【病种简介】 动脉导管是胎儿期肺动脉（左肺动脉根部）与主动脉弓之间的一根血管，按其形态可分为管型、漏斗型、窗型；多在出生15～20h后功能性关闭，出生4周后闭锁退化为动脉导管韧带。若2岁以后动脉导管仍未闭合且伴有血液经此分流现象者，称动脉导管未闭（patent ductus arterious）。目前病因仍不明，可能与胎儿发育环境、母体情况、遗传因素等有关。
（一）临床表现
1．症状 动脉导管未闭的临床表现与动脉导管的粗细、分流量的大小、肺动脉压的高低有关。大多数患者很少有明显的自觉症状或有较轻症状，许多病例在体检时偶然发现。常见症状是容易感冒、心慌、气短、容易疲劳、体弱等，此外尚有咳嗽、咯血、胸闷。小儿可有发育不良、身材瘦小。早产儿动脉导管未闭常引起心衰，加重呼吸困难，特别是巨大的未闭导管在婴儿时期即可因左心衰竭而产生急性呼吸困难，哺乳时更明显，患儿体重不增。如果并发肺动肺高压和逆向分流则出现劳累后气急、口唇发绀等，以下半身发绀较上半身明显，左上肢较右上肢明显。当患者并发心内膜炎或导管内膜炎时，则出现体温升高、出汗、肝大、心力衰竭、食欲缺乏、体重减轻、胸痛和周围血管栓塞等症状。
2．体征 在胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期、舒张期连续性的杂音，宛如机器的隆隆轰鸣或似火车穿山洞时的轮箍声，并有震颤，有时有差异性发绀。临床有周围血管征（脉压大，冲击脉，毛细血管搏动，股动脉枪击音）。
（二）治疗原则
1．手术治疗 一旦确诊为动脉导管未闭，除有绝对手术禁忌证外，均应手术治疗，即使无临床症状也不例外。1岁以后的动脉导管能自己关闭者极少，理想的手术年龄为3～7岁。小于2岁的婴儿除有心力衰竭，否则不考虑手术治疗。20岁以后如心血管病理变化比较严重，手术危险性增大，决定手术与否应慎重考虑，但只要肺血管的继发性改变是可逆的，尚有左向右分流者均可手术。合并有心内膜炎或心力衰竭时一般需先抗炎、控制心衰，3个月后手术，少数经药物治疗不能控制时，应及时手术。
2．手术方法
（1）常温心脏不停跳下行结扎或切断缝合：结扎适合于大多数患者，用2或3道粗线结扎，安全可靠偶有自通。切断缝合的优点是杜绝再通的机会。
（2）心脏停跳体外循环下手术：①结扎法。适合于婴幼儿及合并心内其他畸形需一期处理者。②肺动脉内缝合法。适用于成人动脉导管未闭合并重度肺高压或合并有心内畸形者。③补片缝合法。适应于在肺动脉内开口大于1．5～2．0cm的病例。
（3）心脏介入性治疗：用心导管技术在未闭导管内置入一阻塞装置，使其闭锁，避免了外科手术，减少了危险性。适应于单纯的导管在1．0cm以下，无或轻度肺动脉高压患者。
3．常见并发症 ①大出血；②声音嘶哑（主要是左喉返神经损伤，可能是牵拉水肿引起暂时性损伤，也可能是永久性嘶哑）；③假性动脉瘤形成；④导管再通，可能为结扎线松脱。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因：患者有无家族史、遗传史，患者母亲妊娠期间是否受到不良因素影响。
（2）主要临床表现：患者有无心慌、气促、皮肤发绀、发育延迟等。
（3）查体：胸骨左缘第2肋间可闻及机器样杂音，周围血管征阳性。
（4）辅助检查：化验检查营养状况、血常规及凝血功能等情况；X线检查心影有无改变；超声心动图有无反流。
（5）身体状况评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、入院方式、行动能力、健康史、精神状态等。
2．判断危险因素 有出血的危险；有感染的危险。
3．提出预见性护理措施
（1）术后早期应评估有无出血。在大血管上手术有可能发生出血的危险，出血的原因有动脉导管粗大，合并有肺动脉高压，动脉内膜炎或动脉周围炎，动脉导管组织脆弱，术中缝合欠牢，术后发生反应性高血压时易使缝合残端破裂出血，另外术中器械使用不当造成主动脉外伤性夹层瘤瘤体破裂出血以及术中止血不彻底周围组织渗血等。对策有①密切观察血压、心率变化。要使血压维持在130（收缩压）mmHg以下，以防止血压升高造成吻合口破裂出血。②注意观察引流量，警惕出血的发生。术后24h内保持胸腔引流管通畅，观察液平面是否随呼吸波动，要间断挤压引流管，每小时记录1次引流量。若短时间有大量液体流出应向医师报告，拔管时注意防止进气。小儿引流量每小时大于30～50ml，成人每小时大于50～100ml要及时汇报。
