【病种简介】 自发性气胸（spontaneous pneumothorax）是指在没有创伤或人为的因素下，肺组织和脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成胸腔积气和肺萎陷。根据病因可分以下3类：①闭合性（单纯性）气胸；②交通性（开放性）气胸；③张力性（高压性）气胸。发病大多数在肺部疾病基础上发生，如细支气管炎性狭窄引起活瓣作用，使肺内压急剧升高致肺气肿或肺大疱破裂。瘦高体型的男性青壮年可发生特发性气胸，主要为脏层胸膜下肺泡先天发育缺陷或炎症瘢痕引起肺表面细小气泡破裂所致。
（一）临床表现
1．症状特点 突然患侧胸痛、干咳和呼吸困难是典型的症状，可有刺激性干咳。张力性气胸患者烦躁不安，因呼吸困难被迫坐起，有发绀、冷汗、脉速、心律不齐、意识不清等呼吸循环障碍的表现。血气胸患者如失血过多会出现血压下降，甚至休克。
2．主要体征 右侧气胸可使肝浊音界下移；有液气胸时可闻胸内振水音；并发纵隔气肿可闻与心跳一致的嚼骨音（Hamman征）；皮下气肿时有皮下握雪感；体温升高提示有感染。
3．X线检查 显示胸腔积气和肺萎缩。
4．并发症 有脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿及呼吸衰竭等。
（二）治疗原则
一是使受累肺尽早复张；二是预防气胸复发。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因评估：仔细询问患者有无肺部基础疾病病史；有无诱发气胸发作的因素，抬高重物用力过猛、剧咳、屏气，甚至大笑等。
（2）临床表现评估：①呼吸系统症状。患者突发性、进行性呼吸窘迫、气促、发绀及咳嗽症状等。②神经精神症状。患者有无烦躁不安、表情焦虑、出汗甚至神志不清等缺氧表现。③循环系统症状。患者是否有血压下降、休克等症状。④胸痛评估。发作情况、部位、性质、持续时间、影响因素和伴随症状。
（3）精神心理状态评估：患者心理状态和对诊断及治疗的理解情况，是否有足够的支持力量，有无恐惧的表现，如血压高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等。
（4）营养评估：评估患者的身高、体重、饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况。
（5）实验室检查：X线检查是否可见患侧透光度增强，肺功能测定肺活量有否降低，血气分析有否不同程度低氧血症。
2．判断危险因素 有休克的危险；有呼吸衰竭的危险。
3．提出预见性护理
（1）密切观察呼吸频率、深度及节律改变。
（2）呼吸窘迫、气促、发绀以及常伴有烦躁、焦虑、出汗甚至神志不清、血压下降、休克等症状；做好一切急救、胸腔穿刺抽气准备；积极配合抢救护理。
（二）时机护理
1．症状护理 环境舒适安静，卧床休息，避免用力、剧烈咳嗽和屏气；气急、发绀者给予吸氧；酌情给予镇静、镇痛药物；必要时遵医嘱给予支气管扩张药或止咳药物；保持大便通畅，防止排便用力。
2．排气疗法护理 气胸量大于20%，或虽然气胸量不到20%但患者症状明显，或经休息和观察气胸延迟吸收，均应予以胸腔穿刺抽气。
（1）紧急排气：紧急时，可迅速将无菌针头从患侧锁骨中线第2肋间穿刺进入，一般加用带三通的橡皮管，然后连接50ml注射器或气胸箱抽气。护理上注意紧急排气患者病情重，常伴烦躁不安、恐惧、呼吸困难加重等症状，首先加强心理疏导，守护身旁增加安全感；给予持续心电血压监测，严密观察病情及熟练配合抢救工作。
（2）人工气胸箱排气：可同时测定胸腔内压和进行抽气。穿刺针从患侧锁骨中线第2肋间穿刺进入胸膜腔后接人工气胸箱，先测定胸膜腔压力，判断气胸类型，再抽气，直至呼吸困难缓解或胸腔压力降为-42cmH2O，并留针3～5min再测胸腔压力，如压力无回升可拔针，如有回升应行胸腔闭式引流排气。护理上注意严密观察生命体征，做好胸腔闭式引流物品准备。
