【病种简介】 急性呼吸窘迫综合征（acute respiraty distress syndrome，ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤（acute lung injury，ALI）的严重阶段或类型。一旦发生ARDS，通常的吸氧疗法往往难以纠正。必须通过机械通气和呼气末正压通气治疗，才有可能挽救患者的生命。死亡率高达50%～60%。引起的病因甚多，如严重休克、严重创伤、骨折时脂肪栓塞、严重感染、吸入刺激性气体和胃内容物、大量输血、溺水、氧中毒、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。
（一）临床表现
1．症状特征 除原发病如外伤、感染、中毒等相应症状和体征外，主要表现突发性、进行性呼吸窘迫，气促，发绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗甚至神志不清、血压下降、休克等症状。呼吸窘迫症用通常的吸氧疗法不能使之改善。
2．主要体征 早期体征可无异常，或仅闻双肺干啰音、哮鸣音，后期可闻及水泡音，或管状呼吸音。X线胸片早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多，继之出现斑片状，以至融合成大片状浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。
（二）治疗原则
1．氧疗。迅速纠正缺氧是抢救ARDS的中心环节。
2．机械通气。机械通气是治疗ARDS的主要方法。
3．采取有效抗感染措施。
4．肾上腺皮质激素应用。
5．消除肺水肿。控制液体输入量、使用利尿药等。
6．积极治疗病因。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因评估：有无导致急性呼吸衰竭的高危因素，如严重感染、创伤、休克等肺外或肺内严重疾病。
（2）临床表现评估：①呼吸系统症状。患者突发性、进行性呼吸窘迫，气促，发绀。②神经精神症状。患者有无烦躁不安、表情焦虑、出汗甚至神志不清等缺氧表现。③循环系统症状。患者是否有血压下降、休克等症状。
（3）精神心理状态评估：是否有足够的支持力量，有无恐惧以及恐惧的程度。
（4）实验室检查：动脉血气分析及X线胸片检查。
2．判断危险因素 有休克的危险。
3．提出预见性护理 密切观察呼吸窘迫、气促、发绀以及常伴有烦躁、焦虑、出汗甚至神志不清、血压下降、休克等症状；做好一切急救器材、药品准备；积极配合抢救护理。
（二）时机护理
1．急性发作时护理
（1）绝对卧床休息。取半卧位，避免不必要的谈话，保持病室安静。
（2）氧疗。纠正缺O2为刻不容缓的重要措施，一般均需吸高浓度氧（＞50%）。①储氧袋面罩给氧。应用储氧袋面罩以较低流量氧达到很高的吸氧浓度，从而提高患者血氧饱和度。注意要选择合适面罩，防止面部局部皮肤受损。②脉氧饱和度监测。根据脉氧饱和度调整给氧浓度。只要使SaO2＞90%，应尽可能吸入较低浓度氧，防止发生氧中毒。
（3）保持呼吸道通畅。通过湿化、叩背、雾化、有效咳嗽、经口鼻吸痰等手段排出痰液，清理呼吸道。
（4）严密观察病情。给予生命体征监护，监测动脉血气分析；严密观察呼吸频率、节律、深度，呼吸困难等情况。
（5）备好气管插管，气管切开，吸引器等用物。
（6）根据医嘱给予抗生素治疗控制感染，控制补液量及速度，防止加重心脏负荷。
（7）准确记录出入液量，观察痰液性状、量，观察药物的副作用。
2．机械通气的护理
（1）无创性通气护理：见慢性阻塞性疾病的特色护理。
（2）气管插管机械通气护理：①妥善固定气管插管。胶布固定，每天至少更换1次，如发现潮湿后随时更换；必要时要约束患者双手；翻身或移动头部时，一定要先脱机。②加强气道的湿化。呼吸机加热湿化器，温度控制在32～37℃；痰液黏稠时吸痰前后抽吸2～5ml湿化液，于患者吸气时沿管壁注入气道。③吸引频率应根据分泌物量而决定。应用适时吸痰技术吸痰的指征：正常听力距患者50cm左右听到痰鸣音；呼吸机显示气道压升高；患者与呼吸机有抵抗，咳嗽，听诊有
