【病种简介】 肺栓塞(pulmonary tromboembolism,PTE)是指各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或及其分支,引起肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要临床及病理生理综合征。其中99%的栓子为血栓性质,因此也称为肺血栓栓塞症,栓子可以是脂肪、羊水和空气,发病仅次于冠心病和高血压。肺栓塞急性期的病死率较高,发病1h内猝死率为11%,如能正确诊断,治疗及时有效,大多数预后良好。
(一)病因与危险因素
源于上、下腔静脉径路或右心室的血栓,引起的因素可归为静脉血液淤滞、内皮损伤和高凝状态。肥胖,患有心血管疾病如脑卒中、慢性心房纤颤、急性心肌梗死、慢性心功能不全,50岁以上的人较多见;一般男性>女性;吸烟者,使用中心静脉导管,使用人工假肢,口服避孕药物易患。高危因素有:①长期卧床少动,治疗性限制,长时间旅行乘坐飞机、火车、汽车者;②下肢骨折;③大手术后;④严重创伤;⑤有静脉血栓栓塞史;⑥恶性肿瘤尤其是胰腺和前列腺的肿瘤;⑦妊娠。
(二)临床类型及表现
肺栓塞典型的临床表现是“三联征”,即呼吸困难、胸痛、咯血。临床类型有以下几种。
1.急性肺梗死型 突发气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液(较大的栓子完全堵塞肺动脉的远端)。
2.急性肺源性心脏病 突发呼吸困难、发绀、濒死感、低血压、休克、右心衰等见于栓塞>2个肺叶以上的患者。
3.急性原因不明的呼吸困难 梗死面积相对较小,此型常见。
4.慢性反复性肺血栓栓塞 发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现重症肺动脉高压和右心功能不全。
5.常见症状
(1)呼吸困难、缺氧:97%有呼吸困难,尤以活动后明显,呼吸急促。由于低氧血症和右心功能不全表现为烦躁不安、惊恐甚至濒死感,发生率为55%。
(2)胸痛:66%胸膜性胸痛,少数为心绞痛,占4%。
(3)咳嗽、咯血:多为干咳,咯血为肺梗死所致肺泡出血的结果,一般量不多,鲜红色,大咯血少见。
(4)晕厥:可作为急性肺血栓栓塞症首发或唯一症状,发生率为11%~20%。
(5)其他:心悸,心率>90/min,急腹症和上腹部疼痛等。
6.常见体征 呼吸急促,尤以活动后明显,吸氧无改善,最高达40~50/min,伴窦性心动过速,四肢末梢和口唇、颜面部发绀;多数低热,少数可有中度以上发热,持续1周。肺内可闻及哮鸣音或干湿啰音、随吸气增强的血管杂音,部分患者可闻及胸膜摩擦音,通常积液较少,临床上难以察觉。最有意义的体征是颈静脉充盈或搏动及下肢深静脉血栓所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。
(三)治疗原则
使患者度过危险期,缓解栓塞引起的心肺功能紊乱,防止复发。
1.一般治疗
(1)卧床休息,重症患者密切监测呼吸、血压、心率、心电图、中心静脉压、动脉血氧。
(2)酌情给予镇咳、镇静、止痛及小剂量抗焦虑药。对于干咳的患者可使用可待因,哌替啶肌内注射,危重症合并呼吸困难者慎用吗啡,通常非甾体类抗炎药可能比麻醉剂缓解胸膜刺激引起的胸痛更有效。
(3)吸氧。持续低流量吸氧,3L/min;氧分压<60~65mmHg且心排血量降低时,应用储氧气面罩或气管插管给氧,吸入氧浓度应使氧饱和度达到90%以上为宜。
(4)预防性应用抗生素,控制下肢血栓性静脉炎以及预防肺栓塞并发肺部感染。
(5)迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动和房颤。
(6)合并休克者给予抗休克治疗。
2.肺栓塞的抗凝治疗
(1)普通肝素:用于血流动力学稳定者。用法:首先静脉注射(静注)5 000~10 000U,然后持续静脉滴注(静滴),不低于1 250U/h。
(2)低分子肝素:与普通肝素疗效相同,出血及死亡率相同,但不必监测。
(3)法华林:①及早应用,延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率。②剂量应根据INR(国际标准化比率)调整,维持INR2~3。③如果深静脉血栓的危险因素消除且肺栓塞无复发,继续用3~6个月,否则需终身服药。
