【病种简介】 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓内浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。近年来发病率有逐渐增多趋势。本病常见中老年人，发病年龄以40～70岁为最多，随年龄增长而增高。MM约占恶性肿瘤的1%，占造血系统恶性肿瘤的10%。病因迄今尚未完全明确，可能与电离辐射、遗传因素、病毒感染、接触工业和农业毒物、基因突变等有关。现认为白介素（IL-6）是骨髓细胞的生长因子，其促进骨髓瘤细胞的增生，抑制骨髓瘤细胞的凋亡。
（一）临床表现
1．主要症状 骨骼疼痛、病理性骨折、骨骼肿块；有贫血及出血倾向、肾功能损害；高黏滞综合征；中枢神经受损肿瘤压迫颅神经引起相应的症状，如失明、瘫痪等；还可出现淀粉样变性；肝脾大及其他；高尿酸血症。
2．体征 常有明显骨骼压痛或叩击痛，少数可触及肿块。
3．实验室检查 红细胞有钱串形成、血沉显著增快、血清球蛋白增加。90%患者有不易解释的蛋白尿，尿中凝溶蛋白阳性以及血清或尿蛋白电泳显示M成分。骨髓穿刺发现浆细胞异常增生＞15%，为主要诊断依据。
4．常见并发症 高血钙，肾衰竭，感染，浆细胞性白血病。
（二）治疗原则
1．化学治疗
（1）化学疗法：是本病的主要治疗手段。迄今为止MM还不能被根治，适当的化疗可延长生存期。近年来常用的药物有：美法仑、环磷酰胺、卡莫司汀、长春新碱、丙卡巴肼、多柔比星，其中应用最久的药物是美法仑加泼尼松，其有效率为50%，一般生命期24～30个月，80%患者在5年内死亡。
（2）联合化学疗法：自20世纪80年代起应用多药联合化疗治疗本病，应用较多的联合化疗方案有M2方案（卡莫司汀、环磷酰胺、美法仑、泼尼松、长春新碱），VAD方案（长春新碱、多柔比星、地塞米松）等。
2．干扰素 大剂量α-干扰素能抑制骨髓瘤的增殖。
3．放射治疗 其适用于不宜手术切除的孤立性骨浆细胞和髓外浆细胞瘤，可减轻局部剧烈骨痛，使肿块消失。
4．手术治疗 当胸椎或骨椎发生溶骨性病变，使患者卧床不起并可能发生压缩性骨折导致截瘫时，可以进行病椎切除、人工椎体置换固定术。
5．对症治疗 镇痛，控制感染；高钙血症及高尿酸血症者应增加补液量，多饮水，使每天尿量＞2 000ml，促进钙与尿酸的排出。
6．造血干细胞移植 化疗虽在本病取得了显著疗效，但未能治愈本病，故自20世纪80年代起试用骨髓移植配合超剂量化疗和周身发射以图根治本病。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因：病因尚不明确，遗传倾向、肿瘤病毒、炎症和慢性抗原的刺激等可能与发病有关。
（2）评估临床表现：患者有无骨痛、病理性骨折、感染、出血倾向等；有无肝大、脾大、淋巴结肿大等。
（3）其他：评估全身情况和精神情感状况。
2．判断危险因素
（1）有骨折的危险。
（2）有感染的危险。
（3）有意外事件发生的危险。
3．提出预见性护理措施
（1）对有潜在骨折的患者加强知识健康教育，避免诱因。嘱患者卧床休息，限制活动，睡硬板床，忌用弹性床。
（2）严密观察生命体征变化，预防出血、感染等并发症。化疗过程中注意观察呕吐物的颜色及量。
（3）加强护理。体贴关心患者，使患者配合治疗，对抑郁患者严防意外事件发生。
（二）时机护理
1．围化疗期护理
