成人股骨头缺血性坏死

【病种简介】　成人股骨头缺血性坏死（femur head necrosis）是由于股骨头的血液循环因内在或外在的因素遭受障碍，使骨小梁发生萎缩、消失，股骨头变形。可发生于股骨颈骨折和创伤性髋关节脱位等创伤之后，亦见于某些全身疾病，如镰状细胞性贫血、潜水员病、痛风、酒精中毒和出血性疾病等，还常见于长期服用皮质类固醇或非类固醇消炎镇痛药物的患者。发病年龄多为30～60岁，男性多见，常为双侧性，两侧发病的间隔期多在1年以内。演变过程大致可分为3个阶段：即坏死期、修复期和股骨头塌陷期。病因至今尚未完全明确，公认与以下因素有关：①长期服用皮质类固醇或非类固醇消炎镇痛药物。②长期服用激素。③酒精中毒。④股骨颈骨折和创伤性髋关节脱位等创伤之后。⑤某些全身性疾病，如血小板减少性紫癜、减压病等。

（一）临床表现

1．主要症状　患者最初感觉患侧髋关节部疼痛或膝关节疼痛，站立行走时加重，休息后减轻，患侧髋关节有发僵感。随着病情发展，症状逐渐加重。股骨头病变部位塌陷时，患者可有剧痛，关节活动受限明显。早期：患侧髋关节外展和内旋运动受限，屈曲运动多为正常；晚期：各种运动均受限，并出现肌肉挛缩，甚至关节畸形，跛行。

2．体格检查　大转子叩击痛，内收肌止点压痛，早期可有Thomas征，“4”字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷，髋关节脱位Allis征阳性以及单腿独立试验阳性。外展外旋或内旋受限伴脱位。

3．X线检查　①早期。股骨头密度的改变，密度降低系在修复过程中死骨被吸收，或其他原因所造成的骨小梁萎缩所致；而密度增高则表明有大量新骨形成，因此，密度增高一方面表明有骨坏死，另一方面也表示有修复活动。可见1～2mm宽的弧形透明带，构成“新月征”。这一征象在诊断股骨头缺血坏死中有重要价值。②晚期。股骨头持重区的软骨下骨质呈不同程度碎裂、扁平、塌陷。股骨头失去了圆而光滑的外形，变扁。关节间隙可以变窄，髋臼外上缘常有骨刺形成。

4．并发症　股骨头骨折、变形；肢体短缩；髋关节骨性关节炎等。

（二）治疗原则

1．非手术治疗　早期避免患肢承重，消除诱发因素（如戒酒、停用激素等）。此方法只适用于坏死范围小，变形轻者；坏死范围广泛，变形严重者，即使长时间不承重也不能防止股骨头变形及髋关节功能障碍。

2．手术治疗　股骨头坏死变形为一种不可修复的破坏，需要采用手术治疗，常用手术方法有：股骨头钻孔减压术、病变刮除植骨术、截骨术、关节成形术、股骨头置换术和全髋关节置换术。目前，全髋关节置换术作为治疗晚期股骨头坏死的主要手段，广泛应用于临床。

【病种环节护理及特色】

（一）预见性护理

1．评估病史资料

（1）病因：患者健康史，精神状况，合并的其他疾病，如肥胖、高血压、心脏病、糖尿病等，以及全身有无明确感染灶等。

（2）主要临床表现：患者有无发热、牙龈肿胀、皮肤破溃及营养状况。

（3）查体：关节活动度、双下肢长度、疼痛程度以及生活自理程度等。

（4）辅助检查：X线、核磁共振检查股骨头塌陷和关节间隙变化；化验检查营养、肝功能、血常规及凝血功能情况。

2．判断危险因素　有术后出血的危险；有感染的危险；有深静脉血栓的危险；有水电解质平衡失调的危险；有关节脱位的危险。

3．提出预见性护理措施

（1）告诉患者向医师提供用药情况，术前酌情停用抗凝血药物；给患者讲述术后出血的原因、早期表现，并告诉患者如有困倦、乏力等表现时及时报告医护人员，监测生命体征和进行血液检查，主动询问和观察患者有无不适。