（3）胸腔穿刺配合及护理：①术前准备。患者准备：向患者解释胸穿置管的目的、必要性、方法、操作过程中的配合要求及此治疗方法的优点，以消除患者紧张心理，必要时按医嘱给予镇定剂；物品准备：消毒用2%碘酒、75%酒精、棉签；2%利多卡因，10ml一次性注射器1个；一次性胸腔穿刺包1个；一次性输液器、无菌剪刀；无菌手套，一次性负压引流瓶，透明敷料，胶布；中心供氧装置1套。②术中护理。协助患者摆好体位：一般患者取坐位，面向椅背、两前臂置于椅子上，前额伏于前臂上；危重患者可取卧位，患侧前臂置于枕部，使穿刺部位肋间隙增大，固定衣物；暴露穿刺部位：胸腔抽气常用的穿刺部位在患侧锁骨中线外侧第2肋间或腋间线第4至第5肋间；协助医师患者皮肤常规消毒，操作中护士密切观察生命体征，准确记录。③术后护理。抽气完毕后，针眼用碘酒消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，胶布固定，协助患者静卧，取患侧卧位，休息吸氧；密切观察术后反应，注意生命体征情况，观察局部有无渗血，嘱患者穿刺当日不洗澡。
3．胸腔气体引流护理
（1）严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否封闭。引流瓶内注入适量无菌蒸馏水，并遵医嘱调节好所需的引流压力，标好引流瓶内最初的液面，确保水密封。引流瓶位置必须低于胸腔，高度应低于穿刺点10～20cm，尽可能靠近地面并放置妥善，固定要牢靠，以防止瓶内液体倒流入胸腔。
（2）在插管、引流排气和处理伤口时要注意无菌操作。
（3）引流术后连续观察排气情况，如有气体自水封瓶液面逸出或长玻璃管液面随呼吸上下波动，表明引流通畅。
（4）根据病情定期挤压引流管（先用一手捏住近胸腔端引流管，另一只手在其下方向引流瓶方向挤压），以防止胸腔积液堵塞引流管。
（5）了解引流后患者的反应，若患者呼吸困难加重，出现发绀、大汗、四肢湿冷、血压下降等情况应立即通知医师并协助处理。
（6）记录引流液外观和数量，及时更换引流瓶。
（7）增进舒适感，协助患者采取舒适体位，如在胸腔引流管下方垫一小毛巾以减轻患者的不适，还可防止引流管受压。鼓励患者经常翻身，定时进行深呼吸和咳嗽，以加速胸腔内气体排出，使肺尽早复张。每天进行数次手臂和全范围关节活动，以防止肩关节粘连。切口疼痛严重时可适当使用止痛药。
（8）意外情况的应急处理。患者床旁应备一止血钳，一旦引流瓶被打破时，应迅速用止血钳夹闭引流管并及时更换引流瓶。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，应嘱患者呼气，迅速用凡士林纱布将伤口覆盖，并即刻通知医师。
（三）特色护理
1．电视胸腔镜治疗自发性气胸的配合护理 自发性气胸绝大多数由肺大疱破裂所致，其中又以先天性肺尖部肺大疱最为多见。文献报道，自发性气胸的复发率为15%～95%，而第2次发作的复发率＞50%。反复发作的气胸需手术切除肺大疱。传统手术方式损伤大，术后对劳动能力有较大的影响，因此患者往往难以接受；最近几年，由于胸腔镜设备的改进并配以电视屏，使得胸腔镜治疗自发性气胸的应用更加普遍，治疗范围扩大，疗效也有很大提高。电视胸腔镜运用腔内直线切割缝合器切除肺大疱非常简单，同时还可做胸膜切除术减少复发的可能。
（1）术前护理：①心理护理。自发性气胸大多因肺大疱破裂所致，且可反复发作，因此患者心理负担大，易焦虑恐惧。针对其心理特点，建立良好信任的基础上，给患者诚挚的安慰和鼓励。向患者讲清胸腔镜手术的机制、优点及认真解释患者提出的问题，同时介绍同类患者与其认识，谈体会，消除顾虑，坚定信心，使其愉快地接受治疗，以取得最佳的配合，并做好家属的工作，帮助解决经济负担，给予心理支持。②呼吸困难护理。患者取半卧位，给予氧气吸入，注意观察患者呼吸情况，预防张力性气胸的发生。呼吸困难严重时，及时报告医师，必要时行胸腔穿刺或引流术，观察排气情况及呼吸症状有无改善。
