【病种简介】 膝关节骨性关节炎（knee arthroplasty）是引起膝关节疼痛的一种常见疾病，病理改变主要为局限性、进行性关节软骨破坏及关节边缘的骨赘形成。病因尚不明，可能与骨关节损伤、过度负重、感染或炎症、软骨下骨坏死等因素有关。
（一）临床表现
1．髌骨下疼痛 屈伸膝关节时引起髌下摩擦感及疼痛为早期症状。在上下楼梯或坐位站起等动作中，股四头肌收缩引起髌骨下摩擦感及疼痛。
2．关节肿胀 反复出现，甚至有“闪失”现象。
3．关节畸形 膝关节内、外翻畸形，关节骨缘增大，严重者出现膝关节屈曲挛缩畸形。
（二）治疗原则
非手术治疗为适当休息，尽量减少膝关节负重，避免或减少有害动作，可应用消炎止痛药物。必要时进行清理术、截骨术、膝关节融合术、人工膝关节置换术等手术治疗。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因：患者有无膝关节外伤、肥胖、高血压、心脏病、糖尿病等病史。
（2）主要临床表现：患者有无发热、牙龈肿胀、皮肤破溃及营养状况。
（3）查体：关节活动度、疼痛程度以及生活自理程度等。
（4）辅助检查：X线、核磁共振检查膝关节间隙变化和软骨损伤程度；化验检查营养、肝功能、血常规及凝血功能情况。
2．判断危险因素 有术后出血的危险；有感染的危险；有深静脉血栓的危险；有水电解质平衡失调的危险。
3．提出预见性护理措施
（1）告诉患者向医师提供用药情况，术前酌情停用抗凝血药物；给患者讲述术后出血的原因、早期表现，并告诉患者如有困倦、乏力等表现时及时报告医护人员，监测生命体征和进行血液检查，主动询问和观察患者有无不适。
（2）嘱咐患者不要外出、注意保暖防止感冒、注意饮食卫生和自身卫生，加强营养提高机体抵抗力，室内注意通风换气，各种护理操作严格无菌和做好保护性隔离。
（3）术后严密观察血液学指标的变化，并告知患者当出现低钾等水电解质失衡时会出现腹胀、心慌、精神委靡等症状，鼓励患者进食含钾高的食物。
（二）时机护理
人工全膝关节置换术的护理。
1．术前护理
（1）按骨科护理常规护理。
（2）戒烟：向患者解释吸烟会引起痰量增多，引发术后肺部感染，还可因尼古丁导致微小血管痉挛，影响伤口愈合。从入院起就要求戒烟。
（3）停药：入院后将用药情况向医师说明，如长期服用阿司匹林等抗凝药物，应在术前停用至少1周方可行手术，避免术中、术后出血量增加。
（4）训练：进行深呼吸、有效咳嗽、床上大小便、下肢肌肉收缩等训练，便于预防术后并发症，促进关节功能的康复。
（5）术前准备：术前1d准备手术部位皮肤、备血、晚上肥皂水灌肠。术日早晨测量体温、脉搏、呼吸、血压，全麻患者注射硫酸阿托品。去手术室前排尽尿液，去除所有饰品、假牙、隐形眼镜等。
2．术后护理
（1）按骨科术后护理常规及麻醉后护理常规护理。
（2）术后平卧6～8h，患肢足下垫软枕，使膝关节呈过伸位。8h后可变换体位，可在护士协助下翻身。
（3）伤口处放置引流管或使用自体血回输装置24～72h，避免术后血肿发生。可根据引流液的颜色、性状、引流量，以及血压变化来判断患者失血状况。引流液一般在术后4h内量最大，呈血性液，用自体血回输装置的患者可在6h内进行血液回输。术后24h为出血高峰期，如患者在4h后仍有大量血性引流液引出，应考虑术后继发出血，要严密观察每小时引流量（每小时大于100ml时要高度警惕）以及脉搏、血压变化。当24h引流量少于50ml时可拔除引流管。
（4）术后疼痛一般在48h内较剧烈，适当应用镇痛药或使用镇痛泵以缓解疼痛。
