同种异体肾移植

【病种简介】　对不可逆的慢性肾衰竭尿毒症期的患者，同种异体肾移植（kidney transplantation）术是已被公认的治疗该病的最理想、最有效方法。至2003年底，全世界已有超过60万人次接受了肾移植手术，我国大陆已经累计超过5万例次。临床上移植护理是对肾移植患者提供有效移植护理手段，能配合医师保证移植肾存活，提高肾移植患者长期存活率，并改善生活质量。

（一）适应证

由肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾炎、高血压性肾硬化、糖尿病性肾炎、狼疮肾炎等疾病所致的慢性肾衰竭，年龄在4～65岁的患者，均可接受肾移植手术。

（二）术前准备

1．供者准备

（1）活体供者种类：在不明显损害供者身体及不影响其未来生活的前提下，用手术方法取出自愿捐献的肾脏组织称为活体供者。包括亲属活体供者和非亲属活体供者2种。尸体供者：脑死亡者或无呼吸、心跳的捐献器官死亡者称为尸体供者。

（2）供者选择：①免疫学方面的选择。血型鉴定、组织相容性试验、淋巴细胞毒性试验等。②实验室检查。血液生化检查、凝血功能测定、各种传染性疾病检测等。③其他方面的选择。供者年龄应在60岁以下，行全身体格检查，无心血管、肝、肾等疾病，要求无全身性感染和局部化脓性疾病。④排除恶性肿瘤。

（3）供者禁忌证：HIV感染者、肝炎病毒携带者、颈静脉怒张、近期心肌梗死、房性或室性早搏、主动脉狭窄或全身情况欠佳者禁忌作供者。

2．受者准备

（1）禁忌证：HIV感染者、肝炎病毒携带者、有活动性结核、患恶性肿瘤者、近期心肌梗死、顽固性心力衰竭、慢性呼吸功能衰竭、进展性肝脏疾病等。

（2）受者常规检查：①实验室检查。血常规，出凝血功能，血糖，肝肾功能，尿、粪常规，乙肝、丙肝抗原抗体，巨细胞病毒等。②体格检查。心电图、胸片、腹部B超等。③感染的评估。术后应用免疫抑制药会降低患者的抗病毒和细菌感染的能力，故移植前需检查患者呼吸系统及泌尿系统有无感染病灶存在，如有感染应治愈。

3．病室准备

（1）术前彻底清洁病室，用消毒液擦拭门窗、桌椅、床及各种用物，紫外线空气消毒早晚各1次，30min／次，定时开窗通风。

（2）保持床单位整洁。床单位和患者衣裤、腹带等用物，均要经过消毒灭菌后使用，铺好麻醉床，准备好抢救器材和抢救空间。

【病种环节护理及特色】

（一）预见性护理

1．评估供、受者的一般身体状况　包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、入院方式、行动能力、健康史、精神状态等。评估供、受者是否存在手术禁忌证。

2．判断危险因素　患者术后存在排异反应的危险。

3．预见性护理措施

（1）向患者详细讲解术后存在排异反应的可能性，让患者有一个正确认识疾病的思想。

（2）向患者介绍肾移植成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心，同时联合社会、家庭对患者的支持力量来帮助患者战胜疾病。

（二）时机护理

1．术前护理

（1）按泌尿外科一般护理及全麻手术前护理常规护理。

（2）做好卫生整顿，术前1d理发、剪指（趾）甲、沐浴、更衣。

（3）指导患者有效呼吸及咳嗽，床上翻身及排便方法，做好术前宣教。

（4）评估患者心理状况。由于移植患者病程较长，身体各系统、各器官功能均有不同程度的损害，体质虚弱，营养不良，患者对于自身能否耐受移植手术存在恐惧、焦虑心理，应针对不同的心理反应做好详细的解释指导工作，消除患者紧张情绪，使患者处于接受手术的最佳状态。

2．术后护理

（1）常规护理：按泌尿外科一般护理及全麻手术后护理常规护理。

（2）生命体征观察：术后早期，脉搏增快、血压下降，提示有出血的可能；脉搏增快而血压上升，提示有发生左心衰竭的可能。在后期，脉搏和血压的变化是观察排斥反应和水电解质平衡的重要指标。严密监测生命体征，测血压、脉搏、呼吸1h1次，心电监护48h。以后改为每4h监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，防止血压过高引起心力衰竭，或血压过低因血容量不足而致急性肾小管坏死。

（3）尿量观察：记录每小时液体输入量及尿量。多尿现象可出现在术后24h内，每小时尿量可达800～1　200ml，护理应注意水电解质平衡的观察，输液原则为量出而入，防止输入过多液体。若患者每小时尿量＜50ml，应考虑血容量不足，在短期内增加液体输入后，尿量可增加。如液体补充后尿量不增加，血压有上升趋势，应考虑有发生排斥反应的可能，需及时报告医师。

（4）伤口与引流管的观察与护理：术中放置在移植肾周围的引流管，需根据引流情况决定放置时间。如拔除过早，引流液聚集会成为感染的诱因；如引流时间过长，细菌逆行侵入，同样可诱发感染。①注意观察伤口有无红、肿、热、痛及分泌物，保持敷料干燥，渗出多时及时换药，预防感染，对有出血情况者应及时处理。②观察各引流管引流液的色、质、量。妥善固定各引流管，防止滑脱、扭曲，严格遵守无菌操作原则，及时更换引流袋。③准确记录引流液的色、质、量，出现异常及时处理。

