【病种简介】 急性心肌梗死（myocardial infraction）指在冠状动脉病变基础上，冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重持久的急性缺血导致心肌坏死，出现以剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图进行性改变为特征的一种急性缺血性心脏病，死亡率高，预后差。临床分为急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死。女性较男性发病大约晚10年。
（一）病因与诱发因素
1．病因 是血管内粥样斑块破裂、出血，血栓形成和动脉持续性痉挛。
2．粥样硬化的易患因素 主要是高龄、男性、高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病。其次是脑力劳动紧张而体力活动少，食物含热量高、动物性脂肪高、胆固醇高，而抗氧化物质如维生素E、A少，肥胖，A型性格，阳性家族史。
3．诱发因素 出血、休克或严重的心律失常使心排血量骤减；重体力劳动、情绪过分激动、疲劳、吸烟和饮酒；饱餐（特别是进高脂肪饮食时）后血脂增高；睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛；介入性诊治的操作损伤，可加重心肌缺血。
（二）临床表现
1．先兆 健康男性第1次感到胸闷，疼痛部位多样，有胸痛、胃部不适、牙痛、肩背部放射到左前臂内侧，多在夜间发作。对已有心脏病或急性心肌梗死高危患者，警惕突然发生或出现比以往剧烈而频繁的心绞痛，持续时间较以往长，含服硝酸甘油治疗、休息后仍然不能缓解。女性及老年人群发病时症状不典型，通常为不典型的胸痛、周身不适或呼吸困难。
2．症状 典型症状为持续性心前区、胸骨后或剑突下难以忍受的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛超过30min，含服硝酸甘油1～3片仍不能缓解，伴有出汗、面色苍白、恶心、呕吐。通常胸痛可放射到左上肢尺侧，也可向双肩、双上肢、颈部、颏部或双肩胛间区反射。与心绞痛相比，胸痛程度更重，持续时间更长，休息或含服硝酸甘油无效。不典型的症状可表现为胃部、背部、左上肢酸胀和不适；特别是某些老年人或糖尿病患者，心肌梗死时无胸痛，仅有周身不适、疲乏和恶心、呕吐等非特异性症状，及出汗、面色苍白等体征。某些老年人心肌梗死可以急性左心衰竭、高度房室传导阻滞、反复晕厥，甚至心源性休克为首发表现，这些表现往往伴有恶心呕吐、面色苍白和大汗淋漓等非特异性症状与体征。
3．体征 ①心脏浊音界可轻度至中度增大。②心率增快或减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。少数出现心包摩擦音，持续1～2天消失。粗糙的摩擦音提示二尖瓣乳头肌功能失调。胸骨左下缘响亮的收缩期杂音提示心室间隔穿孔。③如发生心律失常、休克或心力衰竭者则出现有关的体征和血压变化。
4．实验室检查
（1）心电图：①超急性期高尖T波。20～30min内重复记录，动态观察ST段变化，决定是否溶栓治疗。②心电图上出现Q波，心电图有ST段抬高或压低。相邻2个以上导联（前壁、下壁、侧壁）ST段抬高≥1mm可以确定诊断。③左束支传导阻滞。合并临床高度怀疑急性心肌梗死，按心肌梗死给予治疗。
（2）心肌酶：心肌损伤特异性标志物有：血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）、乳酸脱氢酶（LDH）及GOT也有一定提示作用，心梗时CK-MB／CK＞5%，TnT与LDH升高持续时间达1周以上。
（3）超声心动图：①局限性室壁运动减弱，提示严重心肌缺血和梗死。②室壁变薄，提示陈旧心肌梗死。
（4）急诊心导管术：对持续性的胸痛伴异常心电图ST段压低和T波倒置，合并有危险因素的患者应考虑此项检查。
5．常见并发症
（1）心律失常：多发生在起病1～2d，24h内多见，以室性心律失常最多见，表现为频发室早，短阵室速，室颤（原发性室颤）。发病后12h内因心室颤动而死亡者约占总死亡者的50%。①缓慢性心律失常。包括窦性心动过缓，窦房阻滞，房室传导阻滞，多见于急性下壁心肌梗死引起的迷走神经反射，多为一过性。三束支传导阻滞，多见于急性广泛前壁心肌梗死导致的弥漫性心肌损害。②快速性心律失常。室上性心动过速，室性快速心律失常，急性心梗并发房颤，提示左心功能较差，心房压升高，预后不良。