音；血氧分压、血氧饱和度下降。吸痰须遵循的原则：整个吸痰的程序中必须严格实施无菌操作。④防止感染。及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染；定期进行翻身叩背，防止压疮，促进痰液引流，预防肺部并发症的发生。⑤改善营养状态。供给足够的热量，可采用鼻饲、全胃肠外营养方式。准确记录出入量，按时完成补液计划，注意维持水电解质平衡。⑥心理社会支持。对机械通气患者，无论其意识是否清醒，均应尊重与关心，要主动亲近患者，与其交谈，给予精神鼓励，要让患者学会应用手势、写字等非语言沟通方式表达需求，以缓解焦虑、恐惧等心理反应，起到增强患者战胜疾病的信心和改善通气效果的作用。
（三）特色护理
1．经鼻纤维支气管镜气管插管配合护理 纤支镜引导下气管插管技术是一种安全、准确、迅速建立人工气道的新技术。
（1）准备物品，纤支镜1台；冷光源1台；低压气囊导管1根；急救车；负压吸引全套；气管护理包；1%丁卡因溶液、10%麻黄碱溶液、地西泮注射液、注射器等。
（2）检查纤支镜、冷光源是否正常，气管导管注射空气后观察气囊压力及是否漏气。
（3）持续心电血压监护，建立静脉通路。
（4）患者平卧位，必要时约束双手。
（5）配合局部麻醉。选择较畅通的一侧鼻腔，先用1%丁卡因或用2%利多卡因喷雾麻醉鼻腔及咽部黏膜3次；必要时环甲膜穿刺注入2%利多卡因2～3ml，再用1%麻黄碱液喷雾鼻腔。
（6）注射器抽取地西泮1支，若患者烦躁不安，插管前即刻静注地西泮2．5～5mg。
（7）配合插管。纤支镜及导管内均涂以无菌硅油或液状石蜡，将无菌气管导管套于纤支镜外，以减少导管与纤支镜的摩擦，避免损伤纤支镜；按纤支镜常规操作方法，由鼻腔插入，当纤支镜前段达气管隆突上约3cm时，打开吸引器，以清除气管内的分泌物。助手将气管导管沿纤支镜插入气管内，然后退出纤支镜。根据患者的身高情况进一步调整导管；一般可插入25～28cm（距鼻孔），外露4～5cm。
（8）固定导管。注射8～15ml气体进入气囊；剪一条长10cm，宽2．5cm的胶布，从中间剪开2／3，宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布分别环绕在气管插管的外露部分，连接呼吸机，进行机械通气。
（9）观察两胸廓的呼吸运动是否对称。用听诊器对比听诊两肺，观察呼吸音强弱，是否对称。
2．机械通气镇静药、肌松药应用护理 ARDS患者使用镇静药、肌松药主要目的是实现患者与呼吸机之间呼吸同步。最好的方式为持续静脉泵入注射。主要护理措施有以下几点。
（1）加强人工气道管理：镇静药的使用使患者咳嗽反射中枢受到抑制，咳嗽咳痰运动减弱，分泌物排出不畅，易导致气道阻塞，引起肺不张和下呼吸道感染，因此必须加强呼吸道护理，有效吸痰，加强气道湿化。
（2）预防误吸：镇静治疗后患者容易发生口腔分泌物误吸和胃液反流。导管气囊应用饱和技术充气；鼻饲前翻身、叩背、吸痰，鼻饲时抬高床头30°～45°，以免发生呕吐或反流。
（3）加强基础护理，预防并发症发生：应用镇静药的患者睡眠多，主动翻动、肢体活动少，定时翻身，保持床铺清洁干燥，以防皮肤长期受压发生压疮；被动活动肢体，进行关节功能锻炼并保持功能位，防止肌肉萎缩、关节僵直、静脉栓塞等并发症。
（四）健康教育
1．心理指导 向患者家属或神志清的患者介绍ARDS抢救成功的例子，树立其战胜疾病的信心，促进患者与家属及单位之间的沟通，减轻患者身心负担。并解释使用呼吸机可帮助其渡过难关，说明机械通气引起的不适可逐步适应，向意识清醒的患者交代配合的方法。撤机前应向患者说明其病情已好转，具备自主呼吸能力，撤机是逐步的、安全的，防止精神紧张增加撤机困难与时间。
2．饮食指导 抢救时给予鼻饲饮食。人工气道拔除24h后可进流食，如牛奶稀饭（加肉类）、肉汤等。逐渐过渡到半流食及普食。半流饮食可选用面条、馄饨、羹类等。第1次进食应先试喝水，不出现呛咳者方可进食。
3．作息指导 急性期绝对卧床休息，可在床上活动四肢，勤翻身，保证充足的睡眠，缓解期可坐起并在床边活动，逐渐增大活动范围。
4．用药指导 急性期主要由医护人员进行药物治疗护理，缓解期应遵医嘱用药，使用药物后如出现恶心、溃疡性出血、兴奋及睡眠紊乱、手脚麻木、腹胀、皮肤瘙痒、皮疹等应立即告诉医护人员。
5．出院指导 注意劳逸结合，勿过劳；注意预防并及时治疗感冒；1个月后复查胸片。如出现进行性呼吸困难、发绀，应立即就医。
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