【病种简介】 颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。其发病率居于脑血管意外患者中的第3位，仅次于脑血栓形成及高血压脑出血。其主要症状多由动脉瘤破裂出血引起，部分是由于瘤体压迫、脑血管痉挛及栓塞造成。出血死亡率很高，幸存者仍可再次出血，因此是当今人类致死、致残常见的脑血管病。动脉瘤按直径的大小又可归为4类：①小动脉瘤（小于0．5cm）；②一般动脉瘤（等于或大于0．5cm及小于1．5cm）；③大型动脉瘤（等于或大于1．5cm及小于2．5cm）；④巨型动脉瘤（等于或大于2．5cm）。动脉瘤破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血（SAH）。发病相关因素为先天性发育异常或缺陷、动脉硬化、感染、创伤或有些疾病如颅内肿瘤、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常。
（一）临床表现
1．病史 15%～37%的患者有突发剧烈头痛病史，这是动脉瘤出血最典型的症状，这种头痛为非同寻常的疼痛，常伴有恶心、呕吐、眩晕，常常是由于小的动脉瘤出血，或是动脉瘤壁的出血，也可能是由于动脉瘤扩张引起的缺血。这种动脉瘤“预警渗漏”症状应当引起足够的重视，对“预警渗漏”的误诊或延误诊断常可引起灾难性出血的发生。
2．主要症状
（1）颅内出血：患者突然感到头痛、呕吐、意识障碍、癫
样发作、脑膜刺激征等。Willis动脉环后半的动脉瘤出血时，头痛可仅位于枕部，还可有眩晕、复视、一过性黑
、共济运动失调及脑干症状。
（2）局灶压迫症状：由瘤体的位置不同而异。前交通动脉瘤若累及丘脑下部或边缘系统可以出现精神症状、高热、尿崩。颈内动脉-后交通动脉瘤中会出现病侧动眼神经麻痹。基底动脉分叉部、小脑上动脉及大脑后动脉近端动脉瘤常出现第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经麻痹及大脑脚、脑桥的压迫征，如两眼同向凝视麻痹及交叉性瘫痪等。椎动脉、小脑后下动脉可以引起不完全的脑桥小脑脚综合征等。特殊部位的动脉瘤有特殊的临床表现。如大脑前动脉瘤可表现为短暂的双下肢无力。大脑中动脉瘤可表现为轻度偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、语言障碍等。前循环动脉瘤，特别是中动脉瘤易产生癫
。眼动脉段动脉瘤常可产生视力视野障碍。
（3）脑缺血及脑血管痉挛：痉挛为动脉瘤破裂出血后发生脑缺血的重要原因。多开始于出血72h之后，在第7天时达到高峰，可持续2～3周。
3．动脉瘤分级方法 最常用的为Hunt-Hess分级法。①0级。未破裂的动脉瘤。②Ⅰ级。无症状或有轻度头痛和颈项强直。③ⅠA级。无急性脑膜或脑反应，但有固定的神经功能障碍。④Ⅱ级。中度至重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经功能障碍。⑤Ⅲ级。嗜睡，错乱或有轻度局灶性神经功能障碍。⑥Ⅳ级。木僵，中度至重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。⑦Ⅴ级。深昏迷，去脑强直，垂危。
4．辅助检查
（1）腰椎穿刺：是诊断动脉瘤破裂后SAH的直接证据，穿刺放液应慎重，放得不宜过快，以免导致脑疝或动脉瘤破裂。
（2）颅脑CT：是确诊SAH的首选检查，可提供出血量和病情的严重程度、推测出血源、证实紧急处理的合并症，如急性脑积水或脑内血肿等信息。
（3）磁共振扫描（MRI／MRA）：显示动脉瘤的全部及其与周围的关系、与颅神经关系，瘤蒂的部位及大小，对直径3～15mm的动脉瘤检出率可达84%～100%。
