【病种简介】 急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是临床常见肾脏疾病，又是人体各脏器衰竭中经治疗后能完全恢复功能的器官，因此预防急性肾衰竭发生、早期诊断及中止病情的进展，已成为当前急性肾衰竭临床和研究工作中的一个重要方向。其发病率在普通人群中为0．5%～1%，在住院患者中为2%～7%。主要病因是肾脏微血管血流受损的疾病，包括炎症（例如肾小球肾炎或血管炎）和血管、血栓性微血管病，高黏滞综合征等非炎症性疾病（例如恶性高血压）；还有低血容量、低心排血量、全身血管扩张或肾内血管收缩引起的肾灌注不良，尿路系统梗阻性疾病等。
（一）临床表现
1．症状
（1）少尿或无尿期：一般持续5～7d，有时可达10～14d。主要表现如下。①尿量减少。非少尿型病例无此表现。②进行性氮质血症。③水、电解质紊乱和酸碱平衡失常。④急性肾衰竭的全身并发症。
（2）多尿期：持续1～3周。主要表现如下。①尿量增多；②水、电解质紊乱和酸碱平衡失常。
2．实验室检查 血肌酐绝对值每日平均增加88．4～176．8μmol／L；或在24～72h血肌酐值相对增加25%～100%是重要的诊断指标。尿液分析有利于鉴别肾前性氮质血症和急性肾小管坏死。肾活检是判断预后的重要诊断手段。
3．常见并发症 ①心血管系统表现。高血压、急性肺水肿和心力衰竭、心律失常，是少尿期常见的死亡原因。②电解质紊乱。主要威胁是高血钾；心电图可发现心率减慢，T波高尖，QRS波增宽，P波消失。一至二度房室传导阻滞，晚期可出现心室颤动和心脏停搏。③代谢性酸中毒。表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大。
（二）治疗原则
1．病因治疗 纠正可逆的病因，预防额外的损伤。
2．少尿期的治疗 除对症治疗外，急性肾衰竭患者一般都需要肾替代治疗，以维持内环境稳定，直到肾功能恢复。替代治疗有3种方式可以选择：间断血液透析（IHD）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）和腹膜透析（图4-1）。
图4-1 护士为患者做血液透析
3．多尿期的治疗 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。
4．恢复期的治疗 根据患者情况加强调养和逐渐增加活动量，定期检查肾功能，避免肾毒性药物的使用。
5．营养支持治疗 补充足够的热量，尽可能通过胃肠道补充营养，以清淡流质或半流质饮食为主，酌情根据严重程度予以静脉补充或全静脉营养补液。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因：患者有无血容量减少、肾毒性药物使用、重症感染等。
（2）主要临床表现：患者有无突发性少尿或无尿及水肿、血压升高、厌食、呕吐等。
（3）查体：水肿，血压升高，急性左心衰的表现等。
（4）辅助检查：血液检查、尿液检查、影像学检查、肾活检。
2．判断危险因素
（1）有急性左心衰的危险。
（2）有高钾血症的危险。
（3）有代谢性酸中毒的危险。
（4）有感染的危险。
3．提出预见性护理措施
（1）限制水分，钠盐及蛋白质：患者绝对卧床休息；能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡饮食，限制水分、钠盐和钾盐，早期应限制蛋白质；少尿期应严格计算24h出入量，24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量；利用图文影像资料对患者进行相关知识教育。
（2）加强临床监护：严密病情观察，一旦急性肾衰竭的诊断成立，应对患者进行临床监护。监测患者的神志、生命体征、尿量、尿常规、肾功能，注意电解质、血pH值变化；观察患者有无头晕、乏力、心悸、胸闷、气促等高血压或急性左心衰的征象；有无出现水中毒或稀释性低血钠的症状，如头痛、嗜睡、意识障碍、抽搐等。
