颈椎损伤伴脊髓损伤

【病种简介】　脊髓损伤（spinal cord injury）是指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。脊髓损伤是脊柱骨折的主要并发症之一，颈部脊柱特别容易发生。当头部和颈部所受的力超过其保护结构所能分散的能力时，颈椎将受损伤。创伤引起颈椎的损伤常涉及2个特殊区域：C1到C2和C5到C7，其中大约有40%的患者产生神经损伤，有10%的创伤性脊髓损伤患者可无明显脊柱损伤的X线证据。病因可以为直接暴力，但多数是由间接暴力造成，如高处坠落、跳水意外、头部被重物砸伤、车祸致颈部过屈或过伸损伤等。颈椎外伤后可出现脊柱的单独骨折或脱位，也可出现骨折合并脱位。当这些损伤累及椎管内，则会出现颈椎损伤伴脊髓损伤。

（一）临床表现

1．肢体感觉和运动功能障碍　依脊髓损伤节段不同，临床表现各具不同特点。

图9-1　寰枢椎脱位MRI片

（1）上颈髓（C1～4）损伤：可波及呼吸中枢致呼吸麻痹或由于膈肌瘫痪而出现呼吸困难。患者多早期丧命，幸存者以脊髓伤势出现不同程度的四肢痉挛性瘫痪。影响延髓血管中枢者可出现血压不稳、心功能紊乱、呼吸困难、鼻翼扇动、口唇青紫等缺氧症状。

（2）中颈髓（C5～7）损伤：躯干可出现感觉障碍平面；下肢呈痉挛性瘫痪，腱反射亢进等。此段脊髓损伤发生率最高。

（3）下颈髓（C8～T1）损伤：下肢瘫痪为主，表现同中颈髓损伤，胸部可出现感觉异常平面。

2．影像检查　如果显示颈椎骨折脱位（图9-1），损伤节段椎体前移的距离至少是椎体前后径的1／2，上位颈椎的下关节突位于下位颈椎上关节突的顶部或前方，两棘突间隙增大。在前后位X线片显示小关节并不十分清晰，但钩椎关节关系紊乱或二椎体边缘相互重叠。有时颈椎损伤后其变化在X线平面上并不十分明显。因此损伤节段的水平必须从皮肤感觉障碍或异常变化的水平，肌肉运动障碍和反射的变化来确定。

3．常见并发症　顽固性高热；呼吸衰竭；水电解质平衡失调；低钠血症；营养不良；肺部感染等。

（二）治疗原则

1．治疗目的　①将脊柱复位；②预防未受损伤的神经组织的功能丧失；③促进神经功能的恢复；④获得并维持脊柱的稳定性；⑤获得早期的功能恢复。

2．非手术治疗　制动，脱水，预防并发症。颅骨牵引是首选方法。牵引重量从3～4kg起，逐渐加重牵引重量，结合颈椎侧位X线片，观察复位情况。重量可加大至10～15kg。一经复位，立即减轻牵引重量为2kg，取略伸展维持牵引，3～4周后用头颈胸石膏固定3个月；或持续牵引3个月，直至骨折愈合。

3．手术治疗　后进路复位，减压和固定融合术；前进路复位、减压融合术；前后联合入路内固定术等（图9-2）。

图9-2　寰枕融合术模式

【病种环节护理及特色】

（一）预见性护理

1．评估病史资料

（1）病因：患者受伤原因、部位，受伤时体位，精神状况，肢体感觉运动，有无原发颈椎疾病。

（2）主要临床表现：患者胸式呼吸模式是否存在，频率是否变快变浅，是否出现腹式呼吸；躯体感觉、运动功能是否障碍；营养状况；疼痛程度以及生活自理程度等。

（3）查体：肢体活动度，感觉平面，相关生理反射，是否合并其他部位损伤，胸腹部评估。

（4）辅助检查：X线、CT、核磁共振检查骨折脱位和脊髓受损程度；化验检查营养、肝功能、血常规及凝血功能情况。

2．判断危险因素　有窒息的危险；有肺部感染的危险；有体温调节无效的危险；有水电解质平衡失调的危险；有压疮发生的危险；有营养失调的危险。

3．提出预见性护理措施

（1）由于患者颈髓损伤后，机体处于失神经状态，呼吸模式及频率出现异常，胃肠道分泌物增多，患者易出现腹胀和呕吐现象，应早期留置胃管，进行胃肠减压，防止患者因误吸导致窒息。术后应密切观察颈部伤口情况，如出现局部进行性肿胀，则提示有继发出血引发的血肿存在，必须即刻手术，清除血肿，否则导致窒息。