3.肺栓塞溶栓治疗 治疗方案:①尿激酶。负荷量4 400U/kg,静注10min,随后以2 200U/(kg·h)持续静滴12h或以20 000U/kg剂量,持续静滴2h。②链激酶(SK)。负荷量250 000U,静注30min,随后以100 000U/kg持续静脉滴注24h。③重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。50~100mg持续静滴2h。注意适应证和禁忌证。
4.肺栓塞介入治疗 是使急性肺栓塞患者迅速改善循环功能障碍的有效方法。适应证目前尚未建立金标准,常用的方法:①导管局部溶栓术。通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉,将导管尖端置于血栓处,将尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂注入血栓处,新鲜血栓在足量的溶栓药物作用下,多半在30min内溶解。②导管血栓吸除术。肺动脉造影完成后,用8F的右冠导管置于肺动脉内的血栓部位,用10ml的注射器负压抽吸,吸住血栓后取出导管,然后从导管推出血栓,需反复10次才能完成吸栓。③导管、导丝碎栓术。将堵塞肺动脉的血栓破碎,使肺动脉血流再通,通过可旋转的猪尾导管的机械运动,打碎血栓。此种方法限于主肺动脉或肺动脉干等粗大肺动脉。④球囊扩张碎栓术。应用于急性或亚急性肺栓塞,血栓位于肺段动脉水平,当导丝碎栓困难时,选用与肺动脉直径相应的外周球囊导管,放置在肺动脉血栓部位,充气挤压使血栓破碎,以快速重建肺循环,降低肺动脉压。⑤肺动脉支架置入及狭窄血管球囊成形术。临床少数PTE患者,联合使用溶栓、放置肺动脉内支架及其他介入疗法,可有效改善PTE患者的肺循环,Haskal和Koizumi等曾采用自膨Z形支架治疗重症PTE,获得成功,仅用于危及生命,须立即开通肺循环,而其他方法治疗无效的PTE患者。⑥高压球囊血管成形术。自1988年以来,Voorburg、Feinstein等分别采用高压球囊血管成形术治疗无手术指征的慢性栓塞性肺动脉高压19例,治疗后肺灌注改善,其中12例出现再灌注肺水肿,高压球囊血管成形术可作为无手术指征的慢性栓塞性肺动脉高压症的补充治疗,确切疗效有待进一步循证、评估。严重阻塞或限制性通气功能障碍为手术绝对禁忌证。⑦腔静脉滤器置入术。经皮放置下腔静脉滤器在西方国家已有30年之久,国内1995年以来陆续有文章报道。适应证:对于反复发作的肺栓塞,抗凝溶栓有禁忌证,股髂静脉有血栓者。
5.外科治疗 内科治疗对慢性栓塞性肺动脉高压无效,挽救生命有赖于肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植。
【病种环节护理及特色】
(一)预见性护理
1.评估病史资料
(1)肺栓塞的病因和诱因:仔细询问病史,注意有无血栓栓塞的高危因素,发病前有无剧烈咳嗽、排便用力,卧床时间较长患者下地活动的时间。
(2)发病后的临床表现:由于肺栓塞的症状和体症均缺乏特异性,且不敏感,易误诊为其他心血管疾病,有研究资料显示,既往无心肺疾患的肺栓塞患者97%有呼吸困难,活动后明显;呼吸急促或胸痛,通常呼吸困难、晕厥或发绀预示有致命性危险。
(3)精神情感状况:该病起病急,由于肺栓塞导致严重缺氧,烦躁不安,患者无任何心理准备,通常表现为恐惧甚至濒死感。
(4)身体状况评估:①呼吸状态。观察呼吸频率、氧饱和度、动脉血气分析及肺部体征的变化,当出现呼吸加速、浅表,动脉血氧饱和度下降,心率加快等表现,提示呼吸功能受损、机体缺氧。②意识状态。监测患者有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧表现。③循环状态。监测有无颈静脉充盈度增高,肝大,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿等静脉压增高等心功能不全的表现。当较大的肺动脉栓塞后,可使左心室充盈压降低,心排血量减低,因此需密切观察有无低血压和休克的临床表现。④心电活动。严重缺氧可导致心动过速和心律失常,溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深,可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反应。
