鱼口状”，使气体经口缓慢呼出。呼吸时应用腹肌收缩推动膈肌上移，尽量将气呼尽。呼吸期间，保持胸廓最小活动幅度或不动，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，尽量深吸慢呼，每分钟7～8次，每日锻炼3～4次，每次10～20min。一般在空腹或饭后2h进行锻炼，坚持长期锻炼，力争成为不自觉的呼吸习惯（图2-3）。

膈式呼吸锻炼和呼吸运动：①膈式呼吸锻炼。利用下胸部、腹部、膈肌的协调运动进行轻柔、缓慢的吸气和呼气，保证上胸部、肩部和辅助呼吸肌的松弛。吸气时腹部松弛、膈肌收缩、下胸部稍微抬起。呼气时腹肌收缩、膈肌松弛、下胸部回位，以呼出最大潮气量。步骤是：锻炼取卧位、半卧位或立位。将左、右手分别放在上腹部和前胸部，放松胸壁和辅助呼吸肌。患者采取较慢较深的呼吸，经鼻缓吸气，经缩唇的口慢呼气，吸气时有意应用膈肌，达到上腹部最大隆起。呼气时应用腹肌收缩推动膈肌上移，以帮助排气和膈肌休息。如腹肌无力，也可在下腹部放置2～3kg重量或包裹腹带以帮助腹肌用力。呼吸期间，保持胸廓最小活动幅度或不动。每次锻炼重复上述步骤5～10min，根据病情每天可进行3～4次。②侧肋呼吸运动。主要是为了增大腹式呼吸。这是膈式呼吸锻炼技术的改进，是通过肋缘的扩张和收缩来增加膈肌的动度，理论上，这可增加肺底部的通气。侧肋呼吸运动是膈式呼吸的有效代替，尤其是已进行腹部外科手术的患者。已有研究显示侧肋呼吸运动，与膈式呼吸运动比较，在肺泡通气、肌肉强度和耐力，以及呼吸方式方面作用相似。具体操作技术如下：呼吸治疗师将双手掌贴置于患者的下肋缘，在呼气末开始加压，指示患者在下肋缘和腰部周围作呼吸用力和努力将手推开，引导患者的注意力集中于该区域。当吸气开始时，呼吸治疗师逐渐增加手控压力至正在扩张的肋骨，同时鼓励缓慢深呼吸。最后教患者用自己的手掌置于下肋来辅助完成侧肋呼吸运动。

用力呼气技术（FET）和主动呼吸周期（ACB）：用力呼气技术通过张口来用力（但不是猛烈用力）呼气或吹气，由1～2次用力呼气组成，呼气由中肺容量开始持续到低肺容量（用力呼气时不关闭声门），这是靠收缩腹肌和肋间肌来完成的。接着咳痰或进行有效的咳嗽，随后放松呼吸（最好用膈肌）一些时间再重新开始。呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。

用力呼吸技术总是与用力而有控制的吹气的所谓“呼吸控制”相组合，故被称为“主动呼吸周期”，ACB意味着由7个有意安排的动作组成一个周期，每个周期可进一步再分为3部分（即膈式呼吸或呼吸控制，胸部扩张运动和用力呼气）。

主动呼气周期（ACB）的程序是：呼吸控制→3～4次胸部扩张运动，加或不加手工压迫胸部或呼气振动→呼吸控制→3～4次胸部扩张运动，做或不做手工压迫胸部或呼气振动→呼吸控制→用力呼气技术或吹气动作→呼吸控制。

（2）体位引流法见支气管扩张章节特色护理2．体位引流。

（3）胸部叩拍和振动：①扣击。窝起手掌扣拍胸背部，促进分泌物排出，多与体位引流法同用。②振动。双手掌交叉重叠（类似心肺复苏时），在引流肺区带间歇施加一定压力，振动频率10～15Hz。

（4）指导性咳嗽：有效咳嗽见支气管扩张章节特色护理1．有效咳嗽。

2．无创通气治疗COPD的护理　无创人工通气（NIV）是指无须建立人工气道的人工通气方法，通过鼻（面）罩、鼻枕或接口器等连接患者的无创气道内正压通气（NIPPV）和胸外负压通气。好处是避免了气管插管或气管切开相关并发症，改善患者的舒适度，保留上气道的防御功能，保留患者说话和吞咽功能。无创通气在慢性阻塞性肺疾病治疗等方面的应用日趋广泛。护理人员要熟练配合呼吸机的使用和护理（图2-4A、B、C）。

（1）心理护理：向患者及家属说明使用无创通气的必要性，讲述无创通气的原理和作用，消除患者对无创呼吸机的陌生感和恐惧感。

图2-3　腹式呼吸法

（2）上机前准备：①选择合适的鼻面罩，让患者试戴。鼻面罩与面部吻合良好，四头带或固定带松紧适宜，以鼻面罩不漏气为准。可根据患者面部大小和自主呼吸方式来选用鼻面罩。②保持呼吸道通畅。使用无创呼吸机前应鼓励患者主动咳痰，尽量采取有效排痰措施，如让患者用力咳嗽、咳痰，或给予拍背、雾化吸入等，促进排痰。③无创呼吸机检测。用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。湿化器水位是否正常，电源是否稳定等。