（2）心力衰竭：急性心肌梗死时心功能分级以Killip分级，分为Ⅰ级无心力衰竭表现，Ⅱ级室性奔马律或双肺底湿啰音＜1／2肺野，Ⅲ级急性肺水肿，Ⅳ级心源性休克，当出现烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、皮肤湿冷、神志迟钝、尿量减少，要高度怀疑心源性休克，为广泛心肌（＞40%）坏死，心排血量急剧下降所致。存活者多数演变成慢性心力衰竭。
（3）机械性并发症：①乳头肌功能失调或断裂。主要为二尖瓣乳头肌因缺血、坏死而收缩无力或断裂，造成二尖瓣脱垂及关闭不全，心前区有响亮的吹风样收缩期杂音，轻者可以恢复，重者可损害左心功能发生急性左心衰竭，最终导致死亡。②心脏破裂。常在起病1周内出现，多位心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。③心室壁瘤。主要见于左心室，发生率5%～20%，超声心动图可见心室部有反常运动，心电图示ST段持续抬高，室壁瘤可导致左心衰竭、心律失常、血栓形成。
（4）其他并发症：①右室梗死。下壁心肌梗死的患者30%合并右室心梗，前壁心梗为10%；右胸导联的ST段抬高可以确定诊断，右胸导联V4R上ST段上抬1mV，是右室缺血最特异的ECG表现，但可以是一过性，也可表现右房和肺毛楔压的比率≥0．9，可能引起低血压和休克；右室梗死三联征：双肺野清晰，低血压，右心衰竭。②左室血栓形成。前壁心梗的5d内，左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引起脑、脾、四肢等动脉栓塞。③梗死后综合征。发生于心梗后的1～12周内，可能为机体对坏死组织吸收产生过敏所致，表现为发热、胸痛、心包和胸膜积液，可能发展为缩窄性心包炎。
（三）治疗原则
1．急救治疗措施 原则是早期开通梗死相关的动脉。
（1）绝对卧床休息、镇痛、吸氧、建立静脉通道和持续ECG监测。
（2）及时发现和处理致命性心律失常。
（3）维持血液动力学稳定。
（4）尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗。
（5）抗凝血药物治疗：常用药物有阿司匹林、氯吡格雷、替若非班、低分子肝素、肝素。
（6）抗心肌缺血及其他药物治疗，如硝酸酯类、受体阻滞药、钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药、降血脂治疗。
2．ST段抬高心肌梗死治疗 ST段抬高心肌梗死患者的冠状动脉造影，有90%以上可以见到闭塞性冠状动脉血栓形成，治疗应采取急诊介入治疗梗死相关动脉，发病后6h内若不能有效地使梗死冠状动脉再通，则大面积的梗死患者多并发心力衰竭。ST段抬高心肌梗死患者首选冠状动脉支架置入术。
介入治疗死亡率取决于患者从到达急诊室至开始首次球囊扩张的时间，这一时间应控制在90min内，最好是60min。对于受医疗条件影响的医院，ST段抬高心肌梗死患者发病＜12h适合溶栓的患者，应迅速行重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或链激酶溶栓（SK），若发病＞12h的患者，应考虑上述急救治疗措施，也可根据个体情况考虑再灌注治疗。
3．非ST段抬高心肌梗死治疗 非ST段抬高心肌梗死的患者以多支血管病变的可能性大，与ST段抬高心肌梗死比较，糖尿病、高血压、心力衰竭、外周血管疾病、高龄患者更常见。急诊介入治疗是首选。对于低危组患者急性期可行内科保守治疗，择期行冠状动脉造影或介入治疗（入院48h后）；对于中危、高危患者可行急诊介入治疗（24h内），应给予抗凝血酶和阿司匹林；对于心绞痛反复发作者，应给予硝酸酯类，而后给予足量的β受体阻滞药。不能达到充分的β受体阻滞药效果或有禁忌证者，考虑钙拮抗药治疗。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因：患者有无家族遗传心肌梗死病史、高血压、糖尿病、高血脂，长期精神紧张、吸烟、饮酒、熬夜、超重、生活饮食不规律的危险因素。