（4）全脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤的最重要手段和金标准，通过造影可以明确动脉瘤的部位、大小、形状、生长方式、有无血栓，以及载瘤动脉和侧支循环情况，为选择手术入路提供重要参考。但早期进行脑血管造影可能会增加再出血机会，注射造影剂可引起动脉瘤体内压力升高，是诱发动脉瘤破裂出血的危险因素之一。
（二）治疗原则
1．非手术治疗 主要采取控制性低血压、降低颅内压、脑脊液引流。目的在于防止再出血和控制动脉痉挛。适应证：①患者情况不适合手术或全身情况不能耐受开颅；②诊断不明确需进一步检查；③患者拒绝手术或手术失败；④作为手术前后的辅助治疗手段。
2．手术治疗 常用方法有动脉瘤颈夹闭或结扎、载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立、开颅动脉瘤栓塞。适应证：①直径≥10mm的未破裂动脉瘤。②动脉瘤蛛网膜下腔出血后，患者一般情况好和神经功能状况稳定（Hunt-Hess分级≤Ⅲ级），可进行早期手术（≤96h）。③蛛网膜下腔出血后伴随有占位效应的大血肿应尽早手术。④CT扫描发现明显脑水肿，伴有持续性血管痉挛的表现和Hunt-Hess分级≥Ⅲ级，应在情况稳定和神经功能改善后选择手术治疗。
3．介入治疗 经血管内使用微导管置入弹簧圈闭塞载瘤动脉。适应证：①几乎所有的动脉瘤都可采用介入栓塞治疗。特别是高龄患者，合并心、肝、肾等严重疾病的患者，以及其他不适合外科治疗者。椎-基底动脉系统应首选介入栓塞治疗。②宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤或夹层动脉瘤，可采用再塑形技术或支架放置技术治疗。③瘤体与瘤颈比大于1．5或小动脉瘤（＜15mm）最适合血管内介入治疗。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因：向患者了解疾病发生的原因，应详细询问患者是否在出血前有运动、情绪激动、排便、咳嗽或分娩等明显诱因。
（2）主要临床表现：患者有无头痛、呕吐、意识障碍、癫
发作、脑膜刺激征等症状，神经功能有无缺失。
（3）查体：评估患者神经系统状况，意识障碍及肢体运动障碍、失语等，意识障碍的程度、肢体的肌力、失语的种类。
（4）辅助检查：CT、MRI、DSA等明确动脉瘤的部位、大小、形状、生长方式、有无血栓，以及载瘤动脉和侧支循环情况，并为选择手术入路提供重要参考。化验检查营养、肝功能、血常规及凝血功能情况。
2．判断危险因素 有再出血的危险；有脑血管痉挛的危险；有深静脉血栓的危险；有水电解质平衡失调的危险；有脑积水的危险。
3．提出预见性护理措施
（1）安慰患者，嘱患者保持情绪稳定，以利控制病情。
（2）为防止动脉瘤破裂，指导并监督患者绝对卧床休息，向患者及家属交代预防再出血的重要性及方法，安排患者住单人房间，严格限制探视，保持病室安静。
（3）给予清淡、低盐、富有纤维素饮食，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂，防止便秘发生。
（4）严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，询问患者有无头痛、恶心、呕吐的表现，记录癫
发作的频次及持续时间，及时发现动脉瘤破裂的先兆。
（5）观察患者有无临床症状的改变，特别要加强语言和肢体功能的评估，及时发现脑血管痉挛的先兆。
（二）时机护理
1．动脉瘤夹闭术术前护理
（1）按神经外科一般及术前护理常规。