（1）化疗前护理：用药前向患者说明所给药物的不良反应，使其对化疗不良反应有一定的思想准备。
（2）化疗中护理：①用药过程中密切观察有无恶心、呕吐、胃纳减退等胃肠道反应，并积极采取措施，力争减轻或消除。可遵医嘱给予镇吐药，为患者提供清淡、易消化的饮食，避免过甜、油腻及刺激性的食物。指导患者细嚼慢咽、少量多餐，治疗前后1h内避免进餐，进餐前指导患者做深呼吸及吞咽动作，进食后取坐位或平卧位。②静脉滴注多柔比星等药物时，注意听心率、心律，患者出现胸闷、心悸时，应做心电图并及时通知医师。静脉滴注环磷酰胺（CTX）时，此药易引起出血性膀胱炎，应口服碳酸氢钠或按时滴入美安注射液，注意观察尿色、尿量，如发现尿量少、尿色较重时，应及时通知医师。③化疗期间应鼓励患者多饮水，保证每日尿量1 500ml以上，并服碳酸氢钠碱化尿液，加快尿酸排泄。④保护静脉，有计划地由四肢远端向近端依次选择合适的小静脉进行穿刺，左右手交替使用，防止药液外渗；静脉穿刺后先注射生理盐水，确定针头在血管内后再给予化疗药物，药物静滴速度要慢，以减轻对血管壁的刺激。化疗药静滴完毕再用生理盐水冲洗，然后再拔针，并压迫针眼数分钟，以避免药物外渗损伤皮下组织；一旦发生药物外渗，立即回抽血液或药液，然后拔针更换穿刺部位，外渗局部用0．5%普鲁卡因2ml和玻璃酯酸酶3 000U封闭或立即冷敷，并用如意金黄散加茶水或香油外敷。
（3）化疗后护理：①严密观察血象变化，监测有无骨髓抑制的发生，及时与医师联系协助处理。②消除患者对脱发反应的顾虑，告知患者脱发是由化疗药物引起，停药后头发可再生，在脱发期间佩戴假发、头巾或修饰帽。
2．骨折急救护理 MM的X线检查典型表现为弥漫性骨质疏松，骨质破坏部位可发生病理性骨折。突发的剧烈疼痛常提示有病理性骨折，多见下胸椎及上腰椎压缩性骨折或肋骨的自发性骨折，按骨折的一般原则处理。
（1）以石膏行外固定的患者，应密切观察其伤肢的血液循环情况，如肢端皮肤发青发绀，局部发冷、肿胀、麻木或疼痛，表明血循环障碍，应及时就医做必要的处理；经石膏固定后的肢体宜抬高，下肢可用枕头、被子等垫起，上肢用三角巾悬吊，可促进血液回流，减轻肿胀；避免石膏被水、尿液污染而软化。
（2）行小夹板固定者，注意不可自行随意移动小夹板位置，上肢可用三角巾托起，悬吊于胸前；下肢在搬运时应充分支托，保护局部固定不动。骨折后肢体肿胀3～7d达高峰，此后渐消，宜将伤肢适当垫高，最好高于心脏水平，以利血液回流。因夹板捆扎，肿胀可加重，应密切观察伤肢血循环状况，如患肢手指或足趾出现皮肤青紫、温度变低、感觉异常时应立即解开带子，放松夹板并速到医院就诊，在医师指导下调整布带的松紧度。
（3）尽早开始功能锻炼：防止肢体肌肉萎缩、关节强直、粘连、骨质疏松等。锻炼时动作宜慢，活动范围由小到大，不可急于求成。进行功能锻炼的方法和步骤应在康复科医师指导下进行。患者进行功能锻炼时常因疼痛而不配合，应鼓励患者克服恐惧心理，坚持锻炼，方能早日恢复。
（4）预防并发症：下肢骨折患者常需长期卧床，易引起各种并发症，应经常协助其坐起、拍背，以防坠积性肺炎；鼓励患者饮水以防泌尿系感染；用温水擦背、加强皮肤按摩，以防压疮发生。
3．放疗的护理 在放疗中，放射线对人体正常组织也产生一定影响，造成局部或全身的放射反应与损伤。放疗期间和放疗后应给患者流食、半流食，饮食中宜增加一些滋阴生津的甘凉之品，如藕汁、梨汁、甘蔗汁、荸荠、枇杷、猕猴桃等。对于身体状况较差的患者可以给予静脉高营养，以补充体内严重消耗。另注意观察照射后皮肤情况。