（2）临床表现：有典型的心肌梗死症状，心电图有缺血性动态改变，实验室检查有心肌损伤的心肌酶特异性标志物增高，超声心动图示局限性室壁运动减弱并提示严重心肌缺血和梗死，冠状动脉造影结果。
（3）精神情感状况：心肌梗死患者发作时胸痛程度异常剧烈，伴有濒死感，由此产生恐惧心理，由于心肌坏死使患者的生活自理能力下降，患者易焦虑；入住监护室，频繁的抽血、检查，以及监护设施、环境陌生，进一步增加了患者的焦虑和恐惧。
2．危险分层 早期准确的对患者进行危险分层，有助于选择合理的治疗方案，从而改善预后。
（1）非ST段抬高心肌梗死的危险分层主要用TIMI方法，危险积分主要为7个预测因子：①年龄≥65岁；②至少存在3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病史、高血压、高胆固醇血症、吸烟）；③冠脉狭窄显著（已知冠脉狭窄≥50%）；④ST段压低；⑤严重心绞痛症状（24h心绞痛≥2次）；⑥7d应用过阿司匹林；⑦心肌酶升高［CK-MB和（或）心肌特异性肌钙蛋白］。上述每一个危险因素积1分，TIMI积分0～1分时患者发生心血管事件的危险性为4．7%，TIMI积分为6～7分时，发生心血管事件的危险性可达40．9%。
（2）ST段抬高心肌梗死的危险分层主要根据TIMI危险积分为基础划分：①年龄＞74岁和收缩压＜100mmHg各设为3分；②年龄65～75岁、心率超过100／min，Killip分级Ⅱ～Ⅳ级床旁危险分级各设为2分；③有冠心病、高血压和心绞痛病史各设为1分；④体重低于67kg、开始治疗时间＞4h各设为1分；⑤前壁心肌梗死或左束支传导阻滞设定为1分。上述危险积分介于0～14分，30d死亡率分别为，0分0．8%，2分1．6%，3分2．2%，4分7．3%，5分12%，6分16%，7分23%，8分27%，9分36%。
3．判断危险因素
（1）有心泵功能衰竭的危险。
（2）有心律失常的危险。
（3）有便秘的危险。
4．提出预见性护理措施
（1）心力衰竭危险的护理措施：①评估患者心功能，以Killip分级为依据。②评估心肌梗死的部位及面积大小，当梗死面积＞40%，多会并发心源性休克和左心功能衰竭。③观察患者是否有呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀、尿少、听诊肺部有无湿性
音等发生急性心衰的表现，重者出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰体征。④观察有无面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少等心源性休克的表现。⑤备好急救抢救用物和药品。⑥加强心理护理，避免情绪烦躁，安慰和鼓励患者战胜疾病的信心，必要时使用镇静药。⑦饮食应清淡、易消化，不宜饱餐。
图3-1 护士对患者进行心电监护
（2）心律失常危险护理措施：①评估发生心律失常的危险因素。见于75%～95%的患者，多发生在起病1～2周内，以前24h内最常见，以室性心律失常最多见，表现为频发室早，短阵室速，室颤。②持续心电血压监护（图3-1），发现室性心律失常、室上性心律失常和缓慢心律失常时，遵医嘱采取不同药物治疗或电除颤。③监测电解质和酸碱平衡状况。④准备好急救车和除颤仪器，呼吸器等急救设备。
（3）便秘危险的护理措施：①评估患者排便次数、性状、难易程度。②心理疏导，向患者解释保持大便通畅的重要性，克服床上排便的心理障碍。③指导患者防止便秘的措施，进食要清淡，多食含纤维的蔬菜和食物，必要时遵医嘱服用通便药物。④嘱患者排便时切勿用力，如病情允许可坐便椅床旁排便。
（二）时机护理
1．直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗护理
（1）术前护理：①向患者及家属讲解介入手术治疗的目的、操作过程、配合要点及注意事项，解除紧张、恐惧心理。②做好皮肤准备，股动脉穿刺以腹股沟为中心，上界平脐、下至大腿内侧1／2处约10cm×10cm区域（包括会阴部）皮肤剃去毛发，协助患者冲洗会阴部，更换清洁床单。③即刻嚼服负荷剂量波立维300mg，阿司匹林300mg。④完善术前各项检查。包括心脏超声，心电图，胸片，检查出、凝血时间，血常规，血清四项，在正常范围内，排除禁忌证。⑤嘱患者禁食水，准备好吸水管、便盆、1kg盐袋2袋，500ml的2瓶矿泉水。⑥在患者的左前臂建立静脉套管针输液。
