【病种简介】 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进行性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。已证实强直性脊柱炎发病与感染、遗传、免疫、内分泌和环境因素有关，大部分病例与人类白细胞抗原（Human LeukocyteAntigen，HLA）-B27相关。目前无根治方法，治疗主要提高强直性脊柱炎患者的生活质量。
（一）临床表现
1．主要症状 腰背部或骶髂关节疼痛和（或）发僵，常在半夜因腰痛醒来，翻身困难；腰背部活动受限甚至脊柱畸形；少数患者发热、疲劳、消瘦、贫血；可有肌腱末端病、眼色素膜炎、主动脉瓣关闭不全、心脏扩大及传导障碍、肺纤维化、神经系统症状、阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝。
2．辅助检查 血沉、C反应蛋白在疾病活动期可升高，类风湿因子阳性率不高于正常人，90%以上的患者HLA-B27阳性。X线表现最早的变化通常在骶髂关节，骶髂关节炎病变程度分为5级：0为正常，Ⅰ级可疑，Ⅱ级有轻度的骶髂关节炎，Ⅲ级有中度的骶髂关节炎，Ⅳ级为关节强直融合。
（二）治疗原则
1．非药物治疗
（1）功能锻炼：能够提高患者生活质量。特定的背部锻炼可改善强直性脊柱炎患者疼痛、僵硬、功能状态。指导患者正确进行功能锻炼并注意生活预防，如坚持游泳，睡硬板床，取仰卧位，避免促进屈曲的体位。枕头要低，一旦出现胸椎及颈椎受累不枕枕头等。
（2）减轻疼痛：减少或避免引起疼痛的体力活动，定期测量身高，保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱侧弯的较好措施。
（3）物理治疗：对炎性或其他软组织的疼痛选择适合的理疗或其他物理疗法，减轻症状促进功能恢复。
2．药物治疗
（1）非甾体抗炎药：此类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛，从而可增加关节活动范围。无论对早、晚期强直性脊柱炎的症状治疗，均是首选。用药过程中应注意监测药物的不良反应。
（2）柳氮磺吡啶：柳氮磺吡啶可改善强直性脊柱炎患者的关节疼痛和发僵，特别适用于改善强直性脊柱炎患者外周关节的滑膜炎；不良反应包括消化道不适、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕等。对磺胺过敏者禁用。
（3）甲氨蝶呤：活动性强直性脊柱炎患者经柳氮磺吡啶和非甾体类抗炎药无效时，可用甲氨蝶呤。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点，但仍应注意观察不良反应。如胃肠不适，肝损伤，肺间质炎症和纤维化，血细胞减少，脱发，头痛，头晕等。
（4）糖皮质激素：少数病例在使用大量抗炎药不能控制症状时，用甲泼尼龙冲击治疗可缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。口服糖皮质激素治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。
3．局部治疗 强直性脊柱炎患者并发虹膜睫状体炎应接受眼科专家的治疗和随访；单发或多发的肌腱末端炎，因部位表浅可选择应用非甾体类抗炎药的外用剂型；对单发或少数难以消退的非感染性关节腔积液，在全身治疗的基础上，可采用关节腔穿刺，先抽出液体再注入糖皮质激素。
