【病种简介】 腰椎间盘突出症（herniation of lumbar intervertebral disk）是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根引起的一种综合征。椎间盘退变及突出是脊柱最常见的疾病，一般发病率在中年最高，且具有一定的遗传因素，其中以负重最大且活动最多的腰4、5和腰5骶1为发病的常见部位。病因公认与椎间盘退行性变、负重（尤其是反复弯腰、扭转、承重，长期处于坐位及颠簸状态等）、外伤、遗传因素等有关。
（一）临床表现
1．主要症状 为腰部急性剧痛或慢性隐痛；下肢放射性神经痛，主要为腰椎间盘突出压迫坐骨神经；伴有麻木及感觉异常；直腿抬高试验（＋），患者仰卧、伸膝、被动抬高患肢，抬高至60以内时，即出现坐骨神经放射痛，为直腿抬高试验阳性。感觉、肌力和腱反射改变，当神经根受压时，受压神经支配的相应部位出现异常或麻木，肌力减退，部分患者表现为膝反射或跟腱反射减弱或消失。
2．影像学检查 ①X光片：可显示椎间盘突出的程度、椎体有无退行性变和椎间隙有无狭窄。②CT：可更清晰地显示椎间盘突出的程度，或突出的方向。③MRI：可显示神经及血管受压迫的程度，对本病有较大的诊断价值。
3．主要并发症 ①术前。腰痛、坐骨神经痛、下肢痛、麻木感、马尾神经痛、间歇性跛行。②术后。硬脊膜损伤、脑脊液漏、伤口感染、椎间隙感染、硬脑膜水肿、神经根水肿。
（二）治疗原则
1．非手术治疗 卧床休息、理疗、推拿按摩、骨盆牵引、药物治疗，减轻水肿粘连及肌痉挛。
2．手术治疗 根据椎间盘的位置和脊柱的稳定性可选择，椎板切除术和髓核摘除术，椎间盘切除术或脊柱融合术。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估
（1）身体一般情况：包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、年龄、职业等。
（2）精神状态：有无过度紧张、恐惧，是否影响睡眠等。
（3）病史：有无既往史、外伤史，有无椎管狭窄等并发症出现。
（4）局部症状：患者腰痛或放射性疼痛的部位和范围，局部有无压痛和肿胀，腰部活动情况。
2．判断危险因素 ①术前。焦虑；紧张情绪；排尿排便习惯改变；饮食的改变。②术后。低血容量休克；腹胀；急性腹膜炎；尿潴留。
3．提出预防性护理措施
（1）术前护理：①减轻疼痛。给予减轻疼痛的措施。②做好心理护理和健康教育。大部分患者有焦虑、紧张情绪，为疾病的预后所担忧，应关心体贴患者，了解其心理状态，并对患者进行知识宣教，提高对疾病的认识，说明手术安全性和必要性，介绍手术的成功病历，消除其紧张焦虑情绪，使患者从心理上配合治疗及护理。③训练卧床排尿排便习惯。由护士讲述训练卧床排尿排便的目的、方法及意义，并督促患者练习，同时请有经验的术后患者现身说法，使患者认识到其重要性，主动配合训练。④饮食控制。术前3d开始进半流食（面条、米粥、蛋羹），共2d；术前1d改流食（稀粥、蛋汤、藕粉）以减少粪便，术前12h禁食水，以免术中呕吐、窒息和意外。⑤术前晚灌肠，以减少肠道积气，以免腹胀。
（2）术后：①密切观察生命体征及尿量并准确记录，警惕低血容量性休克。②禁食牛奶豆浆及含糖量高的食物，避免导致或加重腹胀。③每日清洗会阴，术后第1天夹闭尿管，训练膀胱收缩功能，及早拔除尿管，嘱患者自行排尿防止尿路感染避免尿潴留。④功能锻炼。缓解肌肉痉挛，保持适当体位，采取骨盆牵引，进行股四头肌肉和腰背肌锻炼等。
（二）时机护理
1．髓核脱落的观察与护理
（1）做好心理护理和健康教育。
（2）观察患者双下肢的感觉运动情况，以及程度的改变。
（3）观察排尿排便的情况，尿失禁或排尿困难者进行对症处理。
（4）按医嘱完善各项术前准备，如心电图、X线片、各种血液检查、大小便标本化验，行备皮、试敏，术前指导并协助医师做好术前定位标志，X线检查。
（5）俯卧位训练，为配合手术顺利进行，术前2～3d行俯卧位训练，每天2～3次，每次40～60min，争取达到一次能俯卧1～2h。
2．术后血肿的观察与护理
（1）密切观察切口情况，如发现异常及时报告医师，协助医师行切开引流或血肿穿刺，伤口给予加压包扎。
（2）观察“马鞍区”的感觉情况，出现麻木立即报告医师，得以及时处理。
（3）保持患者平卧位6h，压迫止血。
（4）遵医嘱给予抗炎补液治疗，促进血肿吸收，防止切口感染。
（5）1／2h按摩受压皮肤，保持皮肤完好。
3．脑脊液漏的观察与护理