（2）术后护理：①持续24～72h多功能重症监护，密切监测神志、体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度以及术后可能发生的并发症，冠脉痉挛、心绞痛、支架内急性血栓、腹膜后血肿、心包填塞、脑出血。②6～8h内每隔30min观察1次穿刺部位，注意观察股动脉穿刺处有无渗血、血肿、盐袋压迫位置是否准确，术肢的温度、皮肤颜色、感觉、足背动脉搏动情况。③术侧肢体保持平直位12h，（盐袋压迫6h，无出血后仍然平直位6h）12h穿刺部位未见渗血可床上活动，24h后拆除弹力绷带可下地活动，对于出血后重新加压包扎的时间应重新开始计算；老年人特别是女性，合并严重的股动脉硬化、糖尿病的患者要适当延长制动和卧床时间。④术后鼓励患者早饮水、食入易消化的清淡流食，避免长时间禁食水造成血容量不足、低血压诱发迷走反射和应激性溃疡的发生。⑤24h后拆除弹力绷带时，动作应轻柔，不可用力过猛以免撕伤皮肤，对胶迹过敏或已起的水疱应做无菌处理，避免感染。⑥卧床期间提供周到细致的生活护理和心理支持。
2．溶栓治疗护理
（1）溶栓治疗前的准备：①评估患者有无溶栓适应证。②常用的药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂；静脉给药剂量尿激酶100万～150万U／30～60min内滴完，链激酶75万～150万U／30～60min内滴完，重组组织型纤溶酶原激活剂100mg在90min内给予，先静注15mg，继而30min内静滴50mg，其后的60min再静滴35mg。③溶栓治疗监测。询问患者溶栓前后的症状减轻程度，严密观察心律、心率、血压、呼吸、皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、泌尿道有无出血征象。④溶栓前、后3h内每半小时描记1次12导心电图（正后壁、右室梗塞加做V7-9和V3R-V5R，共18导心电图，观察ST变化。⑤观察溶栓前后血常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、血脂变化。⑥观察心肌梗死发病后8～12h、18～24h和48h3次心肌酶学和肌钙蛋白T和肌钙蛋白I的变化，必要时于发病后8h、12h、16h、20h、24h和48h检查CPK、CKMB，以观察峰值前移情况。
（2）溶栓治疗后冠脉血管再通的判断：①胸痛减轻或消失，或突然加剧后再明显减轻。②上抬的ST段迅速回降（30min内），回降＞50%，甚至回到等电位线。③出现再灌注心律失常，再灌注心律失常虽为一过性或自限性，但会危及生命，往往需要迅速处理。④CPK、CKMB的酶峰值提前，分别提前至发病16h和14h以内。
3．溶栓治疗并发症的观察护理 ①出血。常有牙龈、口腔黏膜和皮肤穿刺部位及尿中大量红细胞，可密切观察，不必处理；若出现消化道大出血或腹膜后出血则应给予止血药和输血治疗；如出现颅内出血应在严密监护下行开颅手术。②过敏反应。主要见于链激酶溶栓的患者，可有寒战、发热、支气管哮喘、皮疹，甚至出现低血压和休克。③低血压。可以是再灌注的表现，也可能是过敏反应或是溶栓剂输注过快所致，发生时迅速扩容和输注多巴胺，对合并心动过缓者静脉注射阿托品。
4．介入治疗术后支架急性、亚急性血栓的观察处理 急性、亚急性支架内血栓时有发生，轻者导致置入支架的血管狭窄，严重时导致支架的血管闭塞，引发急性心肌梗死甚至死亡。①密切观察胸痛的部位和性质，观察心电图的动态改变。②立即做好急诊PCI的术前准备，即刻进入导管室行冠状动脉造影。③可应用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药。④再次PTCA软导丝，扩张至残余狭窄＜20%，且无充盈缺损。⑤术后持续输入肝素或皮下注射低分子肝素预防支架血栓。
（三）特色护理
1．介入治疗前的健康指导 冠脉介入治疗是在X线指导下进行的治疗冠心病的微创手术，包括经皮冠状动脉球囊扩张术和冠状动脉内支架置入术，它无需开胸，疗效好，创伤小，风险低，术后住院时间和康复时间明显缩短。患者对介入治疗手术比较陌生，担心手术痛苦大，对手术中可能发生的并发症顾虑重重，同时又迫切希望尽快手术，以解除痛苦，导致患者情绪焦虑不安。为减少术后并发症，达到预期治疗护理效果，李海燕等人对行冠心病介入诊疗术的2 068例患者，实施了“护理程序五步骤”的连续性护理健康教育，用自行编写的“冠心病介入诊疗患者指南”及“随访手册”为教育内容，自行设计“护理健康教育评估表”对患者进行护理健康教育及评价，使术后死亡率、急性心肌梗死、迷走反射、尿潴留、局部出血、静脉血栓、精神症状等并发症明显减少，取得了满意的护理效果（图3-2）。
