早期糖尿病肾病的治疗方法

【病种简介】　糖尿病性肾病（diabetic nephrosis）是糖尿病的一种严重并发症。糖尿病患者病程在10～20年时约有半数以上会出现蛋白尿，肾脏病理改变为肾小球硬化，伴肾小管透明空泡变性及肾脏入球和出球小动脉硬化等改变，称为糖尿病性肾病。主要为糖尿病微血管病变累及肾血管。病因与下列因素相关：①糖代谢异常；②肾脏血流动力学改变，高血压，造成肾小球毛细血管损害；③脂代谢紊乱；④血管活性因子，生长因子和细胞因子等血管活性物质代谢异常；⑤氧化应激，反应性氧代谢产物产生过多；⑥遗传因素。

（一）临床表现

1．蛋白尿　糖尿病损害肾脏可累及肾脏所有结构，首先表现为肾小球硬化出现蛋白尿，尿清蛋白排泄率（UAE）＞30mg／dl是预测糖尿病肾病严重程度的指标。

2．水肿　肾小球滤过率持续明显下降，持续性大量蛋白尿，营养不良，出现水肿。

3．高血压　糖尿病损坏全身血管系统，肾脏出现小动脉性肾硬化，加上心功能障碍，水钠潴留，出现高血压。

4．肾功能不全　随着肾脏累及的严重程度，出现肾功能持续下降，肾小球滤过率持续明显下降，持续性大量蛋白尿，最后需要透析治疗。肾活检有助于早期诊断。

（二）治疗原则

1．控制高血糖　一旦发现早期糖尿病肾病，即应该应用胰岛素治疗糖尿病，严格控制血糖，可使其得到部分逆转。即使对临床期或晚期糖尿病肾病患者，应用胰岛素控制血糖仍很重要。

2．治疗高血压　高血压是加速糖尿病肾病病情进展的一个非常重要的因素，严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白，延缓肾功能损害的进程。理想的血压水平为不超过120／80mmHg，对一些并发神经病变和大血管病变者血压可控制在130／80mmHg以下。利尿药不应该作为一线用药；β受体阻滞药，如普萘洛尔，对糖和脂质代谢有影响；而α受体阻滞药对糖代谢的影响较小，如哌唑嗪。糖尿病肾病患者高血压治疗的首选药物是贝那普利、科素亚及硝苯地平。

3．限制饮食中蛋白质的摄入　高蛋白饮食能增加肾小球的灌注和压力，加重肾血流方面改变；低蛋白饮食能延缓糖尿病肾病患者肾功能损伤的速度。美国糖尿病协会推荐糖尿病患者蛋白质摄入标准为每天每千克体重0．8g。

4．避免使用肾毒性药物　如果不小心使用了肾毒性药物，可能会造成不可挽回的肾功能损害。因此，糖尿病肾病患者在应用某些药物时，一定要详看药物说明书或在医师指导下应用。

