持续植物状态

【病种简介】　持续植物状态（persistent vegetative state，PVS），又称植物生存，由Jennett和Plum于1972年首先命名。植物状态是指具有睡眠-觉醒周期，但完全没有自我意识和环境意识，其下丘脑和脑干自主功能完全或部分保留的一种临床症状，该状态如持续1个月以上即可称为持续植物状态。部分患者，尤其是外伤性PVS可以恢复意识，但迄今对其缺乏肯定有效的治疗方法。急性脑损伤，如外伤、感染、脑缺血、脑卒中等是PVS最常见的原因，其他致病原因包括慢性进行性变性病及代谢性疾病的终末期、新生儿无脑畸形、先天性脑积水等。

（一）临床表现

1．症状　①具有睡眠觉醒周期，无自我意识和环境意识。②貌似清醒、眨眼自如、无目的地转动眼球、无自发言语及无目的的四肢活动，对言语、环境缺乏反应。③脑干功能完好的表现。咀嚼、吞咽反射，角膜反射，咳嗽反射存在。④疼痛刺激有痛苦表情和逃避反应。⑤可有视觉跟踪但缺乏持续性。⑥心跳、呼吸、血压、体温正常，大小便失禁。

2．辅助检查

（1）脑脊液检查：多数颅内压正常，少数患者颅内压超过正常值。脑脊液中钾离子及乳酸盐增高、肌酸激酶同工酶常规检查异常。

（2）脑电图：大部分PVS患者脑电图显示广泛弥漫性、多形性θ波和δ波。诱发电位对PVS较敏感的较可靠，表现为N15～N20的中枢传导时间延长和N20波幅降低。

（3）影像学检查：CT、MRI可见大脑灰质和白质有弥漫性或多灶性病变，但并非特异性，正电子发射计算机断层显像（PET）可揭示脑局部血流和葡萄糖代谢异常。

3．常见并发症　肺部感染，泌尿系感染，营养不良，深静脉血栓形成，胃肠道功能紊乱、腹泻、便秘等。

（二）治疗原则

1．病因治疗　昏迷早期应采取积极、全面治疗措施，避免发展到持续植物状态。

2．对症治疗　治疗并发症，减轻脑神经损害，调整维持内环境平衡与生命体征的支持治疗。①保持呼吸道通畅。必要时实施气管插管或气管切开，可有效预防缺氧、窒息，改善呼吸功能。②维持循环功能。脑血流量灌注不足可造成脑组织缺氧，葡萄糖等能量物质的摄入利用障碍加重脑损害，维持正常的血压或稍高为宜。③保持电解质和酸碱平衡。④防治感染。昏迷患者由于吞咽功能丧失及抵抗力下降，易引起继发感染。最常见的是肺部感染、尿路感染、肠道感染等。⑤采取积极措施控制脑水肿。⑥脑保护治疗。应用巴比妥类药物、脑活化剂、神经营养药，改善脑循环。

3．预防性处理　①预防治疗高热。应控制体温在37．5℃以下。②预防治疗癫。癫大发作及持续状态加重脑组织损害，影响意识恢复。③积极防治压疮。

【病种环节护理及特色】

（一）预见性护理

1．评估病史资料

（1）病因：患者有无急性脑损伤、慢性进行性变性病及代谢性疾病、新生儿发育畸形等病史。

（2）主要临床表现：患者是否存在睡眠-觉醒周期、有无自我意识和环境意识及无目的地眼球运动、视觉跟踪缺乏持续性；无自发言语及无目的的四肢活动；对言语、环境缺乏反应；疼痛刺激有痛苦表情和逃避反应。

（3）吞咽障碍：PVS患者大多存在咀嚼、吞咽反射，但由于气管切开影响吞咽功能致口腔分泌物增多。少数患者存在吞咽动作但往往易造成误吸。

（4）尿便功能障碍：尿便失禁。

（5）辅助检查：脑脊液检查，脑电图，诱发电位，CT、MRI及正电子发射计算机断层显像结果。

2．判断危险因素　有感染的危险；有营养失衡的危险（低于机体需要量）；有皮肤完整性受损的危险；有深静脉血栓形成的危险。

3．提出预见性护理措施

（1）密切观察患者有无感染的征兆，主要是肺部感染、泌尿系感染的症状，如观察体温的变化；痰液的性质、量、黏稠度；尿液的性质及量；血、尿常规等指标。

（2）观察患者的精神状况、皮肤弹性、尿量，定期对体重（卧床患者三角肌等皮下脂肪厚度测量），临床生化检查（血浆清蛋白，电解质等），免疫指标（淋巴细胞总数），血色素等反映营养状况的指标进行常规监测和评价。