（1）发现伤口有淡黄色渗出时，立即报告医师加强换药，保持切口敷料清洁、加压包扎。
（2）嘱患者保持平卧位。
（3）抬高床尾30°预防低颅压性头痛。
（4）给予抗炎补液治疗，防止颅内感染。
4．脊神经损伤观察与护理 术后24h内密切观察双下肢感觉、运动情况及双下肢肌力，如发现双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医师。
5．切口引流的观察与护理 术后患者有留置导管，包括留置尿管及切口引流管，要保证固定牢靠、位置正确、引流通畅，详细记录各引流管引流液的量、颜色、性状，一旦发现堵塞、脱落等现象，特别是大量渗出，应及时报告及时处理。
（三）特色护理
1．行走功能恢复指导与护理
（1）坐起式：侧卧位，屈膝屈髋，使小腿置于床边，协助坐起，两小腿垂于床下。
（2）蹲站式：坐起数分钟无不适后，协助渐渐由床边下滑，双足着地并分开与肩同宽站立位，然后慢慢下蹲，保持腰部伸直位，再慢慢恢复站立位，重复数次。
（3）扶床行走：下床活动的第2天用腰围保护，在他人的协助下扶床缓慢行走，3～4／d，每次数分钟。
（4）扶床行走适应后，可在室内由他人看护独立缓慢行走，挺胸直腰，双手叉腰扶住两侧髋部，以增加腰部稳定性，室内行走2d后，可到室外缓步行走，逐渐改为自然行走、倒步行走与快步行走，行走距离逐渐加大，坚持每天锻炼。
2．疼痛护理
（1）休息：急性期患者绝对卧硬板床休息，3周后病情允许，可下床活动。
（2）体位：患者仰卧，膝关节可保持一定的屈曲，双膝下可垫一软枕，可使腰椎前凸变平，并可避免下肢肌肉牵拉。垫便盆时，腰背部垫软枕，以免引起强迫体位致牵拉性疼痛。
（3）骨盆牵引：做好牵引患者护理，保持牵引有效。
（4）药物止痛：根据医嘱给患者应用消炎镇痛药。
（5）下床指导：先将身体侧卧，两侧膝关节半屈曲，用肘关节将上身支起后用力坐起，用臂力使身体离床，缓慢站立，防止过度腰部活动，以减轻疼痛。
3．术后功能锻炼指导 原则：以患者能耐受为宜，运动量酌情递增。
（1）扩胸，深呼吸，促进换气，预防肺部感染。
（2）踝关节背伸，膝关节屈伸运动：避免影响下地行走。
（3）术后第1天协助患者做被动的直腿抬高练习，初次由30°开始，逐日增加抬腿幅度。3／d，两腿交替进行，坚持抬高半分钟再放下。
（4）术后第2天做主动直腿抬高练习，即由患者自己进行。方法同被动直腿抬高练习。逐渐增加抬腿幅度，锻炼股四头肌，防止神经根粘连。
（5）术后第7日进行腰背部肌肉锻炼，抱大腿、踢小腿。
（6）术后第10日（拆线后）进行船行锻炼（小燕飞姿势），使头、上肢及背部、腰部后伸，逐渐过渡到整个身体后伸，以锻炼腰背肌肉。
（7）术后麻醉恢复前做被动双下肢腓肠肌向心性按摩，2／d，每次30min；术后麻醉恢复后开始股四头肌静止收缩练习，足趾踝关节运动，预防深静脉血栓。
（8）吹气球练习，2组／d，每组20次，增加肺活量；术后1周内不宜叩背，防止植骨块脱落，固定钢板松动。
（9）腰背肌锻炼在医师的指导下完成，如挺胸、俯卧、背伸法（小燕飞）等。
（10）下床活动应在医师的指导下，佩戴支具或腰围，穿平底鞋。
（四）健康教育
1．出院后需注意休息，卧硬板床，3个月内活动时带腰围，同时加强腰背肌锻炼，增强对腰椎的支持和保护，否则长期无原则带腰围会使腰背肌发生失用性萎缩及关节僵直，加重病情。3个月后可恢复正常工作，不能做重体力劳动，避免搬、拖重物。
2．出现症状应卧硬板床休息，以消除负重和体重对椎间盘的压力，放松腰部肌肉，缓解症状。
3．日常生活中应注意以下几点。
（1）避免腰部脊柱屈曲或旋转扭曲。捡东西或系鞋带时，膝关节弯曲缓慢下蹲，然后挺直胸腰将物品捡起，半年之内不能弯腰。
（2）避免长时间坐或站立。处于坐位时，应尽量保持上身平直，使用有靠背的椅子，坐具应高矮合适。站立时膝关节微屈，缩紧腹部肌肉，尽量使下背部平直，长时间站立时可使两腿交替活动，以减少脊柱的负重。
（3）穿平底鞋，上下楼梯活动，尤其是下楼梯时重心后倾，对脊柱有保护作用。
4．坚持康复锻炼。
（1）卧床期间坚持每日活动四肢，活动踝关节和膝关节，做扩胸、深呼吸增加肺活量。
（2）仰卧平躺在地板或床上，收缩腹部和臀部肌，骨盆向前倾斜，使背部平贴在地板上，保持3s，重复数次。
（3）背部躺在硬垫上，将脚向地板或床面方向压，收缩腹部肌肉，上身
曲离开地板或床面，保持3s，重复数次。
5．3个月后到医院复查1次。
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