（三）特色护理
1．化疗前的心理护理 加强与患者的沟通，耐心细致地解释病情及预后情况，向患者提供病情好转的信息及其他所关心的问题，以消除其不良情绪；指导患者进行自我调节、放松心情、转移注意力等；了解患者爱好，尽可能给予满足，如向患者提供书报、杂志，让患者听音乐、看电视等。观察患者的情绪反应，出现情绪波动时，及时协助调整，赞扬患者曾做的努力，鼓励患者树立信心，为患者提供安静、舒适的休息环境，尽量减轻对患者的不良刺激。
2．化疗后感染的预防
（1）向患者介绍感染的危险因素及防护措施，以减轻感染带来的身心损害。根据室内外温度变化及时调整衣着，预防呼吸道感染。
（2）鼓励患者进食高蛋白、高热量、维生素丰富的食物，以全面补充营养，增强机体抵抗力。食物要清洁、新鲜、易消化。
（3）保持病室清洁，空气新鲜，温度适宜；定期进行空气消毒，用消毒液擦拭床头柜、地面，限制探视，以防交叉感染，若患者白细胞少于1×109／L，中性粒细胞少于0．5×109／L时，应实行保护性隔离。
（4）餐前、餐后、睡前、晨起用1∶5 000呋喃西林液漱口；防真菌感染可用碳酸氢钠液和1∶10 000制霉菌素液漱口；防病毒感染可用丽可欣溶液漱口；排便后用1∶2 000氯己定液坐浴；女患者每日清洗会阴部2次；定期洗澡换衣，以保持个人卫生，预防感染。
3．化疗后出血的预防
（1）让患者保持安静，消除其紧张、恐惧情绪。
（2）嘱患者少活动、多休息，活动时防止受伤，严重出血时应卧床休息。
（3）给予高蛋白、高热量、维生素丰富的少渣软食，保证营养供给，防止口腔黏膜擦伤。
（4）剪短指甲，避免搔抓，用温水轻轻擦洗皮肤，以保证皮肤完整；用软毛牙刷刷牙，不用牙签剔牙，以防牙龈损伤；忌挖鼻孔，用鱼肝油滴鼻液滴鼻3～4／d，以防鼻出血。当发生牙龈出血时用肾上腺素棉球或明胶海绵贴敷牙龈或局部涂抹云南白药；发生鼻腔出血时用干棉球或1∶1 000肾上腺素棉球填塞鼻腔压迫止血或前额部冷敷；若出血不止用油纱条进行后鼻孔填塞。
（5）药物一般口服，必须注射时操作应轻柔，不扎止血带，不拍打静脉，不挤压皮肤，拔针后立即用干棉球按压局部，防止皮下出血。
（6）血小板计数在20×109／L以下者，应高度警惕颅内出血，一旦发生颅内出血征兆应立即置患者平卧位，头偏向一侧；头部置冰袋或戴冰帽，给予高流量吸氧；迅速建立静脉通路，按医嘱给脱水剂、止血药或浓缩血小板；密切观察意识状态、瞳孔大小等，做好记录，并随时与医师联系。
4．化疗时血钙增高的护理 广泛溶骨性病变导致血钙和尿钙增高，可表现为精神症状、烦躁、易怒、多尿、便秘，患者每日摄水量应达到3L以上，避免脱水。肾功能正常而血磷不增高者可给磷酸盐口服或灌肠。
（四）健康教育
1．用药指导 向患者及家属介绍本病的基本知识，帮助患者及家属认识治疗的长期性，指导患者坚持按医嘱服药。有肾损害者避免使用对肾脏有损害的药物。
2．休息与活动 患者已出现病理性骨折，应使用硬板床或硬床垫；适度活动可促进血液循环和血钙在骨骼的沉积，减轻骨骼的脱钙；避免过度劳累，或做剧烈运动和快速转体动作，预防病理性骨折。
3．饮食指导 加强营养，提高机体免疫力，预防便秘。
4．自我监测 如活动或扭伤后出现剧烈疼痛，可能为病理性骨折，应立即到医院就诊。注意预防各种感染，一旦出现发热症状，应及时就医。
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