4．外科治疗 髋关节受累造成的关节间隙狭窄或强直，是强直性脊柱炎患者致残的主要原因。许多患者在青年时期已因髋关节强直，使生活、学习面临极大困难，此时宜选择人工髋关节置换术。严重的脊柱畸形经过手术矫正也可获得改善。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因：是否有感染史、家族病史。
（2）临床表现：有无低热、疲劳、厌食等早期症状，腰痛和关节外受累表现。
2．判断危险因素 有与病因相关的危险因素；有关节活动受限的危险；有非甾体抗炎药不良反应的危险。
3．提出预见性护理措施
（1）避免诱因：李晓兰等报道，对63例AS患者就诊相关危险因素的调查结果显示，54．29%AS患者发病时伴随诱发因素，如腹泻史、眼炎、外伤史、感冒、误诊、劳累、自动停药等。因此要告知患者避免感染、着凉，以减少或避免AS复发。
（2）保持关节功能：正确的方法应是积极接受抗炎药物治疗，使关节疼痛得以控制，并及时、谨慎而循序渐进地进行关节活动。在疼痛症状完全消失和停止药物治疗后，仍应该长期坚持运动（或称体疗），保持各关节正常功能状态。
（3）观察药物副作用：非甾体类抗炎药（Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs，NSAIDs）可引起消化不良、恶心、呕吐及消化道溃疡等。此类药物不宜空腹服用，应在餐后半小时服用以减少胃肠刺激。应遵医嘱服用胃肠黏膜保护剂，预防和减少副作用的发生。抗炎药诱发肾肠毒性的危险因素包括高度危险因素，血容量减少、重症充血性心力衰竭、肝硬化伴有或不伴有腹水；低至中度危险因素，固有的肾脏疾病、糖尿病肾病、肾病综合征、高血压肾病；可疑危险因素，老年人。
（二）时机护理
1．AS病情和功能指数的评估 采用国际通用的毕氏AS患者病情评估法（BASDAI）和毕氏AS患者功能指数评估法（BASFI），两种方法是实用、可靠、敏感和全面的AS病情和功能活动指标。
（1）BASDAI评估患者病情活动功能指数，以视觉分级评定法（VAS）评估。以10cm长的标尺，0为完全没有，10为非常严重。评估内容包括：①患者总体的疲劳；②颈部／背部或髋部的疼痛程度；③除颈部、背部或髋部关节外其他关节疼痛或肿胀的程度；④触痛或压痛的程度；⑤起床腰背部僵硬的程度；⑥从起床开始计算腰背部僵硬的时间，0．5h、1h、1．5h、2h、2．5h。
（2）BASFI评估患者日常生活功能状况进行积分记录，以视觉分级评定法（VAS）评估。以10cm长的标尺评估AS患者功能指数，0分为轻易做到，10分为完全做不到。内容为穿袜、弯腰拾笔、触及高处、坐位站立、平卧位起立、直立后望、不扶物站立、蹬台阶，共8项指标。
2．疼痛的护理 疼痛为AS患者主要症状。病理改变：其一是非特异性滑膜炎、肌腱末端炎症。因反复发作使相应部位软骨及骨质出现炎症、破坏而引起疼痛。其二是由于慢性炎症引起脊柱渐进性僵硬（骨盆变直，胸椎受累出现驼背，疾病继续发展，颈椎也将受累僵硬），其关节运动范围减少，躯干伸展、屈曲和旋转均不自如，而使一种姿势维持太久，肌肉疲乏引起疼痛。
（1）药物和运动疗法：成为治疗疼痛的主要方法。非甾体类抗炎药具有控制炎症、减轻疼痛的作用，可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛，从而增加活动范围。
（2）冷疗法：主要是局部冷敷疗法，可减轻或防止渗出，有利组织修复；降低局部代谢，有利于早期炎症减轻。冷疗法应注意防止过低温、过长时间造成的不可逆损伤。少数预冷出现皮肤潮红、痒、荨麻疹、关节痛、血压下降等现象应立即停止局部冷敷。冷疗时应保持室温，避免吹风，过饱、过冷不宜治疗。
（三）特色护理