（5）关节置换患者体温呈“双峰”表现，术后1周内体温会由高向低逐渐过渡，发热与伤口血液吸收有关，可以对症处理。1周后体温升高与假体反应相关，一般10～17d可正常。
（6）术后基础护理是保证护理安全、预防并发症的可靠保证。患者特殊体位使皮肤完整性受损的风险大大增加，护士应协助患者保持床单位清洁整齐，当体液、血液污染时及时更换被服，做好晨、晚间护理，保持患者卧位舒适，满足患者生活需求，术后第1日即可协助患者坐起，给予擦背、叩背，也可在护士协助下翻身。
（7）大、小便处理：患者留置尿管期间，尽早给予夹闭尿管，有尿意时或定时开放，训练膀胱肌肌力，以期尽早拔除尿管，自行排尿，一般48h内均可拔除。
由于患者较长时间卧床，易产生便秘，因此，从患者开始进食起，就鼓励其多饮水，进食含粗纤维膳食。同时教会患者腹部按摩的方法。健侧肢体屈曲，使腹部放松，用一只手掌放在肚脐上，另一只手放在这只手上，向下按压，并顺时针按摩腹部，每次5～10min。促进肠蠕动。必要时应用通便药物。
（8）术后饮食护理：在术后当日和术后1～2d内，患者处于禁食或只能少量进食状态，此时主要采用静脉营养给予补充，但行人工关节置换术后的患者血清清蛋白含量明显低于正常值，且术日最低。因此，术前就开始增加饮食中的蛋白质摄入，术后患者禁食过程中，注重输入营养液的顺序，有研究表明，如果患者处于空腹、低血糖或饮食中提供的必需氨基酸不足的状态下，机体将分解静脉补充的人血清蛋白，作为热量供应来维持生理代谢，静脉补充的人血清蛋白将不能起到维持有效血浆浓度的作用。因此，先输入能量制剂或葡萄糖溶液，使机体保持稳定的血糖、氨基酸浓度后或进食后1h再输注清蛋白。
3．康复训练 人工膝关节置换术后康复锻炼的好坏对关节功能的影响至关重要。在日常活动中膝关节所需的屈伸范围是：步行约67°；上台阶需83°；下台阶需90°；从椅上站则需约93°；上、下台阶时膝关节所需活动范围还与身高和台阶高度有关。因此，通过关节训练以期达到最大活动度。
（1）术后第1～3天练习有助于消除或减轻患肢肿胀，协调肌肉舒缩功能，预防深静脉血栓形成。方法有①被动练习：对患肢做由足至大腿的按摩，每2h按摩1次，每次10min。双下肢穿梯度压力袜，有条件者可使用下肢预防血栓泵。②主动练习：屈伸踝关节。慢慢向上屈曲踝关节达到最大限度时停留5s，然后再向下屈曲踝关节，做绷脚运动，达到最大限度时停留5s，每2h一组，每组10次。手术后麻醉恢复即可开始此练习，每组次数和每天组数可根据患者情况酌情增减。③股四头肌收缩练习：股四头肌（大腿前方肌肉），将手放在患者腘窝下方，让其尽量用力下压膝关节，达到最大力量时保持5～10s，每日4～6组，每组10个下压动作。
（2）术后4～14d可继续前3d的练习，在拔除引流管后，可开始一些卧位关节活动，以恢复肌肉力量，逐渐增加髋关节活动度。应增加以下练习：①屈伸髋、膝关节。患者可以在他人的帮助下进行髋、膝关节屈伸运动，患侧足跟逐渐滑向臀部，然后伸直为一个动作。注意足跟不要离开床面，膝关节不要向两侧摆动，屈曲角度不超过90°。每组10个动作，每天3～4组。②助行器辅助行走。根据全膝关节术后X线片表现，在拔除引流管后，遵医嘱可借助助行器辅助行走，患肢逐渐负重。
（3）出院时，膝关节主动屈曲达到或超过90°，可主动伸直。在助行器帮助下行走。
（三）特色护理
1．继发性出血或休克的护理 人工关节置换术后，特别是双膝、双髋关节置换术后早期，伤口负压引流量高峰时，也正是患者麻醉未完全恢复时，患者反应能力差，此时生命体征是反映体内血流动力学改变的最重要指标。是早期发现病情变化的有力措施。