（3）加强心理护理：形成良好的护患关系，使患者能够更好地配合治疗及护理。
（二）时机护理
1．术前护理
（1）肾穿前1d为患者及确定的陪护人员进行术前宣教。向患者解释肾穿刺的目的、必要性、操作方法及配合要点、可能出现的并发症及预防措施，解除患者及家属的顾虑并在知情同意书上签字。
（2）手术前1d清洁背部皮肤，根据患者体力情况可以选择洗澡或擦浴，尽可能保证后背肩部到骶尾部的清洁。为患者准备1块尿布和1根吸管，以方便术后卧床饮水和床上排便，指导患者每天进行憋气练习并练习卧位饮水及床上排便；患者当天早饭不要吃得过饱，适量为好，术前10min解掉小便，排空膀胱。
（3）指导患者术前准备好温开水或矿泉水（不要喝带颜色的饮料），术后要适当多饮水，以利于尿液排出，观察有无出血。
（4）进入肾穿室前为患者测量生命体征并做好记录，以备与术后进行比较。帮助患者摆好体位，保证患者腰部不受力。
（5）指导患者术中按医师指示正确屏住呼吸。
2．术后护理
（1）术后24h内护士密切观察患者生命体征，尤其是血压变化，术后半小时，1h、2h各测量1次生命体征，如平稳可改为4h1次。
（2）术后嘱咐患者绝对平卧4h，4h后如感觉平卧疲劳，可在护士协助下向穿刺侧翻身（将针眼压在身下），但要保持身体平直，腰部不要受力；24h后（即次日晨）如无明显不适，可适当下床活动（洗漱、如厕）；肾穿刺术后1星期内，要尽量卧床休息，减少活动，尤其避免腰部受力的活动，1个月内避免体育运动，半年内不要从事重体力劳动，避免剧烈运动。
（3）观察患者前3次的尿液，判断是否有出血，3次尿液均为正常后，尿液不必再保留。
（4）告知患者术后如感觉针眼处疼痛，腰背部肌肉酸痛，为正常现象，可适当屈膝，4h后可向穿刺侧翻身，可以缓解；但如果出现肾区或腹部剧烈疼痛、心慌、大汗不止，则一定要向医师护士说明，以便医护人员进行及时处理。
（5）加强患者卧床期间的生活护理。
3．血液透析治疗的护理
（1）大静脉置管的护理：观察置管处有无渗血渗液，缝线有无脱落，伤口有无感染迹象。
（2）伤口护理：应用伤口敷料保护伤口，隔日换药，隔日肝素封管，操作时严格无菌，操作后将具体情况登记签名，以备查询。
（3）透析过程中的护理：透析过程中严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温的变化；观察血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度、压力等各项指标；记录准确透析时间、脱水量、肝素用量等，注意机器的报警及排除故障等。
（4）透析后的护理：透析结束时要测量生命体征，留取血标本做生化检查等；缓慢回血，肝素封管；测患者体重，与之约定下次透析的时间。
（5）血液透析并发症的护理：①失衡综合征。严重高氮质血症患者开始透析时易发生，表现为头痛、恶心、呕吐、高血压、抽搐、昏迷等。处理时应注意第一次透析时间短，对症可静脉注射高渗糖、高渗钠，应用镇静药等。②低血压、发热、出血等进行对症护理。
（三）特色护理
1．肾穿刺前心理护理 肾穿刺活检是诊断急性肾衰竭的一种重要方法。但作为一项有创操作，较之肾功正常的普通患者，急性肾衰竭患者进行肾穿刺须承担更大的风险，患者及家属的焦虑程度显著增高。肾穿刺前1d护士应用文字及影像资料向患者及家属介绍肾穿刺活检术的重要性及必要性、手术的基本方法和步骤。请在院已经做过肾穿刺的患者与之交流，有效地减轻患者对肾穿刺的恐惧心理，增强自信心。责任护士陪伴患者进入肾穿刺室，采用肢体语言安慰和鼓舞患者。