（2）术前准备：除做好常规的手术前准备外，重点做好患者呼吸道方面的准备，要求患者术前戒烟及注意保暖，避免感冒以减少呼吸道分泌物。加强呼吸功能锻炼，如深呼吸、训练咳嗽、排痰等，有利于术后的早日康复。
（3）术后护理：①生命体征监护。术后24h内给予心电监护，监测心率变化，尤其是行胸膜切除术的老年患者极易出现心律失常。动态连续无创性监测患者的血氧饱和度变化，可早期发现低氧血症。胸腔镜术中患者连续单侧肺通气，增加肺内右向左分流，容易导致低氧血症的发生。所以术后严密监测生命体征的变化及有无缺氧症状，持续监测血氧饱和度，同时给予双侧鼻导管吸氧。②胸腔引流管及出血的观察。全麻患者清醒后，取半卧位，经常挤压引流管，保持引流通畅，观察引流量及性状，注意是否漏气，对于引流量＞100ml／h要警惕是否有胸腔内活动性出血；如水封瓶水柱波动不明显，且患侧呼吸音低时要及时与医师联系，以便及时处理。术后2～3d引流液逐渐转为淡红色且24h引流量＜50ml，咳嗽时水柱无气体溢出，胸片提示肺膨胀良好，可拔除引流管。③呼吸道护理。胸腔镜术中术侧肺萎陷，如果肺膨胀不良，易造成肺不张和低氧血症。以往多数患者因惧怕咳嗽而不能排痰，这也是造成肺部感染的原因。对此，除术前指导患者进行正确的呼吸训练外，术后6h内在充分止痛的基础上，每2h协助患者坐起叩背排痰1次，并给予雾化吸入每日6次。次日指导患者做深呼吸运动，如吹瓶子、吹气球等呼吸锻炼，降低肺不张和肺感染的发生率。④伤口护理。胸腔镜手术患者仅在胸壁上切2～3个直径为0．5～1．0cm的小切口，故术后切口感染、出血等并发症较少见。但术后切口护理不容忽视，尤其在夏季，患者出汗多，伤口敷料易潮湿或伤口渗液时要及时消毒更换。
2．机械通气并发气胸护理 气胸是机械通气致气压伤中最严重的一种，文献报道正压通气患者气胸发生率为3%～5%。一旦发生气胸，在继续行机械通气的条件下，可迅速发展为张力性气胸，将严重威胁患者的生命。
（1）严密监测早期发现气胸征兆。对于突然出现的呼吸困难，与通气机不同步、烦躁不安、意识障碍、发绀；气管移位、心率加快、呼吸音降低；血氧饱和度降低至90%以下，气道峰压较前增高10～20cmH2O；在排除气管插管移位及其他可能出现的情况后，应怀疑是否发生气胸，及时联系床旁胸部X线透视，明确诊断，为抢救赢得宝贵时间。
（2）正确选择通气模式。对于机械通气的患者护理人员应掌握各型通气机的治疗参数及调节方法。有报道气道峰压如＞29～45cmH2O时，气压伤的发生率将明显增加。因此，在保证有效通气的前提下应尽量减低患者的气道峰压，除了应用药物降低气道阻力外，尽可能用低PEEP（气道末正压）值，采用适当的机械通气模式，如压力控制通气模式，使气道压控制在30cmH2O以下。在进行胸腔闭式引流时，潮气量应适当减小，呼吸频率可适当增加到24～28／min，氧浓度可提高至40%～50%，风流速在30～40L／s，防止引起气胸漏口增大，加重病情。
（3）胸腔闭式引流护理（见时机护理3）。
（4）保持气道通畅。患者部分肺被压缩，肺功能受到严重影响，为保证机体对气体的需要，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，显得尤为重要，应及时翻身、叩背，动作应尽量轻柔，吸力不宜过大，抽吸不可过于频繁，避免引起患者剧烈咳嗽。
（四）健康教育
1．避免诱因，积极治疗原发病 气胸大部分可以治愈，但复发率较高，为5%～30%，其中特发性气胸复发率更高，因此应积极避免诱发因素，治疗原发病。
2．患者应戒烟 一旦气胸复发，不要紧张，及时去医院进行处理。
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