术后出血的观察：文献报道人工关节置换术中出血量为400～800ml；术后1～2h内应在200～400ml以内。如术后10～12h内持续出血量超过1 000ml，则应立即通知医师对症处理，并密切观察引流量和生命体征，建立2条以上静脉通道，及时回输自体血，加快输液、输血速度，以纠正休克。对老年、体弱的患者术前建议行PICC置管或术中行大静脉穿刺。
2．贫血和低蛋白血症的护理 屈波等对176例人工髋、膝关节置换患者的静脉血进行血红蛋白、血小板、血细胞比容和血清清蛋白等指标的监测，结果进行统计分析发现：术后24h为出血高峰期，1～3d为贫血较重阶段，术后第3天血红蛋白及血细胞比容均为最低值，且贫血的临床表现也最重，血清清蛋白也在同期降为最低。为术后危险时段，也是观察重点时段。此期要根据血液学检查结果及时给予补充。鼓励患者进食含铁丰富的食物，如：红枣、黑木耳、猪肝、菠菜等，同时应进食高蛋白易消化食物。
3．水、电解质平衡紊乱的护理 张明学等对300例行双膝关节置换患者术后血钾进行观察，发现低血钾发生率为10%。发生于手术后24h～7d，术后前3d为高峰，最低2．5mmol／L。非常危险。应注意观察患者临床表现，当出现表情淡漠、精神委靡、出冷汗、心率增快、腹胀等症状时及时报告医师。行血生化检查，并及时补充，静脉补钾时，不宜过浓，尽量使用较大血管输入，防止药液外渗。患者可以进食后，鼓励患者进食钾含量高的食物，如香蕉、橙子等。
4．加强深静脉血栓的防护措施 深静脉血栓（DVT）是人工关节置换术后常见并发症。欧美国家发生率为40%～84%；国内人工关节置换术后深静脉血栓的发生率为30%以上。术后将患肢用软枕抬高，高于心脏水平；指导患者做踝关节、膝关节运动；鼓励患者尽早下床活动；穿长腿梯度压力袜；有条件可使用下肢静脉泵；使用低分子肝素钠、钙等抗凝药物。
5．增强预防感染意识和护理措施 关节置换术后各种并发症中感染是灾难性并发症，发生率为0．5%～1%，感染一旦发生常导致手术失败、残疾，甚至危及生命。因此，应让患者建立良好的卫生习惯和生活习惯，提高自身免疫力，当出现感冒发热，牙痛（即牙龈感染）等“小病”时，也应积极治疗，切断感染源；医务人员应注意手卫生，在接触患者和为患者做治疗前均要洗手，并严格无菌操作；做好各种引流管护理；合理使用抗生素；定期检测C反应蛋白和血沉指标，观察其曲线变化，C反应蛋白升高是感染的急性期反应，应提高警惕。
（四）健康教育
1．合理安排饮食，避免高脂、高胆固醇饮食。控制体重，以减轻关节负荷。
2．需用药的患者，应遵照医师处方服药，如有不良反应，应及时与医师联系。
3．坚持康复锻炼。康复训练是艰苦的，尤其是开始的时候，一定要让患者对自己充满信心。康复训练对于膝关节置换术后的患者来说不是一项临时性活动，是需要长期坚持下去的，要有恒心。安全是第1位的，摔倒有时会造成十分严重的后果，使之前的努力付之东流。因此在进行任何康复训练的时候都要小心，术后6周内最好有人陪同进行。
每位患者所患疾病不同，身体状况、手术方式也有差异，应该因地制宜地制定一个最适合自己的锻炼计划。对锻炼的次数和强度可以酌情增减。
4．遵照医师要求定期来院复诊，一般为3个月、6个月、1年时要来院复查。
5．当出现以下问题时应高度重视，如关节局部肿胀、伤口渗液、体温增高、整条腿肿胀且张力增高（即发硬）等，及时到医院进行处理。
6．由于人工关节是金属假体，在乘坐飞机行安全检查时，有可能出现报警，可出示医院诊断证明。
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