（5）防止术后并发症护理：①肾移植患者一般采用硬膜外麻醉，回病房后神志清醒，可床上翻身活动，护士应鼓励患者活动四肢，协助翻身，保持舒适卧位，以放松全身肌肉，促进肠蠕动的恢复，防止下肢血栓的形成。②雾化吸入2／d，协助患者叩背排痰，防止肺部感染。③做好晨晚间护理，每日早晚刷牙，三餐后用漱口液含漱2～3min，预防口腔溃疡的发生。④保持床单位清洁、干燥、无渣，防止压疮形成。⑤女患者会阴冲洗、男患者清洁尿道口周围分泌物1／d，防止泌尿系统感染。

（6）饮食护理：①患者肠蠕动恢复肛门排气后即可饮水、进半流质饮食，应遵循少食多餐的原则，因移植患者长期应用激素和免疫抑制药，热量消耗大，蛋白质分解加强，患者食欲好，但消化功能差，应进食含高糖类、高维生素，适当增加蛋白质的饮食。②术后早期、康复期（除多尿期外）应限制食盐摄入量，每天3～4g，无高血压、水肿、尿少可给予正常食盐量，每天6～8g。③移植患者术后应用激素可诱发或加重消化道溃疡和糖尿病，故早期应禁食酸性、高糖食物，防止应激性消化道溃疡出血或继发性糖尿病的发生，避免生、冷及刺激性食物，禁烟酒。④移植患者应用免疫抑制药，全身抵抗力下降，为防止肠道感染，各种食物需经煮沸消毒，带皮的蔬菜、水果需清洗、去皮后方可食用。⑤禁食增加免疫力的滋补品，如人参或人参制品等，食用补品后机体免疫功能增强，促进机体识别外源性移植肾，可增加排斥反应的发生，故绝对禁止服用补品。

（三）特色护理

1．排斥反应观察与护理

（1）症状：排斥反应是导致移植器官丧失功能的主要原因。根据病理、发病机制、发生时间及临床进展的不同，可分为超急性、加速性、急性和慢性排斥反应4种类型。临床以急性排斥反应最为常见，表现为移植术后3～5d突然出现尿量减少，体温升高，血压升高；移植肾区胀痛、压痛，B超显示肾脏体积增大；肾脏功能减退，实验室检查血尿素氮、肌酐指标上升，尿肌酐清除率下降。

（2）护理：密切观察患者体温、血压的变化，准确记录每小时尿量，如尿量减少至原来的1／3，应警惕排斥反应的发生。倾听患者主诉，鉴别排斥反应与头痛、发热、流涕等感冒症状的区别。如确认排斥反应发生，应尽早报告医师，以免延误治疗。急性排斥反应恢复的指标，体温下降，尿量增加，移植肾区肿胀消退，压痛消失，血尿素氮、肌酐指标下降。

2．免疫抑制药不良反应观察护理

（1）消化道出血：各种免疫抑制药对消化道黏膜有强烈的刺激作用，用药后多有恶心、食欲缺乏及腹泻、腹胀等症状，大剂量应用时可诱发或加重消化道溃疡，甚至引起穿孔、出血，护士应重视患者的主诉，仔细观察患者表现，警惕消化道出血的发生。

（2）精神异常：长期激素及免疫抑制药的应用可引起头痛、精神异常、谵妄和幻觉等。这些症状的发生一方面与该类药物对神经系统的直接毒性有关；另一方面与肝、肾功能障碍及电解质失衡有关。因此除需调整用药剂量外，还应注意做好肝、肾功能及血电解质检测。

（3）造血系统异常：个别免疫抑制药可引起患者白细胞、血小板减少，感染或出血，过量使用导致骨髓抑制严重者，可出现再生障碍性贫血。应定期检测血象，根据白细胞计数调整用药剂量或停药。

（4）其他：长期使用免疫抑制药可引起体形外观改变，如库欣综合征面容、痤疮、汗毛增多、齿龈肥厚、脱发等，护士应做好患者的心理护理。

（四）健康教育

1．科室应建立移植患者管理档案　做好随访记录、药物浓度监测数据登记等。

2．用药指导　部分移植患者害怕免疫抑制药带来的不良反应且药物费用过高，擅自减药或停药，护士应告知患者长期服用免疫抑制药的重要性，不可随意减药，以免发生排斥反应。

3．自我保健

（1）提醒患者注意保护表浅的移植肾，防止外来损伤。

（2）每天测量血压、体温、体重并记录，观察有无异常变化。

（3）注意个人卫生，避免出入公共场所，必要时戴口罩，预防感染。

4．心理指导

（1）器官移植患者心理状态各不相同，有些人认为移植后自己是一个健康的人，有些人则会产生惧怕心理而过度小心。应指导患者正确认识疾病，保持愉快心情。

（2）服用免疫抑制药的患者易激怒，要告知家属体贴、理解、关心患者，帮助患者树立信心，共同战胜病魔。

5．运动　术后可从事正常社交及其他业余活动，可重新恢复工作，但不宜从事重体力工作。适当进行户外活动可改善情绪、提高身体素质，对延长移植肾的存活非常有利。

6．定期门诊随访　如术后恢复顺利，一般3个月内每星期随访1次，3～6个月后每月随访1次，1年后1～3个月复查1次。如发生病情变化，应及时与医师联系，病情较急时立即就诊，以免导致无法挽回的损失。