2.判断危险因素
(1)有肺栓塞猝死的危险。
(2)有出血的危险。
(3)有肺部感染的危险。
(4)有意外受伤的危险。
3.提出预见性护理措施
(1)猝死的危险:①评估发生肺栓塞猝死的危险因素。发生猝死的危险取决于栓塞血管部位,血栓数量、大小,发生的速度以及基础疾病的严重程度,较大的栓子栓塞左、右肺动脉以及分支,引起血流动力学不稳定或呼吸功能障碍,重者肺循环阻力突然增加,肺动脉压增高,右心扩大,室间隔左移,心排血量减少,继而发生低血压、休克,脑和冠状动脉发生缺氧性损伤,导致死亡。②密切监测血压、心率、神志、尿量、呼吸频率、心电图、中心静脉压、缺氧程度、动脉血气,发现早期征兆,立即采取急救措施。③抗休克治疗。大量快速补充液体治疗,但注意发生肺水肿;静脉滴注多巴胺、间羟胺升压治疗,维持收缩压>90mmHg以上。④改善呼吸,合并支气管痉挛咳应用氨茶碱、二羟丙茶碱等支气管扩张药和黏液溶解药。⑤持续吸氧,氧饱和度保持在90%以上,纠正低氧血症,改善肺通气,缓解肺血管痉挛和冠状动脉痉挛。
(2)有出血的危险:①评估发生出血的危险因素有3种可能。第1种为肺梗死所致肺泡出血的结果,一般量不多,鲜红色,数日后可呈暗红色,大咯血少见;第2种多见于溶栓后出血,最常见的部位是血管穿刺处,严重的出血还包括腹膜后和颅内出血、大咯血;第3种见于长期抗凝服用法华林治疗的患者。②掌握溶栓适应证,严格根据患者体重计算溶栓药物的剂量。③密切观察出血征兆,如皮肤青紫面积和范围、血管穿刺处出血多少、血尿、腹部或背部疼痛、有无头痛以及神志的改变。④静脉或动脉穿刺针眼压迫止血时需加大力量并延长压迫时间。⑤溶栓前、后密切监测各项出、凝血指标,血小板计数,血色素。⑥发生出血后立即减量或停用溶栓药,止血或输血对症治疗。⑦长期服用法华林抗凝治疗的患者,要定期监测国际标准化比值(INR)并稳定在2~3。
(3)有肺部感染的危险:①评估发生肺部感染的危险因素。肺栓塞后导致局部毛细血管通透性增高,栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少,导致肺泡萎陷,呼吸面积减小和肺顺应性降低,上述因素导致肺不张;下肢血栓性静脉炎;长期卧床的患者机体抵抗力低下常常是诱发肺部感染的主要因素。②持续低流量吸氧3L/min。③预防性应用抗生素,控制下肢血栓性静脉炎以及预防肺栓塞并发肺部感染。④稀释痰液,氨溴索3mg加生理盐水10ml雾化吸入,同时静脉注射,协助咳嗽排痰,背部护理。
(4)有意外受伤的危险:①评估发生意外受伤的危险因素。大块肺栓塞或慢性栓塞性肺动脉高压的首发症状或唯一症状是晕厥,发生率为10%~18%。②加强有关肺栓塞临床表现及症状的观察,对明确诊断的患者要反复交代病情,卧床休息,留有陪护人员,加双床档保护,防止发生摔床。③满足患者生活需求,做好基础护理,协助饮食、排尿、排便。④保持大便通畅,避免用力排便,以防止下肢血管内压力突然升高,使血栓再次脱落形成新的栓塞。
(二)时机护理
1.急性左心功能衰竭护理
(1)评估发生左心衰竭的危险因素。肺动脉的机械性堵塞和神经体液因素的影响,可使肺静脉回心血量减少,左室充盈压下降,导致心排血量下降,引起低血压休克临床表现。
(2)注意观察心源性休克表现,收缩压<90mmHg或平均动脉压下降<30mmHg和(或)少尿,尿量<0.5ml/(kg·h),脉率>60/min,伴或不伴器官淤血的表现,皮肤湿冷,神志淡漠,体温不升等。
(3)急性左心衰竭的处理原则是保持安静、保暖、吸氧、止痛,必要时可给吗啡、哌替啶、可待因。
(4)抗休克治疗补充液体,但注意发生肺水肿;可静脉滴注多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素,多巴胺5~10μg/(kg·min),多巴酚丁胺3.5~10.0μg/(kg·min),或去甲肾上腺素0.2~2.0μg/(kg·min),使收缩压维持在90~100mmHg,心脏指数>2.5L/(min· m2),尿量>50ml。