（2）发现患者感冒、发热、皮肤感染、月经期等情况，及时报告医师。嘱咐患儿家属防止患儿受凉感冒，注意饮食卫生，加强营养提高机体抵抗力，室内注意通风换气，各种护理操作严格无菌和做好保护性隔离。
（二）时机护理
1．术前护理
（1）按心脏手术前一般护理常规护理。
（2）术前1d备皮（胸、腹、会阴），嘱患者洗澡、剪指（趾）甲、更衣。
（3）指导患者术前1d晚间进半流食，21：00灌肠后（小儿一般使用开塞露纳肛）开始禁食水。
（4）术前1d下午检查患者准备情况。
（5）充分与患者及家属交谈，交代手术注意事项，注意与小儿的沟通，使其全面配合护理工作。
（6）嘱患者术晨洗漱，注射术前针后卧床。
2．术后护理
（1）常规护理：按心脏外科一般护理及全麻手术后护理常规护理。
（2）病情观察：严密观察生命体征变化，尤其是血压、脉搏的变化。
（3）引流管及引流液的观察：术后患者留置管道较多，包括胸腔引流管、尿液引流管、静脉输液管、氧气输入管，各引流管应分别标明，避免混淆，同时保证固定牢靠、位置正确、引流通畅，详细记录各引流管引流液的量、颜色、性状，一旦发现堵塞、脱落等现象，应及时处理。特别是胸腔引流管，如在短时间内引流出大量鲜红色液体，应考虑术后出血。
（4）基础护理：患者术后拔除气管插管后，可改为半卧位，以利胸腔引流。患者卧床期间，应协助其保持床单位整洁和卧位舒适，防止皮肤发生压疮，并满足生活上合理需求。做好晨晚间护理、口腔护理、雾化吸入，均为2／d，会阴冲洗1／d，以防各种并发症的发生。
（5）饮食护理：患者术后肠道功能恢复后，可开始进食，注意食物的种类和量，应以易消化、软食、流食为主，循序渐进，逐渐过渡到普通饮食，一旦患者出现反酸、嗳气、恶心、肠胃不适等症状，应暂时禁食，查明原因，避免发生肠梗阻。
（6）肺部并发症的护理：呼吸机辅助呼吸时，注意呼吸机管道消毒，吸入气体温湿化，吸痰时注意无菌操作，定时翻身、叩背，促使咳嗽排痰，注意观察呼吸机频率，呼吸幅度，有无呼吸困难等，早期下床活动，术后第2天即可下床活动。练习吹气球等均可预防肺部并发症。
（三）特色护理
1．喉返神经损伤的观察 由于术中牵拉或直接损伤喉返神经造成，当牵拉水肿造成声音嘶哑较轻时，是暂时性的，可恢复；若是直接损伤，可造成永久性声带麻痹。术后拔除气管插管让患者发声说话，注意听声音是否嘶哑；拔管后喝水时注意有无呛咳，开始小量，无症状正常饮用。
2．疼痛护理 由于动脉导管未闭手术切口在胸部左后外侧，肋间神经受牵拉，术后患者往往会感觉疼痛。患者有痛苦面容，呈保护性体位，更换体位时疼痛加剧，评估患者疼痛的程度，在进行治疗、协助患者更换体位时动作轻柔。教会患者在咳嗽时用手按压住切口，做好心理护理，告诉患者疼痛产生的机制，教会患者利用分散注意力的方法减轻疼痛，如：听音乐、与他人交谈等。必要时遵医嘱给予止痛药。
3．高血压的监护 高血压的原因：动脉导管结扎术前左向右分流大，下半身血流量相对减少，周围血管呈高阻抗状态，当结扎动脉导管后，下半身血量增加，致使血管痉挛，血压升高，若血压增高不控制可产生高血压脑病。
（1）注意连续观察血压，若收缩压大于130mmHg，可应用扩血管降压药，如硝普钠、酚苄明、硝酸甘油。
（2）注意液体出入量。
（四）健康教育
1．术后半年内避免重体力劳动，注意劳逸结合，适当进行户外活动和锻炼，以利康复。
2．心功能恢复较好者一般不需要用强心、利尿药。复杂畸形及重度肺高压或心功能差的患者按医嘱使用强心、利尿或扩血管药。出院前应问清楚所服药的名称、剂量、服用药的时间、可能出现的副作用及处理方法，不可随意乱服药，以免发生危险。
3．先天性心脏病手术后回到家中饮食除注意补充营养、搭配合理、易消化外，无特殊禁忌，无限制食盐。复杂畸形、心功能低下及术后持续有充血性心力衰竭者应控制盐的摄入，每天控制在2～4g。嘱患者少食多餐，食量不可过饱，更不可暴饮暴食，尽量控制零食饮料，以免加重心脏负担。
4．一般的先天性心脏病手术后回到家中活动量应先室内后室外，活动量由小到大，无特殊病情变化3～6个月复查后可以上学，生活要有规律，不要过度疲劳。
5．家人注意纠正患者不正确的姿势，因为动脉导管未闭手术是采用左侧后外侧切口，切口较长，患者术后左臂不敢活动，怕痛。走路爱斜着身体，左肩低，右肩高。应鼓励患者多活动左臂，走路姿势要端正。
6．对于儿童，父母要尽快纠正过于保护和溺爱的亲子行为，帮助孩子从患者角色逐渐转入正常人角色。利用各种方法增加其自信心，鼓励多与同龄人接触，建立正常的人际关系，消除自卑、孤独心理，降低孩子对家人的过分依赖。
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