（3）观察皮肤的色泽、温度，特别是受压部位及会阴部皮肤，设立翻身卡并记录签名。

（4）观察患者的肢体运动，皮肤的色泽、温度及是否存在水肿等情况，特别是瘫痪侧下肢。经常对肢体进行被动活动锻炼，每4h1次，可促进静脉回流；护士进行操作时保护静脉穿刺血管，避免液体外渗及反复穿刺同一血管；当静脉穿刺部位出现红肿或疼痛时，局部给予美得喜乳膏外涂或用30%～50%硫酸镁湿敷可减轻水肿；加压弹力长袜可减少静脉淤滞和增加回流。

（二）时机护理

1．肺部感染护理　PVS患者肺部感染最常见，占医院感染的40%～60%。

（1）加强口腔护理预防肺部感染，3／d。常选择生理盐水，若发生口腔炎可根据炎症表现选择口腔护理液，如1∶5　000呋喃西林液，制霉菌素液等。

（2）经常变换体位、叩背（叩背范围应注意侧壁即腋前线及腋后线之间位置）、及时吸痰。

（3）预防误吸及食物反流。鼻饲前应抬高床头≥45°，最好取右侧卧位，先翻身、叩背、吸痰后再进行鼻饲，每次鼻饲量应控制在200～250ml，胃管插入深度较实际测量深度多5～10cm，喂食后1h内避免搬动患者及深吸痰等操作，必要时使用鼻饲泵。对食物反流严重者，实行胃造口术对预防肺部感染效果显著。

（4）合理选用气道湿化液。根据痰培养结果选择合理的抗生素加入气道内湿化，痰液黏稠的患者需持续滴入，痰液稀薄者可采用定时定量滴入的方法。气道湿化液量每日200～250ml，对于有支气管哮喘或气道滴入液体反应敏感者滴入液可适当加温。

（5）气管切开护理。严格执行无菌操作，长期使用一次性套管易发生痰痂堵塞、套管下段息肉形成。鉴于PVS患者自主呼吸功能正常，采用金属套管较好。特点一是便于清洗和消毒，内套管每日高压灭菌，外套管3个月更换一次；二是气管套管下端肉芽组织不易生长；三是护理安全，无痰痂堵塞。紫外线空气消毒30min／d，出现发热、感冒症状时，进行空气消毒2／d，每次30min。应用紫外线消毒时应保护患者皮肤及双眼。

（6）室内环境保持清洁、空气清新，温度18～22℃，相对湿度60%；控制探视人员，医护人员及探视人员进入患者房间戴口罩；室内物品用消毒液湿式擦拭等。

2．泌尿系感染　有资料报道80%～90%泌尿系感染的患者与使用导尿管有关。PVS患者多数为尿失禁，我们制作了2种简易接尿器对于尿失禁患者使用外接式引流尿液可有效预防泌尿系感染。

（1）壶式接尿器：即用一塑料瓶去除底部，周边用胶布包裹，瓶口接一肛管及引流袋，两根系带固定于患者腰部。此方法透气性好。

（2）塑料袋法：用一个保险袋，剪开封闭一端，用扁形松紧带固定在阴茎上，为避免阴茎直接接触塑料薄膜，用纱布先将阴茎包裹后再套膜。塑料袋下端绑扎在引流袋接管上。根据患者情况2种方法交替使用，有效地预防了泌尿系感染。另外保持患者每日摄入一定量的水，每晚会阴冲洗，保持局部清洁等。

3．营养失衡的护理　营养缺乏、抵抗力降低是各种感染的诱发因素，在慢性植物状态患者的护理中不能忽视营养状况及饮食护理。PVS患者能量消耗是正常人的140%～250%，为保持均衡营养，对于不能吞咽的PVS患者需给予管饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化流质饮食，营养膳食以匀浆饮食为主。预防护理：及时发现和排除导致营养不良的因素，保持膳食结构平衡。长期植物状态病情稳定的患者每月评价1次，伴发热、呕吐、腹泻等症状时及时与医师、营养科医师共同制定膳食结构和评价营养状况，详细记录24h出入量，保持水、电解质平衡。

（三）特色护理

1．促醒护理　PVS是一种特殊类型的意识障碍，目前尚无有效治疗方法，大多数患者不能康复。目前认为疾病早期给予适当的康复促醒护理对意识恢复有重要作用。刺激性康复护理是应用一种或多种感觉刺激来增加患者反应的一种护理方法。PVS患者经常暴露于各种不同感觉刺激中，能提高上行网状激活系统的活动水平，改善由于长期卧床导致的感觉剥夺，促进大脑的康复进程。

（1）视觉刺激：尽可能让患者坐在床上，保持正常的视觉体位；床边提供刺激物，如色彩鲜明的气球、小动物挂件、家庭合影等；提供10～15min电视动画节目，每日3次；根据患者视觉情况进行视跟踪训练，移动幅度由小到大，由近到远，到环行运动；强光、弱光、彩色光线交替进行光线刺激；安排适当的户外活动。