(5)纠正低氧血症,氧分压>90mmHg,如出现呼吸衰竭同时合并低氧血症的患者立即行机械通气治疗。
(6)迅速纠正引起低血压的各种心律失常,如心房颤动和心房扑动。
2.肺动脉高压和右心功能衰竭护理
(1)评估发生右心衰竭的危险因素。肺动脉或左右肺动脉主干栓塞后,造成肺循环阻力急剧升高,心排血量显著下降,引起右心室迅速扩张,一般认为肺栓塞造成肺血流减少>50%时,临床上即可出现急性右心衰竭。
(2)密切观察肺栓塞所致的右心衰竭的症状。胸闷气短,活动耐力下降,指端、口唇、耳郭发绀,咯血,上腹部胀痛是右心衰竭的早期表现。
(3)改善缺氧症状,半卧位,抬高床头,持续低流量吸氧3L/min,氧分压<60~65mmHg,应用储氧气面罩或气管插管给氧,吸入氧浓度应使氧饱和度在90%以上为宜。
(4)严格控制入液量,遵医嘱给予利尿、血管扩张药,限制水钠摄入,强心药可慎用快速洋地黄制剂(如西地兰),一般用多巴酚丁胺或多巴胺缓慢静滴,增加心脏搏出量。
(5)注意保护肿胀的下肢,加用气垫床,防止发生皮肤破损。
3.心肌缺血的护理
(1)评估发生心肌缺血的危险因素。由于肺动脉栓塞,肺血管收缩,导致迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛,表现为心前区憋闷,心电图有ST段改变。
(2)密切观察心绞痛持续时间、缓解方式、心肌酶变化、心电图动态改变。
(3)立即吸氧,舌下含服硝酸甘油或静脉注射硝酸甘油,皮下、肌肉或静脉注射罂粟碱30mg,每小时1次,该药有镇静和减少血小板聚集作用。
(三)特色护理
(1)介入综合治疗护理:20世纪80年代Greefeild成功地将介入治疗用于肺栓塞,此后相继问世了许多经导管肺动脉去栓技术,具有简便、易行、比手术安全、创伤小等优点,这些技术的应用可以快速恢复肺血流,改善血流动力学状态,增加心排血量,对挽救患者生命至关重要,使之成为治疗急危重症肺栓塞患者最有希望的方法之一。张站立等人研究急性肺血栓栓塞症介入综合治疗即采用介入经导管碎栓、抽吸取栓、局部溶栓及下肢静脉滤器置入后,肺动脉主干内血栓大部分被清除,分支血流恢复,术后呼吸困难改善、生命体征平稳,肺动脉完全开通率90%以上,PaO2由术前平均54mmHg升至术后95mmHg,SaO2由术前平均80%升至术后94%,无严重并发症,未出现复发症状。
(2)急性肺血栓栓塞症溶栓抗凝治疗出血并发症的护理观察:溶栓抗凝治疗最常见的并发症是出血,其发生率为5%~7%,其中致死性出血大约1%,监测生命体征、神志、表情、瞳孔的变化;溶栓抗凝治疗后,每隔4h抽血监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)数值,护士协助患者生活护理,嘱患者刷牙使用软毛牙刷,温水刷牙,观察牙龈、鼻腔、全身皮肤黏膜、大小便颜色、静脉穿刺部位有无出血,溶栓治疗期间,尽量避免穿刺抽血,如确实需要者,拔针后要加压按压直到无出血迹象;穿刺动脉时,尽可能穿刺桡动脉,便于压迫止血。
(四)健康教育
1.防止血液淤滞 ①对存在发生肺血栓栓塞症的危险人群,指导其避免增加静脉血流淤滞的行为,如长时间保持坐位,特别是架腿而坐;穿束膝长筒袜;长时间站立不活动。②鼓励卧床患者进行床上肢体活动,不能自主活动的患者需进行被动关节活动,病情允许早期下床活动。③将腿抬高至心脏以上水平,可促使下肢静脉血液回流。④尽量避免在股静脉和下肢输液;在锁骨下静脉穿刺和安装永久起搏器的患者要督促和协助患者活动患侧肢体。
2.降低血液凝固度 ①高血压、高脂血症易导致高血液凝固,因此该类患者要适当增加液体摄入,防止血液浓缩,晚餐少食高胆固醇、高蛋白饮食。②血栓形成高危险的患者和患有心血管疾病,如脑卒中、慢性心房纤颤、急性心肌梗死、慢性心功能不全者遵医嘱服用抗凝药。
3.认识下肢静脉血栓和肺血栓栓塞症的表现 对存在有发生下肢静脉血栓危险的人群讲解下肢静脉血栓和肺血栓栓塞症的表现,一旦发生肢体疼痛、肿胀应警惕下肢静脉血栓;在存在相关发病因素的情况下,突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰时应考虑肺血栓栓塞症。
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