5．透析治疗　对终末期肾衰竭患者，透析治疗和肾移植是唯一有效的治疗。可根据患者情况选择血透或采用不卧床持续腹膜透析，有条件者可做肾移植。

【病种环节护理及特色】

（一）预见性护理

1．评估病史资料

（1）病因：糖尿病的病程，血糖控制情况、饮食、遗传家族史、精神因素、生活和工作环境等。

（2）主要临床表现：患者有无尿微量清蛋白尿、水肿、血压升高、神经末梢麻木的表现。患者的营养状况、眼底改变。

（3）精神情感状况。

（4）查体：有无双下肢水肿、眼睑水肿，贫血貌。

（5）辅助检查：尿液检查是否有蛋白，血生化检查肾功能的改变，血色素的变化。

2．判断危险因素

（1）有急性肺水肿心衰的危险。

（2）有代谢性酸中毒的危险。

（3）有电解质平衡失调的危险。

3．提出预见性护理措施

（1）严密观察生命体征变化，注意血压心率的升高反应、患者体内水负荷加重情况，定期监测中心静脉压的变化。

（2）加强饮食、运动护理，控制血糖。持续的高血糖在糖尿病肾病发病中起到重要作用，注意饮食的量及进餐时间等。①饮食指导。每日所需的饮食数量、质量、餐次，应根据病情、体型、年龄、生活习惯及家庭经济状况而定。美国糖尿病协会（JMJ）推荐的饮食结构中，蛋白质应占热量的10%～20%，脂肪占30%，糖类占45%～50%。患者蛋白质消耗与常人相同，加强肠道营养能明显减慢疾病恶化，改善全身状况。患者对纤维素的需要同常人一样，为20～30g／d，纤维素量增加过快会引起胃肠道副作用，须逐渐进行，若所服药物对水量无限制，应多喝水，因为纤维素摄入过多，饮水较少也会导致便秘。通常患者钠盐摄入同常人无差异，若患者有轻度或中度高血压，钠盐摄入应少于2．4g／d；若高血压和肾病同时存在，食盐不超过2．0g／d。微量元素铬、镁缺乏患者补充后有利于血糖的控制，但锌元素的补充与否对血糖的控制无明显影响。利尿药的使用须防止低钾血症的发生，另外，患者使用血管紧张素抑制药会引起高钾血症，故补充钾盐必须慎重，只有在机体确实缺钾的情况下进行。烟酸的补充能改善血脂，但会引起胰岛素耐药，导致血糖难于控制。饮食计划还应根据个体分别制定。特别是经济条件差的患者，要充分考虑到其特殊性，制定患者能够完成的方案，对于部分欠缺自觉性的患者，还应要求家属的监督和配合，有条件的则可进行远程饮食指导。②运动指导。依年龄、性别、病情程度、身体状况及是否有合并症等具体情况选择运动方式。推荐至少应隔日运动1次，其运动的强度可以心率作为指标，运动前应有舒缓伸展热身运动，以避免骨骼、肌肉的损伤，运动中应用自我评估方法，避免运动过量而出现不良反应，运动后做调整运动，伸展放松肌肉，以防止运动后血压下降出现头晕、晕厥。对于胰岛素治疗的患者，运动前后及时监控血糖，运动中随身携带食品避免低血糖发生。

（3）加强服用降糖药物指导。①磺脲类药物进入人体后需要一定的时间来刺激胰岛细胞分泌胰岛素，因此，服药时间宜在餐前30min左右，护理人员应向患者说明。②双胍类药物适合于饮食控制效果不佳、肥胖的患者。此类药物对肠道有刺激作用，应在餐后服用。③胰岛素的应用。胰岛素应放置在冰箱冷藏室，忌阳光暴晒及冷冻。如过期或出现结晶均不宜再使用。注射胰岛素可行皮下交替注射法，如将胰岛素注入腹透液时，操作必须严格无菌。注入后将腹透袋翻转数次，以保证剂量准确，混合均匀。腹透前后注意询问患者有无口渴、多尿等，做好血糖、尿糖监测，以便及时调整胰岛素用量。由于患者容易并发感染，应随时注意观察瘘管部位的伤口愈合情况，有血液或漏液，应及时更换敷料。随时观察放出液的性状，一旦发生浑浊或患者出现腹膜炎症状，应及时将放出液取样送检，并予以抗炎治疗，同时减少腹腔用胰岛素的剂量，以免因腹膜炎时胰岛素吸收增加而致低血糖。④培养自我监测血糖。自我监测血糖、尿糖是近年来患者自我管理的方法之一，在患者了解血糖测定意义的基础上进行培训，学会使用血糖仪、尿糖试纸测定血糖、尿糖，以提高患者生活的质量、控制并发症的发生。

（4）定期监测尿常规、肝肾功能，及时发现微量蛋白尿；积极控制高血压，保护肾脏。

（二）时机护理

1．蛋白尿的护理　糖尿病肾病的蛋白尿最初为间歇性，运动试验可呈阳性，以后渐呈持续性，尿镜检可发现血细胞和管型，血浆总蛋白和清蛋白低下，血脂升高，最终发生肾衰竭。一般地说，出现蛋白尿后，患者的预后比无蛋白尿显著较差。因此应积极严格控制糖尿病，使血糖长期保持在接近正常的水平，且要积极治疗高血压及泌尿系感染。护理上，应鼓励患者多食优质蛋白，宜无盐或低盐饮食，详细记录饮水量和尿量，包括一昼夜饮食中的水分和饮水量及小便排出量。每周测体重2次，观察水肿消退情况，以供治疗时参考。