（2）心理护理：主动、热情地与患者交流，了解患者的心理状态，给予其心理安慰与疏导，讲解保持情绪稳定和卧床休息的重要性及疾病知识，使其主动配合治疗与护理。
（3）饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，以提高机体抵抗力，多吃蔬菜，水果。
（4）控制性低血压：血压升高是导致再出血的危险因素，控制性低血压是一种保护性治疗措施，是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一。持续心电监护，遵医嘱给予口服降压药或静脉滴入降压药。维持血压的标准应根据患者血压情况制定。
（5）有效镇痛：剧烈头痛常使患者出现以焦虑症状为主的严重负性情绪反应，这种负性情绪反应不但影响患者对早期治疗的配合，严重的还会引起蛛网膜下腔再次出血，从而危及患者生命。因此，应把有效镇痛放在患者术前需求的首位，积极采取对症处理以减轻头痛。
（6）术前准备：①全脑血管造影及动脉瘤栓塞术前的准备。会阴部备皮，术前禁食水6～8h。②动脉瘤夹闭术前的准备：皮肤准备，术前1d将头发剃光后，用肥皂水刷洗头部3遍，以免术后伤口或颅内感染；术日晨再次剃头并用肥皂水洗头1遍。肠道准备，术前1d晚20：00用0．2%肥皂水行清洁灌肠；术前禁食10～12h，禁水6～8h。
2．动脉瘤夹闭术术后护理
（1）按神经外科一般护理常规及手术后护理常规护理。
（2）病情观察：术后持续用多功能重症监护仪监护，严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，有无剧烈头痛、呕吐、偏瘫、失语等，发现异常及时报告医师予以处理，遵医嘱给予降颅压、脱水、消炎、止血、溶栓等治疗，并严密观察用药后的反应。
（3）妥善固定引流管：注意各引流袋要低于引流管出口的位置，以防逆行感染，并防止引流管扭曲、脱出、受压，保护各引流管无菌有效引流。严密观察引流液的颜色、性状及量，及时发现问题，及时报告医师处理，尤其是术腔引流管，一旦出现引流液突然增多、变红，应考虑是否为术腔出血。
（4）基础护理：患者术后清醒血压平稳者应抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。患者卧床期间做好皮肤护理，保持床单干燥、整洁，定时协助翻身，以防止压疮；做好晨晚间护理。
（5）饮食护理：麻醉清醒6h后，无吞咽困难者可进少许流食，逐渐过渡到普食；对不能经口进食者，尽量鼻饲。一旦出现胃脑综合征，应予禁食。
（6）神经功能康复训练：对神经功能缺失患者术后早期开展康复训练可以改善功能转归。术后及时对患者进行一套详尽的神经系统检查，其结果有助于判断患者预后、制定翔实的康复计划，选择适当的康复治疗措施，主要有通过药物改善局部脑组织供血、运动疗法和物理疗法相结合等。运动疗法包括肢体功能位的摆放、肌肉按摩、上肢伸屈肌协同运动、下肢伸屈肌协同运动，每日进行4次，每次30min。对语言障碍患者，护士应帮助其树立信心，从口腔肌肉训练开始，再逐渐引导练习单字、单词、短句，每次让患者重复多次，以巩固效果。
3．康复训练 患肢关节的被动训练：①关节屈曲。家属一手扶于患肩，一手持患腕，向前向上抬起患侧上肢。②肩关节外展。患者仰卧。家属一手扶住患者患肩，一手持患腕，在水平方向将患侧上肢向外活动。③肘关节伸展。患者仰卧，家属一手握住其患侧上臂，另一只手握住患腕，将肘关节由屈曲位拉至伸展位。④前臂旋后。患者仰卧，肘关节屈曲90°，前臂直立于床面。家属一手握住肘关节上部，另一手持患腕，做由内向外的旋转动作。⑤腕关节背屈及手指伸展。患者仰卧，肘关节屈曲90°，前臂垂直于床面。家属一手拇指将患者患侧拇指伸直，其余四指握在患侧拇指根部与腕部之间，另一手将患者患手其余四指伸直，双手同时向下压患手。