（2）嘱咐患者不要外出、注意保暖防止感冒、注意饮食卫生和自身卫生，加强营养提高机体抵抗力，室内注意通风换气，各种护理操作严格无菌和做好保护性隔离。

（3）术后严密观察血液学指标的变化，并告知患者当出现低钾等水电解质失衡时会出现腹胀、心慌、精神委靡等症状，鼓励患者进食含钾高的食物。

（4）向患者说明术后外展中立卧位的重要性，在搬动患者和协助患者变换卧位时也要保持该体位，避免患肢内收、内旋，以防止脱位。

（二）时机护理

1．人工全髋关节置换术术前护理

（1）按骨科护理常规护理。

（2）戒烟：吸烟会引起痰量增多，引发术后肺部感染，还可因尼古丁导致微小血管痉挛，影响伤口愈合。入院起就应戒烟。

（3）停药：入院后将用药情况向医师说明，如长期服用阿司匹林等抗凝药物，应在术前停用至少1周方可行手术，避免术中、术后出血量增加。

（4）训练：进行深呼吸、有效咳嗽、床上大小便、下肢肌肉收缩等训练，外展中立位练习，便于预防术后并发症和关节功能的康复。

（5）术前准备：术前1d准备手术部位皮肤、备血、应用抗生素，晚上肥皂水灌肠。术日早晨测量体温、脉搏、呼吸、血压，全麻患者注射硫酸阿托品。去手术室前排尽尿液，去除所有饰品、假牙、隐形眼镜等。

2．人工全髋关节置换术术后护理

（1）按骨科术后护理常规及麻醉后护理常规护理。

（2）术后平卧，患肢外展中立位（即脚尖朝上，手术一侧腿向外侧打开30°），双腿间放置外展枕或软枕。6周内避免侧卧，防止髋关节脱位。术后第1日，可将床头摇起45°。髋关节置换术后坐起角度不能超过60°，因为手术早期组织不能愈合容易造成髋关节脱位。

（3）伤口处放置引流管或使用自体血回输装置24～72h，避免术后血肿发生。护士可根据引流液的颜色、性状、引流量，以及血压变化来判断患者失血状况。引流液一般在术后4h内量最大，为血性液体，之后逐渐减少。用自体血回输装置的患者可在6h内进行血液回输。术后24h为出血高峰期，如患者在4h后仍有大量血性引流液引出，应考虑术后继发出血，要严密观察每小时引流量（每小时大于50ml时要高度警惕）以及脉搏、血压变化。当24h引流量少于50ml时可拔除引流管。

（4）术后留置尿管，一般24～72h内拔除，在此期间尽量多饮水，防止泌尿系感染。

（5）术后疼痛一般在48h内较剧烈，适当应用镇痛药或使用镇痛泵以缓解疼痛。

（6）关节置换患者体温成“双峰”表现，术后1周内体温会由高向低逐渐过渡，发热与伤口血液吸收有关，可以对症处理。1周后体温升高与假体反应相关，一般10～17d可正常。

（7）术后基础护理是保证护理安全、预防并发症的可靠保证。患者特殊体位使皮肤完整性受损的风险大大增加，护士应协助患者保持床单位清洁整齐，当体液、血液污染时及时更换被服，做好晨、晚间护理，保持患者卧位舒适，满足患者生活需求。

（8）大、小便处理：患者留置尿管期间，尽早给予夹闭尿管，有尿意时或定时开放，训练膀胱肌肌力，以期尽早拔除尿管，自行排尿。由于患者较长时间卧床，易产生便秘，因此，从患者开始进食起，就鼓励其多饮水，进食含粗纤维膳食，同时教会患者腹部按摩的方法，健侧肢体屈曲，使腹部放松，用拿揉法按摩。即用大拇指和其余4指把脐周围肌肉拿起按揉，顺序从升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠。促进肠蠕动，必要时应用通便药物。