2．肾穿刺术后卧床时间 出血是肾活检穿刺最常见并发症，据文献报道10%～15%的患者有肉眼血尿。黄静等对肾穿刺患者下床活动时间的研究报道：患者下床活动时间与术后血尿及并发症之间并无明显相关，为增加患者的舒适程度，建议4h后可下床活动。但急性肾衰竭患者往往有血清肌酐及尿素氮的明显升高，较之普通患者具有更高的潜在危险，而且在急性肾衰竭的早期，患者多处于少尿或无尿水平。通过尿液判断出血具有一定的困难，这就要求我们更加认真仔细地观察病情。但有研究报道：卧床时间过长又大大增加患者的疲劳感。要求患者绝对平卧4h，4h后如无明显腹部胀痛，患者有感觉平卧疲劳，可在护士协助下向穿刺侧翻身（将针眼压在身下），腰部不受力；8h后可取半卧位休息，24h后（即次日晨）如无明显不适，可适当下床活动（洗漱、如厕）；肾穿刺术后1星期内，要尽量卧床休息，减少活动，尤其避免腰部受力的活动，1个月内避免体育运动，半年内不要从事重体力劳动，避免剧烈运动。
3．大静脉置管的护理 急性肾衰竭患者一般采用大静脉置管的途径进行血液透析。根据患者的意愿和血管条件选择颈内静脉或股静脉。置管后患者会出现不适感，告知患者置管只是暂时情况，病情好转，尿量恢复后即可拔除。置管期间嘱患者减少活动，睡眠时避免压迫导管，以防止血栓和损伤血管壁，造成管路扭曲。洗脸时防止局部污染。协助患者洗头。隔日以盐水与肝素1∶1配比封管，肾穿刺前后3d采用无肝素透析，盐水与肝素10∶1配比封管，减少出血的危险。置管后2d内用无菌纱布覆盖伤口，每天换药2次，以观察有无渗血。在无渗血渗液的情况下可改为用伤口敷料换药，原则上隔日1次，如有敷料污染或松脱现象随时更换。患者好转拔除置管后要压迫30min，尽量避开透析当日。
4．连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者舒适度的护理 CRRT在急性肾衰竭患者中的应用已得到广泛认可，CRRT需要患者长时间卧床，其间舒适的护理就显得尤为重要，舒适护理模式又称“萧氏双C护理模式”，是台湾华杏出版机构总裁萧丰富先生于1998年提出的，它的主要内容是指通过护理使患者达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度，真正从生理、心理、社会、精神四方面达到舒适的目的。急性肾衰竭患者往往既往身体健康，突然要接受长时间的卧床透析治疗往往表现特别紧张、恐惧。可根据每个患者的具体情况，主动关心和开导他们，使患者主动配合治疗。一次CRRT治疗需24～72h，甚至更长时间，很多患者对卧床12h难以忍受，特别是初次透析患者更不适应，我们在保护好穿刺肢体情况下，应协助患者适当变换体位，必要时给予按摩。同时用播放轻音乐分散患者的注意力，以减轻患者的身体不适。必要时应用适当镇静药保证患者充足的睡眠。透析过程中的护士应密切观察透析机版面的数值变化和生命体征变化，使之维持在正常范围内。以熟练的技术处理机器的报警声防引起患者的焦虑与不安，出现血压升高、心率加快等不适反应。
（四）健康教育
1．预防
（1）任何原因的血容量不足均应及时纠正，保持每小时尿量在30ml以上。
（2）及时有效地处理感染与创伤，防止毒素和坏死组织进入血液，引起肾小管强烈收缩或休克。
（3）对接触毒性物质的人员，要用安全有效的防护措施。
（4）慎重使用具有潜在肾毒性的药物，如造影剂、氨基苷类抗生素。
（5）对有肾脏疾患者，一切治疗和护理均应注意保护肾脏。
（6）定期开展健康宣教，加强全民医学常识的教育，人人做到自我保护，及时就医。
2．宣教
（1）卧床休息，以保持肾脏足够的血液供应，减轻体力消耗。
（2）情绪稳定，保持良好的心态。
（3）调节饮食，保持适当足够的营养摄入，量出为入，保持体液平衡；定时复查各项指标，防止电解质及酸碱平衡失调。
（4）定期复查。肾小管上皮细胞功能的恢复较慢，常数月后才能恢复，此前间还应注意休息，定期复查肾功能。
（5）提供图文资料，向患者介绍疾病的发生、发展规律及自我监测的注意事项。
（6）肾穿术后1星期内，避免洗澡，要尽量卧床休息，减少活动，避免腰部受力的活动。1个月内避免体育运动，半年内不要从事重体力劳动，避免剧烈运动。
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