（2）听觉刺激：做各项护理操作时呼唤患者名字，告知家属每日与患者聊天；定时播放音乐，每次15～30min，每日3次，适宜的音乐能够增加脑血流量及神经递质水平。

（3）触觉刺激：通过触觉刺激能够增强脑干网状结构的唤醒反应。每日数次触摸患者头面部、耳垂及全身皮肤；与患者握手；使用不同温度的水浸泡过的金属汤勺对患者皮肤刺激等。

（4）针灸及电刺激：刺激患者太阳、人中、涌泉等穴位，使用低电流在患者四肢敏感部位进行疼痛刺激。

（5）味觉及口腔刺激：每日进行口腔护理时，用纱球轻压舌体、面颊、软硬腭等部位。可用沾有酸、甜、苦、咸味的棉签刺激舌的前1／3部位。

（6）视觉-动作疗法：有助于患者理解，以增加患者意识活动，护理人员规范使用统一形体语言表达方法，例如：鼓励患者要面带微笑说“很好”“真棒”的同时竖起拇指，鼓励患者自己擦脸时要先进行示范等。

2．皮肤的护理　神经系统功能缺损、长期卧床、营养不良、老年是发生压疮的主要原因。Norton将压疮危险因素分成5个项目进行评定，即全身状况、精神状态、活动度、行动能力和有无大小便失禁，每项评分1～4分，共5～20分，分数越低，压疮危险性越大。大小便失禁被认为是最有用的预测压疮发生的指标。Shannon发现压疮危险因素中有活动度减少、行动障碍（94%）、大小便失禁（92%）、营养不良（89%）。护理措施有以下几点。

（1）应用压疮评估量表评估发生压疮的危险因素。根据各项目得分情况采取针对性预防措施。

（2）定时翻身、建立翻身卡、使用气垫床等。

（3）在抬高床头或床尾、半坐卧位时，防止身体下滑产生剪切力。

（4）对骨隆突部位、骶尾部、外踝等处必要时外贴保护膜（有透气性），防止摩擦。

（5）保持床单及衣服平整、清洁、干燥使其减少摩擦力。

（6）深昏迷患者大小便失禁，应保持会阴部清洁、干燥，每日会阴冲洗。每次排便后擦拭干净，为患者选择适合的接尿器。

（7）评估患者营养状况，过度消瘦、恶病质的患者应保证充足营养的摄入。

此类患者大多为气管切开患者，一定注意固定气管导管的寸带松紧度，特别是天气炎热时应每天给予更换，防止颈部皮肤湿疹、破溃。

3．失用综合征的预防　保持各关节功能位，防止发生失用综合征。鉴于PVS患者不能主动配合训练，应采取被动训练方式，活动关节预防挛缩、变形。研究显示：制动超过3周，关节周围的疏松结缔组织会变为致密结缔组织而导致关节挛缩变形。

（1）保持正确卧位。健侧卧位，躯干正面与床面保持直角，肩关节屈曲约100°，患侧上肢置于枕上高于心脏水平并伸直，保持前臂旋后位，手指伸展；患侧下肢用枕头垫起保持屈髋、屈膝位。健侧肢体取舒适姿势，可轻度伸髋屈膝。①仰卧位：躯干平展，为防止患侧骨盆后坠，下肢的外展、外旋应将软枕垫于髋部及大腿外侧，下肢膝关节下方垫起使其稍屈曲，足部不接触物品，以防足下垂。足拖板的使用可预防足下垂，但可引起下肢伸肌过伸，应注意为防止患侧肩胛骨后撤应将肩部用一软枕垫起，肘部伸直，腕关节背伸，手指伸展。②患侧卧位：患侧肩部尽可能前伸、上肢外旋、前臂旋后、肘关节伸展、髋关节伸展、膝关节稍屈曲。

（2）掌握正确翻身技术，翻身时应避免牵拉患肢，造成肩关节半脱位。

（3）避免在患肢静脉输液。

（4）瘫痪肢体被动训练每日3次，每次30min；上肢优势肌群为屈肌，训练时应避免加强屈肌肌力的训练；下肢优势肌群为伸肌，应避免加强伸肌肌力的训练。训练主要内容：上臂抬举、内收、伸展训练；肘关节伸展、前臂外旋、腕关节背屈等。髋关节前伸、内收，膝关节屈、伸训练，踝关节背屈等训练。

（四）健康教育

1．健康教育内容。教会患者家属或陪护人员掌握生命体征的观察测量方法、胃管护理、皮肤护理、排泄护理、营养评估、预防肺部感染的方法、康复训练等。

2．环境要求。保持室内空气新鲜，每日通风3次，每次30min，流感期间注意保护隔离。调节室温18～22℃，相对湿度50%～60%，冬季时使用空气加湿器。房间布置增加色彩分明的各种挂物并定期更换，加强视觉刺激。

3．每日为患者进行功能锻炼，尤其是注意预防下肢深静脉血栓及失用综合征。

4．指导为患者制作营养均衡的流质饮食，保证充足营养。

5．遵医嘱服药。

6．定期复诊。