（9）术后饮食护理：在术后当日和术后1～2d内，患者处于禁食或只能少量进食状态，此时主要采用静脉营养给予补充，但行人工关节置换术后的患者血清清蛋白含量明显低于正常值，且术日最低。因此，术前应开始增加饮食中的蛋白质摄入，术后患者禁食过程中，注重输入营养液的顺序。有研究表明，如果患者处于空腹、低血糖或饮食中提供的必需氨基酸不足的状态下，机体将分解静脉补充的人血清蛋白，作为热量供应来维持生理代谢，静脉补充的人血清蛋白将不能起到维持有效血浆浓度的作用。因此，先输入能量制剂或葡萄糖溶液，使机体保持稳定的血糖、氨基酸浓度后或进食后1h再输注清蛋白。

3．康复训练　人工髋关节置换术后康复锻炼的好坏对关节功能的影响至关重要。

（1）术后第1～3天

被动练习：①对患肢做由足至大腿的按摩，每2h按摩1次，每次10min。有条件者可使用下肢预防血栓泵。②被动直腿抬高练习，由医护人员协助患肢伸直并向上抬起30°～50°，然后慢慢放下，练习5次为1组，每天3组，注意抬高时膝关节避免屈曲。

主动练习：①屈伸踝关节。慢慢向上屈曲踝关节达到最大限度时停留5s，然后再向下屈曲踝关节，做绷脚运动，达到最大限度时停留5s，每2h一组，每组10次。手术后麻醉恢复即可开始此练习，每组次数和每天组数可根据患者情况酌情增减。②股四头肌收缩练习。股四头肌（大腿前方肌肉），将手放在患者腘窝下方，让其尽量用力下压膝关节，达到最大力量时保持5～10s，每日4～6组，每组10个下压动作。

以上练习有助于消除或减轻患肢肿胀，协调肌肉舒缩功能，预防深静脉血栓形成。

（2）术后4～7天：本阶段可继续前3d的练习，在拔除引流管后，可开始一些卧位髋关节活动，以恢复肌肉力量，逐渐增加髋关节活动度。①屈伸髋、膝关节。患者可以在他人的帮助下进行髋、膝关节屈伸运动，患侧足跟逐渐滑向臀部，然后伸直为一个动作。注意足跟不要离开床面，膝关节不要向两侧摆动，屈曲角度不超过90°。每组10个动作，每天3～4组。②外展练习。平卧位，患肢在外展中立位的基础上，尽量向外侧展开15°～20°，然后收回至原体位，为一个动作。每次5个动作，每日做3次。此练习应在医师、护士协助下完成。③床边坐位练习。将整个身体挪于床边，用双上肢将身体撑起，慢慢移于床沿后坐于床边，由护士或陪护协助托住患肢，与患者同步旋转身体，转身时注意患肢与躯干保持外展中立位，坐卧不能超过60°。

（3）术后8～14天：根据所用关节类型，部分患者此期的人工髋关节已经可以部分负重（使用非骨水泥假体的患者应适当延迟负重，具体下床时间听从医师指导）。

（三）特色护理

1．继发性出血或休克的护理　人工关节置换术后，特别是双膝、双髋关节置换术后早期，伤口负压引流量高峰时，也正是患者麻醉未完全恢复时，患者反应能力差，此时生命体征是反应体内血流动力学改变的最重要指标，是早期发现病情变化的有力措施。

术后出血的观察：文献报道人工关节置换术中出血量为400～800ml；术后1～2h内应在200～400ml以内。如术后10～12h内持续出血量超过1　000ml，则应立即通知医师对症处理，并密切观察引流量和生命体征，建立2条以上静脉通道，及时回输自体血，加快输液、输血速度，以纠正休克。对老年、体弱的患者术前建议行PICC置管或术中行大静脉穿刺。

2．贫血和低蛋白血症的护理　屈波等对176例人工髋、膝关节置换患者的静脉血进行血红蛋白、血小板、血细胞比容和血清清蛋白等指标的监测，结果进行统计分析发现：术后24h为出血高峰期，1～3d为贫血较重阶段，术后第3天血红蛋白及血细胞比容均为最低值，且贫血的临床表现也最重，血清清蛋白也在同期降为最低。为术后危险时段，也是观察重点时段。此期要根据血液学检查结果及时给予补充。鼓励患者进食含铁丰富的食物，如：红枣、黑木耳、猪肝、菠菜等，同时应进食高蛋白易消化食物。