2．血压增高时的护理　糖尿病肾病可使血压增高，而高血压反过来加速肾病的发展，且使肾脏内压力增加，这种恶性循环可因控制高血压而被中断，因此，控制高血压不但可以减少蛋白尿，且可以使肾衰竭末期的到来延迟。护理上应首先向其宣传有关医学知识、解除患者心理上的紧张情绪，安排适当休息，在饮食上应限钠，每日控制摄取钠盐2g，每日测血压4次，注意血压动态变化，如发现波动或上升趋势，及时进行治疗，适时应用硝苯地平、硫甲丙脯酸等降压药物，降压不可操之过急，以免血压下降过快而发生严重不良反应。

3．出现水肿时的护理　糖尿病肾病由于蛋白质丢失及肾脏本身的病变，多出现全身水肿，以双眼睑及双下肢为明显，患者常伴有乏力、倦怠、食欲缺乏、睡眠欠佳等症状。由于水肿皮肤抵抗力和愈合力减低，弹性逐渐丧失，容易受损伤，应经常擦洗和翻身，并保持被褥干燥和平整，每日用50%的乙醇擦背及骨突出处按摩，以免发生压疮。严格记录体温、脉搏、呼吸、血压、精神状态及有无血尿、尿闭、抽搐等。随时发生及时处理，对尿毒症出现的先兆，如精神抑郁、失眠、肌肉震颤或抽搐、皮肤瘙痒，以及恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，应立即通知医师，并协助医师处理。

（三）特色护理

1．动静脉内瘘护理

（1）内瘘血管的选择及监护：糖尿病患者血管呈粥样硬化，弹性差、壁厚且不平直，做内瘘时选择搏动强及弹性好的动脉；选择粗壮、平直的静脉。术后检查血管是否通畅，静脉侧能触到震颤，听到杂音，表示血管通畅；末梢侧常有轻度水肿，抬高术侧肢体后水肿可减轻；禁止在术侧肢体进行采血或注射，并注意局部勿压迫或测血压；睡觉时勿使术侧弯曲、受压，以免内瘘血管阻塞。术后2～3d换药1次，观察局部有无出血、感染、水肿；术后3～4d，于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷（切勿浸湿伤口敷料），每次20～30min，2～3／d，使血管扩张、血流加快，有助于内瘘扩张，减少并发症的发生；加强功能锻炼，嘱患者多做握拳、握球运动，尽快使静脉动脉化。

（2）内瘘感染的预防护理：因糖尿病患者全身抵抗力差，很容易引起局部及全身感染。①严格穿刺部位的局部消毒，消毒面积上至静脉穿刺点上缘5cm，下至动脉穿刺点下缘5cm。②拔针时严格无菌操作，准确按压穿刺点，且避免更换按压敷料时造成穿刺点污染。③加强患者透析间期的自我护理指导，要求患者在穿刺创面尚未愈合的情况下，保持局部皮肤清洁、干燥且不可沐浴，避免穿刺点污染。④自觉穿刺部位红、肿、发热时，应主动与医护人员联系，以便及时对症处理。采取上述预防和保护措施使内瘘的感染降至较低水平。

2．中心静脉置管护理　中心静脉置管作为临时性血管通路在内瘘成熟前过渡使用。但由于糖尿病肾病患者的血管病变比较严重，内瘘成功率低，有时亦不得不使用中心静脉置管作为永久性血管通道。本组有25例行中心静脉置管。但由于糖尿病患者血液呈高凝状态，容易形成血栓致管腔堵塞，加之血糖高，穿刺部位易感染，感染与栓塞限制了中心静脉置管的长期使用。