康复锻炼 维持脊柱生理弯曲，防止畸形，保持良好的胸廓活动度，避免影响呼吸功能；减少肢体失用而导致的肌肉萎缩。
李晓兰等随机将72例AS患者分为康复组与对照组。康复组采用药物治疗同时辅助功能训练；对照组采用单纯药物治疗，治疗前后以国际通用的毕氏AS功能指数表对两组患者功能状态进行评估结果显示，康复组患者功能指数改善明显优于对照组。
（1）康复训练内容：根据患者最易受累并发生理功能受限的关节自行编排的AS康复训练体疗操，由护理人员对住院患者指导训练。①第1节扩胸运动。两脚并齐或单脚向前迈一步，双前臂内屈平胸左右运动（2次），然后双前臂做外展运动（2次）。注意锻炼胸部、肩胛肌群，增加肩关节的活动度和扩胸度的维持。②第2节转体运动。双脚分开与肩同宽，双前臂内屈于胸前，分别向左、右做转体运动。转体时注意颈部的活动，同时促进肩关节活动。③第3节侧体运动。举左臂贴左耳，右手贴右腰，向右侧体。相反方向重复以上动作。注意通过腰部、髋关节周围肌群、侧腹壁的活动，提高腰椎动度。④第4节后踢腿运动。双臂上举，左、右腿分别向后踢。注意锻炼肩、髋关节活动度及臀部肌群，提高平衡性。⑤第5节上抬胸、腰椎运动。平卧于床上，双手平放于身体两侧，双脚跟支床，胸腰椎上抬（头部不得离开床面）。通过腰部、胸部的活动锻炼腰背部肌群。⑥第6节两头跷。俯卧于床上，双手背放于臀部，头部与双足上跷。注意加强颈部、膝部、踝部的活动。⑦第7节小燕飞。双手、双膝支撑于床上，抬左手（右手）向前探的同时、向后最大限度踢右腿（左腿）。注意平衡性及四肢协调性，增强肩、腰背部、臀部肌群力量。⑧第8节不倒翁。端坐于床上，双手向前交叉抱于双膝前，前后滚动（以臀部为支点）。注意提高平衡能力、锻炼协调性、促进骶髂关节活动。⑨第9节一头跷。俯卧位，双手交叉放于脑后，头部上抬（双足着床）。注意提高肩部力量、锻炼颈背部肌群。⑩第10节波浪起。双手支撑床栏杆，双足尖着地，身体由下向上呈波浪状运动。通过膝部、腰骶部的活动，提高全身协调性，锻炼四肢、脊柱的柔韧性。
（2）训练基本规则：根据患者受累关节部位选择训练重点，每天上、下午指导患者各做1次，每次约15min，训练强度以符合患者日常活动心率水平为宜，可有轻微的疲劳感。训练时机宜在疾病恢复期，在疾病的急性期（如高热、关节红肿等）和全身活动性病变尚未得到控制及脏器功能失代偿期，应禁止进行训练活动。
（四）健康教育
1．加强AS患者对疾病保健知识的了解 通过健康教育可提高患者及家属对AS的认识水平和自我保健技能，可积极影响AS患者的健康状况、依从性和功能状态；同时可减少治疗花费。
2．鼓励患者学习疾病防治知识 如教会患者冷与热的正确使用，以减轻僵硬感。鼓励患者坚持进行规律的游泳锻炼，每天2次深呼吸运动以保持良好的扩胸度。对于抽烟的患者应劝其戒烟，避免加重病情和引起呼吸系统并发症。
3．加强饮食护理 强直性脊柱炎患者可能既有营养缺乏，又有代谢异常。总的原则是，给予充足的糖、蛋白质和脂肪、矿物质及维生素。
4．保护性护理
（1）辅助性帮助：强直性脊柱炎患者正常功能状态受到影响，日常活动经常遇到一些困难，如穿衣、乘车、购物、行走等。应给予协助性保护护理措施，如患者步行时下肢关节受累，应给拐杖支撑；在穿衣、取物时给辅助性帮助；调整座椅和书写台的高度保护腰部等。
（2）预防跌倒：浴室内地面应防滑并配有安全保障设施，如护栏、扶手和安全垫；颈部活动受限的患者应避免受损的颈部过度活动等。
5．提高患者生存质量 活动性AS患者的生活质量较一般人群明显下降，生理健康状况质量下降更为严重。在关心患者体能恢复的过程中，要注意情感、社会交往的需要，防止出现不良心理状况。
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