3．水、电解质平衡紊乱的护理　张明学等对300例行双膝关节置换患者术后血钾进行观察，发现低血钾发生率为10%。低血钾多发生于手术后24h～7d，术后前3d为高峰，最低2．5mmol／L。非常危险。应注意观察患者临床表现，当出现表情淡漠、精神委靡、出冷汗、心率增快、腹胀等症状时及时报告医师。行血生化检查，并及时补充，静脉补钾时，不宜过浓，尽量使用较大血管输入，防止药液外渗。患者可以进食后，鼓励患者进食钾含量高的食物，如香蕉、橙子等。

4．加强深静脉血栓的防护措施　深静脉血栓（DVT）是人工关节置换术后常见并发症。欧美国家发生率为40%～84%；国内人工关节置换术后深静脉血栓的发生率为30%以上。术后将患肢用软枕抬高，高于心脏水平；指导患者做踝关节、膝关节运动；鼓励患者尽早下床活动；穿长腿梯度压力袜；有条件可使用下肢静脉泵，它有很好的血栓预防作用，可使人工髋关节置换术后DVT发生率下降至10%。使用低分子肝素钠、钙等抗凝药物。

5．增强预防感染意识和护理措施　关节置换术后各种并发症中感染是灾难性并发症，发生率为0．5%～1%，感染一旦发生常导致手术失败、残疾，甚至危及生命。因此，应让患者建立良好的卫生习惯和生活习惯，提高自身免疫力，当出现感冒发热，牙痛（即牙龈感染）等“小病”时，也应积极治疗，切断感染源；医务人员应注意手卫生，在接触患者和为患者做治疗前均要洗手，并严格无菌操作；做好各种引流管护理；合理使用抗生素。

6．脱位发生预防和护理　脱位是人工髋关节置换术后常见的并发症之一，发生率为0．5%～3%。当麻醉未恢复搬动患者时屈髋；在平卧位做伸髋外旋动作时，如床上翻身或被他人搀扶下床，都会因不适当的动作而造成脱位。大多数脱位发生于术后3个月内，脱位通常发生在患者的肌肉力量和控制能力尚未恢复前，将髋关节摆放于不当位置时突然发生，后期脱位发生于手术后活动逐渐增加时。脱位一旦发生，患者会感到剧烈疼痛，应及时就医。为了减少脱位的概率，在患者坐、卧、行走中应坚持预防脱位的“三不”原则：不跷二郎腿，以免过度外旋或屈髋超过90°；不盘腿和翻身侧卧；不跑、跳，防止突然扭转或打滑。预防脱位尽量使用坐便器，坐位要高，无条件者可购买马桶椅。沐浴时浴室内放防滑垫，坐于椅子上冲洗，如厕、沐浴时髋关节屈曲角度应在60°内。

（四）健康教育

1．合理安排饮食，避免高脂、高胆固醇饮食。控制体重，以减轻关节负荷。

2．需用药的患者，应遵照医师处方服药，如有不良反应，应及时与医师联系。

3．注意事项

（1）一年内避免进行深蹲，屈髋不超过90°，下蹲时不可过度前屈躯干。禁止坐低矮凳（20cm左右），包括蹲便。

（2）在穿鞋袜时，应该卧床，足置于床上，屈体、屈髋穿鞋袜。避免双下肢交叉（跷二郎腿）。

（3）不论平卧还是行走时尽量不要向外旋转髋关节，以防止脱位。

（4）遵照医师要求定期来院复诊，一般为3个月、6个月、1年时来院复查。

（5）当出现以下问题时应高度重视，如关节局部肿胀、伤口渗液、体温增高、整条腿肿胀且张力增高（即发硬）等，应及时到医院进行处理。

（6）由于人工关节是金属假体，在乘坐飞机行安全检查时，有可能出现报警，可出示医院诊断证明。