护理措施为：①每次透析前严格消毒置管出口处皮肤和外露导管、导管口。②插管处皮肤如出现红肿、渗液予庆大霉素湿敷，如渗液较多或出现脓性分泌物除湿敷外予全身应用抗生素，必要时拔管。③置管出口处皮肤每周换药3次，保持敷料干燥、清洁。④浓肝素封管。肝素100mg加生理盐水1．5～3ml封管，可保持1～2d，每周透析3次以上者不必更换，用此法封管很少发生导管内血栓形成。

3．饮食护理　糖尿病透析患者，由长年的低热量饮食转变为高热量、高蛋白、低盐的透析饮食。调整饮食习惯，做好饮食指导十分必要。透析患者常常由于疾病本身的原因引起厌食、恶心、呕吐、消化不良，加上饮食上的限制，能吃的符合口味的更少，使饮食中能量摄入不足，导致营养不良的发生。在饮食管理上，需要各科室医护人员协作，尽可能让患者及家属了解饮食治疗的必要性。在满足治疗需要的前提下，与患者及家属共同制定符合患者嗜好的食谱。同时详细记录每天的饮食情况及体重、血糖、血压等变化，把饮食与病情更直观地联系起来。

4．合理使用胰岛素　糖尿病肾病透析患者多为胰岛素依赖型。常规透析后，仍需常规皮下注射胰岛素，以控制糖尿病的进一步发展。透析过程中会丢失一部分糖，因此患者透析当日的胰岛素用量须作相应调整。护理人员应根据医嘱，指导患者正确注射胰岛素，以提高治疗效果。

5．心理护理

（1）愤怒、悲观和失望的心态：针对患者的心理情况，在做宣教时用亲切、诚恳的语言取得患者的信任，建立良好的护患关系，以宣泄法使患者发泄愤怒的情绪，以升华法转移其矛盾心理，并且反复讲述疾病的治疗前景并请恢复较好的患者介绍经验，消除患者悲观、愤怒和失望的心态，树立战胜疾病的必胜信心。这类患者情绪稳定后均很主动地配合治疗护理，取得良好的治疗效果。

（2）内疚混乱不良情绪：对于这类患者需用真诚的态度使之相信我们，让其把思想顾虑倾诉出来，让患者了解到疾病目前虽不能根治，但合理地控制饮食、适当地运动、科学地用药、良好的情绪可以很好地控制病情，并能像健康人一样工作、学习和生活。在尽可能的条件下，协调社会各方面的关系，帮助解决患者的实际困难，以减轻其心理负担，同时取得家属的配合，使患者调适自己的不良心态，增强自我保护意识。

（3）焦虑恐惧心理：护理人员平时要严密观察病情变化及患者的心理状态，并与患者进行有效地沟通，耐心倾听患者的主诉，了解焦虑恐惧的原因，利用语言技巧尽快安定患者的情绪，给患者以支持、鼓励并提供疾病的忠告，指导如何选择和控制食物，帮助患者制定生活作息表，积极进行体育锻炼，以转移其消极心境。指导患者进行自我调节，学会控制自己的情绪，做情绪的主人，并介绍意志坚强的住院患者与患者进行“心理交换”，树立良好的榜样，以“洞察法”使患者正视自己的病情，正确对待生活，缓解焦虑恐惧的心理障碍。

（四）健康教育

1．遵守饮食疗法的规定，监测血糖的变化，制定每周食谱，合理使用胰岛素。

2．避免感染，不去空气污浊的公共场所，如电影院、餐馆、舞场等地，在抵抗力弱时外出戴口罩。居室经常通风，每周醋熏1次。被褥常晒勤洗。个人卫生每周彻底清洁1次。

3．女患者应避孕，一但怀孕应与医师联系，决定处理方法。

4．定期复查，每2周到医院检查1次血、尿常规，肾、肝功能。

5．出现水肿、尿蛋白和体重迅速增加，应及时到医院就诊。

6．不擅自用药，特别是对肾脏有损害的药物，如庆大霉素、两性霉素B、感冒通等。遇有感冒可选择中药制剂或到肾脏专科门诊就医。