（2）告诉患者呼吸练习的重要性，在练习过程中出现呼吸疲劳是正常现象，但需要毅力来克服。鼓励患者进行有效咳嗽，增加肺活量。对不能自主咳嗽的患者应进行手法刺激咳嗽、翻身、叩背。

（3）应用物理降温措施控制体温，但避免发生降温措施的继发反应。

（4）严密观察血液学指标的变化，并告知患者当出现低钾、低钠等水电解质失衡时会出现腹胀、心慌、精神委靡等症状，鼓励患者进食含钾高的食物。

（二）时机护理

1．术前护理

（1）按骨科护理常规护理。

（2）心理护理：患者突然受伤、肢体感觉运动丧失，对医院环境陌生，对预后不了解，常伴有焦虑、恐惧。积极主动与患者沟通，向患者介绍治疗方案和护理措施，取得患者配合。

（3）呼吸训练：颈髓损伤患者呼吸形态改变，呼吸模式由胸式呼吸转变为腹式呼吸，且频率加快，护士指导并教会患者进行缩唇呼吸练习，方法，吸气时气体由鼻孔吸入，呼气时将双唇缩拢，如吹口哨状，使气体经过缩窄的双唇之间缓慢呼出，吸气与呼气的时间比为1∶2较适宜，每次5个呼吸循环，每天4次，以预防肺部并发症发生。

（4）颅骨牵引术或颈托护理：保持颅骨牵引弓与脊柱成一条直线，翻身时应保证轴线翻身。

（5）高热护理：颈髓损伤平面高，使皮肤散热功能障碍，患者常出现高热，体温可以高达40℃。护士应严密观察体温变化，遵医嘱给予物理或药物降温，补充足够的液体量。降温过程中，及时更换衣服。对于顽固性高热可应用冰毯降温。

（6）术前1d准备手术部位皮肤、备血、晚上肥皂水灌肠。术日早晨测量体温、脉搏、呼吸、血压，全麻患者注射硫酸阿托品。去手术室前排尽尿液，去除所有饰品、假牙、隐形眼镜等。

2．术后护理

（1）按骨科术后护理常规及麻醉后护理常规护理。

（2）术后患者平卧位，头下垫薄软枕；双小腿下分别垫软枕，使膝关节屈曲；双足用体位垫保持在功能位，防止足下垂。术后8h后可以翻身，翻身时，保持头、颈、胸呈一条轴线翻身，每2h1次，防止压疮发生。

（3）伤口处放置引流管，一般于48h内拔除，观察引流液颜色及引流量，防止继发出血。

（4）颈髓损伤截瘫后，呼吸肌力差，咳痰无力，易造成痰液蓄积。因此，每班听诊、评估肺部情况，确定痰液位置后，进行有针对性的叩拍，协助患者咳痰。对气管插管患者进行深度吸痰，保持气管插管位置正确，持续湿化气道。注意患者呼吸频率、深浅、氧饱和度及末梢变化，鼓励患者深呼吸运动，定时雾化吸入。

（5）术后留置尿管，此类患者留置尿管时间较长，在此期间尽量多饮水，给予膀胱冲洗，隔日1次，尽早给予夹闭尿管，定时开放，训练膀胱肌肌力，以期尽早拔除尿管，自行排尿。防止泌尿系感染。

（6）患者禁食期间，遵医嘱合理输入静脉营养液，注重输入营养液的顺序。先输入能量制剂或葡萄糖溶液，使机体保持稳定的血糖、氨基酸浓度后或进食后1h后再输注清蛋白。开始进食后，鼓励患者进食高营养、高蛋白饮食，以满足其营养需求。

（7）腹泻护理：此类患者失神经支配后，极易出现各种胃肠道并发症，如腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，其中以腹泻最为常见。有报道证实，血红蛋白低于25g／L者，肠内营养相关性腹泻的发生率明显增加，腹胀、腹泻的发生与血红蛋白水平呈负相关。每次大便后为患者清洗，涂鞣酸软膏，防止大便残余物刺激肛周皮肤，造成皮肤损伤。