（3）使用中的护理：①训练患者正确呼吸。指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，并减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃肠胀气。②心理护理。护士加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情以及手势所要表达的含义。做到适时饮水，及时排痰，给予患者舒适的体位，增加与患者沟通交流时间，使患者尽量满意，愉快进行治疗。③局部皮肤护理。鼻面罩与面部不可让患者有过强的压迫感，避免压伤和擦伤面部皮肤，必要时垫纱布或涂擦润滑油。④密切观察呼吸机的正常运转和各项指标，注意呼吸机的报警。如有报警应迅速查明原因，给予及时处理；同时注意检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落、扭曲，呼吸机参数调节及氧流量是否合适；及时调整及排除故障，每天监测呼吸模式、参数、监测指标等。⑤病情观察。应密切观察患者自主呼吸的频率、节律，呼吸机是否同步，通气量是否适当，患者的安静情况。

（4）呼吸机消毒：每日用75%酒精擦拭机器表面；鼻面罩每日用75%酒精擦拭后再用生理盐水纱布擦拭1次。每周用2%戊二醛浸泡螺纹管2次，每次30min，用流动水冲洗干净，晾干备用。

（四）健康教育

（1）COPD患者要加强个人防护，在寒冷季节或气候转变时，注意防寒保暖，防止呼吸道感染。开窗通风，保持室内空气新鲜流通，室温18～20℃，相对湿度50%～70%。

图2-4　不同型号的呼吸机

（2）COPD患者出现痰液黏稠或痰少咳剧等症状，可口服复方甘草合剂或其他祛痰止咳药物。但需及时教会患者正确的服药方法：①含有甘草的药物应饭后服用，如复方甘草合剂、复方甘草片等，因为空腹服用对胃黏膜刺激较强，会产生不适；②酊、合剂药物服用后，最好不再饮水，以保持咽部局部作用，止咳效果会更好。痰多者尽量将痰液咳出，尤其是清晨；老年、体弱者可协作翻身或轻拍背部帮助排痰。

（3）COPD患者每天有计划地进行锻炼，如散步、慢跑、打太极拳、做气功等，以不感到疲劳为宜。加强呼吸运动锻炼，如腹式呼吸锻炼，其具体做法是：患者取立位（可坐或仰卧），一手放前胸，一手放腹部，深吸气伴随腹肌放松（即鼓肚子），使膈肌下降，然后缩唇成鱼口状尽量向外呼气，同时腹肌收缩（即收肚子），使膈肌上升，以增加呼气量。吸气与呼气的时间比为1∶2或1∶3，做到深吸缓呼，吸气用鼻，呼气用口，呼气时将口唇缩拢如吹口哨样或鱼口状。每日锻炼2次，每次10～20min，可使膈肌活动度增加，达到改善呼吸功能的目的。

（4）COPD患者要学会以消耗最少的能量和氧气，达到最大可能的肺膨胀：①患者要处于舒适的体位，最好是端坐位；②要学会放松肩和颈部肌肉；③呼吸时尽量延长呼气时间；④尽量保持有节律的呼吸；⑤养成安静、不慌张的习惯。

（5）COPD患者在家中禁用镇静药，无论患者是在发作期还是在缓解期。因为这些药物抑制呼吸中枢，并可引起呼吸暂停。

（6）COPD患者和家属熟练掌握各种吸入剂的用法。吸入剂的类型有：①定量吸入法。异丙托溴铵、万托林、必可酮等。②干粉吸入剂。信必可、舒利迭、奥克斯都保等（用之前先摇一摇，用嘴包住喷气处，在吸气初往下按，把气体吸入，其中必可酮、信必可、舒利迭为激素类，用后要漱口）。③教会患者及家属正确使用超声雾化器及氧气雾化吸入方法。

（7）COPD患者可在家中氧疗，每日15h，最好在夜间进行，需要注意的是COPD患者氧疗时要保证持续低流量吸氧，即1～2L／min，保证氧流量稳定在此范围内。

（8）COPD患者在饮食上应摄入充足的热能、蛋白质及富含维生素的食物，以增强免疫力和减少感染的机会，具体要求：①蛋白质每日摄入量为1．2～1．5g／kg（体重），以优质蛋白为主。②每日进食维生素C　100mg、维生素A　5　000U，以增强支气管黏膜上皮的防御能力，维持正常的支气管黏液分泌和纤毛活动，改善呼吸道感染症状，促进支气管黏膜修复。③避免食用过冷、过热、生硬食物，因其可刺激气管引起阵发性咳嗽。④茶碱类药物易引起胃肠道不良反应，应注意避免饮用咖啡、茶。