⑥髋关节屈曲。患者仰卧。家属一手放在其腘窝部，一手握住患侧足跟，以前臂抵住脚掌，使踝关节与小腿成90°角，上抬小腿，使髋关节及膝关节屈曲。⑦髋关节伸展。患者双手叉握，健侧卧位，双肘前伸，膝关节屈曲，家属坐在床边，以腰部顶住患者臀部，一手托住患侧膝关节，一手托住足跟，水平向床外活动，完成其髋关节伸展。⑧髋关节旋转。患者仰卧，髋关节屈曲90°，膝关节也屈曲90°。家属一手扶住膝关节，另一手扶住足跟，将足跟向内侧转，使髋关节外旋。然后足跟向外侧转，髋关节内旋。⑨髋关节外展。患者仰卧，下肢伸展。家属一手托住膝关节背侧，一手从踝关节内侧托起足跟，然后水平向外活动，使髋关节外展。⑩踝关节背屈。患者仰卧，下肢伸展。家属一手扶于踝关节上方，一手扶于足跟部，以前臂抵住脚掌，向头部方向用力压，踝关节背屈。
（三）特色护理
1．防止动脉瘤出血的护理
（1）绝对卧床休息：减少因活动引起血压波动，诱发动脉瘤破裂。保持病房环境安静，限制探视，尽量避免外界不良因素对患者的刺激，限制一切会使血压升高的活动，对情绪紧张、躁动不安者酌情给予镇静药。
（2）保持大便通畅，多吃蔬菜和水果，避免排便用力或打喷嚏及剧烈咳嗽等诱因。
（3）密切观察生命体征变化、神志、瞳孔、伤口及引流变化，注意有无颅内压增高迹象。
（4）使用降压药物时，注意观察患者有无头晕、意识改变等脑缺氧症状，发现异常及时通知医师处理。
2．全脑血管造影并动脉瘤栓塞术后的护理 术后穿刺部位加压包扎，沙袋压迫6h，24h卧床休息，密切观察穿刺点有无出血；每30min测足背动脉搏动1次，评估患者下肢的血液循环情况，防止穿刺点压迫过度，引起下肢缺血。嘱患者多饮水，以尽早排泄造影剂，以减少药物副作用。
3．并发症的观察与护理
（1）脑血管痉挛（CVS）：严重的脑血管痉挛可造成脑缺血或脑损害，是动脉瘤患者后期致残的主要原因。CVS无特异性症状，早期发现主要依赖临床表现。护士应密切观察患者头痛程度、意识状态、肢体活动情况，及时发现异常。扩容、升压、血液稀释治疗简称三高疗法，是目前预防CVS比较公认的方法之一。患者表现为头痛、呕吐、失语、短暂性意识丧失、肌力下降等，早期发现及时处理，可避免因脑缺血缺氧而出现不可逆转的神经功能障碍，因此应严密观察患者意识，瞳孔的动态变化及双侧肢体张力和活动情况。
（2）脑积水：动脉瘤破裂后约1／3的患者发生脑积水，可发生于破裂后的急性期或慢性期，急性期脑积水发生于出血后的短期内，是由于出血破入脑室系统或基底池阻塞了脑脊液通路所致。同时，血液堵塞了蛛网膜粒的绒毛孔，也可使脑脊液的吸收发生急性堵塞。急性脑积水使病情发生急骤恶化，引起意识障碍，可导致死亡。慢性脑积水发生于动脉瘤破裂后2～6周，是病情逐渐恶化的原因之一。密切观察患者意识、语言、肢体活动和感觉的变化情况，特别是术后有无一侧肢体无力、偏瘫、失语、意识障碍进行性加重等。经常与患者交流，嘱其回答简单问题，活动肢体，以便及早发现病情变化及时进行处理。
（四）健康教育
1．保持情绪稳定。告知患者应控制情绪波动，避免强烈的精神刺激，控制血压在稳定状态。
2．嘱患者尽量不要单独外出活动，或上厕所、洗澡勿锁门，注意安全，防止发生意外。
3．禁烟、酒及刺激性食物，多吃水果、蔬菜等多纤维食物，保持大便通畅，必要时使用缓泻药。
4．有癫
史和高血压患者应按时服药，保持血压稳定，以降低血流对动脉瘤的刺激，从而减少破裂出血的机会。
5．遵医嘱定期复查，但在复查前有头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等动脉瘤破裂表现应及时就治。
6．对出现偏瘫、失语的患者要及早进行功能训练。
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