（8）术后基础护理是保证护理安全、预防并发症的可靠保证。患者特殊体位使皮肤完整性受损的风险大大增加，护士应协助患者保持床单位清洁整齐，当体液、血液污染时及时更换被服，做好晨、晚间护理，保持患者卧位舒适，满足患者生活需求。

（9）协助并教会患者家属为患者行被动关节锻炼，防止肌肉萎缩及足下垂等失用综合征发生。

3．康复训练　颈髓损伤者被动功能锻炼及早期康复训练可最大限度地减轻肌肉萎缩。

（1）四肢肌肉按摩：患者从受伤起，就开始行被动肌肉按摩，按摩顺序由肢体末端向躯干按摩，每次30min，每日3～4次。

（2）关节功能被动练习：协助患者行肘关节屈伸，肩关节内收、外展，腕关节屈伸，膝关节屈伸，踝关节屈伸、旋转运动，每次40min，每天3次。

（3）手指关节屈伸、握力训练：双手握拳和伸手指交替进行；双手对掌、对指训练，不能自行此练习的患者，由家属协助，每次10min，每天6次。

（4）胸肺功能训练：吹气球和憋气练习，吸气时气体由鼻孔吸入，把气体深缓地吸入肺底部，保持3s，然后缓慢呼出。以扩大胸廓，得到最大的肺活量。

（三）特色护理

1．继发性出血、窒息的护理　此类患者术前建议行PICC置管或术中行大静脉置管。颈椎手术后24h内，床旁备吸痰盘、气管切开包和负压吸引装置。当患者发生继发出血或血肿时，立即加快输液、输血，配合医师行床旁止血或血肿切开引流。

2．肺部感染的预防护理　在患者入院时即开始进行对患者呼吸和肺部评估，根据评估情况，对患者进行呼吸、咳嗽训练、体位引流和叩拍等预防肺部感染措施。此类患者会采用经鼻吸痰或气管插管治疗，应严格无菌操作。

3．水、电解质平衡紊乱——顽固性低钠护理　此类患者除易出现低钾、低蛋白等紊乱外，还会出现顽固性低钠表现，护士应注意观察患者临床表现，当出现多尿、表情淡漠、精神委靡、血压下降、心率增快、腹胀等症状时及时报告医师行血生化检查，并严格按补钠原则进行补充，使用较大血管输入，防止药液外渗所致的静脉炎发生。患者可以进食后，鼓励患者进食钾含量高和高钠的食物，如香蕉、橙子、咸菜等，并嘱患者限制饮水，以减少钠离子丢失。

4．高热的护理　患者由于高位脊髓损伤，常出现持续性高热，此类发热用药物控制效果欠佳，常使用物理降温措施，临床常用冰袋、温水擦浴、冰毯机等，在降温过程中，护士应严格按用冷技术要求进行降温，避免发生冻伤和用冷的继发反映。告诉患者发热的特点，尽量减轻患者焦虑。

5．压疮的预防和护理措施　压疮是脊髓损伤合并截瘫患者最常见的并发症之一，患者入院时，护士即应对患者进行全身皮肤评估，好发部位为枕后、骶尾部、足跟等，护士应对这些部位加以保护，用软枕垫高，保持关节功能位，每1～2小时给予翻身、叩背，协助患者建立良好的卫生习惯，尽早建立肠内营养，提高自身免疫力。由于患者需用颈托固定颈椎，平卧位时枕后皮肤极易受损，应在颈托内垫纱垫或小方巾，隔离汗液和减少受压，减轻压疮发生的风险。

6．营养失调的护理　脊髓损伤合并截瘫患者由于急性创伤，持续性高热，严重水、电解质平衡紊乱造成营养失调，遵医嘱进行补液治疗，此类患者常用静脉营养治疗，最好早期行PICC置管或大静脉置管。同时，尽快建立胃肠内营养补给，早期给予胃管内注入匀浆膳、瑞代等肠内营养液。

（四）健康教育

1．合理安排饮食，进食高蛋白、高营养膳食。

2．佩戴颈托3个月，禁止行颈部活动。保持颈托清洁，定时清洗。

3．遵照医师要求定期来院复诊，一般为3个月，6个月，1年时要来院复查。

4．当出现以下问题时应高度重视，如伤口局部红肿、渗液、体温增高、吞咽有异物感等，及时到医院进行处理。