2．介入治疗术后股动脉穿刺处的护理 冠状动脉介入治疗术后为避免股动脉穿刺部位出血，患侧肢体需制动12～16h，卧床时间长易导致腰酸背痛、术侧肢体麻木、床上排尿不适等问题。有研究表明Angioseal血管闭合器在冠脉介入诊疗术中的应用，证实了在4h后可床上翻身，下地活动，减少了因长时间卧床引发的各种并发症等，但在临床使用中有部分患者发生出血情况，因此对患有高血压、术后用肝素抗凝治疗、体重超重者，术后仍应高度关注穿刺部位出血、皮下血肿、迷走反射等。
3．介入治疗术后皮下注射低分子肝素减轻并发症的方法 按照说明书要求“皮下注射低分子肝素”后，注射部位发生较大面积的皮下出血和硬结，致使患者产生紧张心理，同时对护士的注射技术产生怀疑。皮下注射低分子肝素局部发生出血，与术前、中、后使用大量抗凝药、注射方法、注射后未适当增加按压时间及按压力量等因素有关。我们采用改良皮下注射法是在注射前先用手捏起皮下组织30s，注射完毕后左手持续捏提皮下组织，并以右手的示指向下压迫3min，有助于使刺伤血管的血液尽快凝固，达到止血和减轻疼痛的目的。通过改良皮下注射低分子肝素方法，使出血发生率降低到14．26%，较有人研究的局部向下压迫3min出血发生率27．6%降低了13．34%。
4．经桡动脉介入治疗护理 冠状动脉介入治疗常用的方法是经股动脉途径，术后患者卧床制动，可导致下肢静脉血栓形成；老年男性前列腺增生，排尿困难行导尿术，增加了感染的机会。近几年来，桡动脉置管术广泛应用于介入诊治中，既减少了下肢静脉血栓的形成，患者又可即刻翻身或下床排尿，也缩短了平均住院时间。Cooper等研究经桡动脉穿刺方法可减少14%的费用。但治疗受患者手部血管条件限制，术后处理不当易引起手部血液循环障碍，严重者可发生手部缺血性坏死，术前要行Allen实验，小于5～7s属正常，大于7s为阴性，不宜选用桡动脉穿刺。
（四）健康教育
1．消除冠心病危险因素 应特别强调控制血压在120／80mmHg的理想水平以内；糖尿病患者空腹血糖保持在4．4～6．2mmol／L；使用他汀类药物：辛伐他汀，立普妥有抑制斑块局部炎症的作用；戒烟，坚持日常活动和控制高热量和高脂肪饮食；控制体重在正常范围。体重指数（BMI）＝体重（kg）／身高2（m2），体重指数大于24为超重，大于30为肥胖，小于18为体重不足。
2．保持情绪稳定 逐渐恢复日常活动，所有心肌梗死患者出院时均应接受如何恢复性生活、驾车、工作及运动的信息，大多数患者1周内就能恢复日常活动。
3．控制饮食 减少饮食中总脂肪、饱和脂肪酸及胆固醇的摄入。根据最新研究，在东方人群中，血清胆固醇每增加0．6mmol／L（正常值5．2mmol／L）冠心病发病的相对危险因素增加34%，因此防治高脂血症是预防冠心病的重要措施之一。限制饮食，每餐保持在7～8分饱即可，增加植物蛋白尤其是大豆蛋白的摄入，少吃甜食，多食富含纤维素的食物和水果、蔬菜，以利于降低胆固醇和体重。
图3-2 护士对患者进行介入治疗前的教育指导
4．遵医嘱按时服用阿司匹林和氯吡格雷 氯吡格雷（波立维）是预防支架血栓非常重要的药物，阿司匹林是终身服用，波立维的用法是：75mg／次，1／d，连续服用1年；其他抗心肌缺血、抗神经内分泌因子、他汀类药物也要遵医嘱服用。
5．并发症的预防 ①保持大便通畅，多食入含纤维的蔬菜和食物，必要时遵医嘱服用通便药物。避免排便用力诱发急性心功能不全、心律失常而导致猝死。②对有心室壁瘤的患者，要避免血压升高，定期复查心电图和心脏超声检查。③预防感冒，冬季注意保暖，避免呼吸道感染、肺部感染，加重心衰，诱发心肌缺血。
6．按时复查 急性心肌梗死后根据梗死的部位、心功能分级以及治疗效果，在出院后的1个月、3个月、半年之中，按时到医院复查。复查内容包括：血生化、血常规、心电图、心脏超声、必要时复查冠状动脉造影。出现心绞痛症状及时就医。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
