【病种简介】
牙颌面畸形（maxillofacial abnormalities）系指因颌骨发育异常而引起的颌骨体积、形态以及上下颌骨之间及其与颅面其他骨骼之间的关系异常，常伴牙
及口颌系统功能障碍与颜面形态异常。与基因遗传或胎儿发育期的母体内环境影响、生长发育阶段的代谢障碍与内分泌功能失调、感染、损伤、营养不良、局部血供障碍、不良习惯等有关。本病可通过正颌外科进行矫治。
（一）临床表现
1．主要症状 为错
，特别是骨牙颌面畸形患者，往往存在颅与颌，
与颌，以及上、下颌骨之间的三维空间关系异常。有颌骨发育过度与发育不足2大类，可以单独或同时发生在上颌骨和下颌骨。畸形可以是对称性的或非对称性的。
2．并发症 牙颌面畸形可以引起错
，影响外观形象，影响咀嚼生理功能，同时也影响患者的心理。
（二）治疗原则
以手术治疗为主，辅以非手术正畸。对于错
畸形较轻的患者，可以用非手术正畸。牵张成骨术已成为新的矫治牙颌面畸形的有效办法（图11-1，图11-2）。
图11-1 错患者治疗前
图11-2 错患者治疗后
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）评估患者一般资料：包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、入院方式、健康史、精神状况等，有无糖尿病、高血压等原发病，全身皮肤情况。血、尿、粪常规，肝、肾功能，及血糖是否正常。X线胸片及心电图检查是否正常。
（2）评估患者有无吞咽困难，颌面部有无疖肿、破损，口腔卫生状况，有无龋齿、溃疡、活动性义齿。
（3）评估患者有无其他伴随症状。
2．判断危险因素 有窒息的危险。
3．提出预见性护理措施
（1）外科手术后，需留置经鼻置气管插管，为了防止呼吸道因手术创伤，局部组织水肿，而引起患者窒息，术后一般均需带管24～48h。
（2）插管期间要保持气道通畅，无痰液堵塞，必须做雾化吸入治疗来保持气道的湿化，以便痰液吸出，一般为1h1次雾化吸入。插管口处覆盖无菌湿纱布，保持气道的湿润及通畅。根据患者的具体情况，定时吸痰。
（二）时机护理
1．术前护理
（1）按颌面外科一般护理及全麻手术前护理常规护理。
（2）饮食护理：术前晚进清淡饮食，零点后禁食水。
（3）术前肠道准备：术前21：00开塞露40ml灌肠。
（4）皮肤准备：术前3d饭后用1∶5 000呋喃西林液漱口，对于牙结石较重的患者需要洁牙，有牙齿松动的，需要拔除，充填龋洞，男士刮胡须。对于需要取骨的患者，用肥皂水清洁术区皮肤。
（5）心理护理：充分与患者沟通，讲解成功病例和让患者看图片，让患者树立自信心，教会患者全麻后床上排痰、翻身、排便及简单的手势对话方法，告诉患者术后所留置的管道，以取得理解和全面配合。
2．术后护理
（1）按口腔颌面外科全麻术后护理常规护理。
（2）病情观察：严密观察生命体征变化，尤其是呼吸道是否通畅和氧饱和度的变化，如果血氧饱和度低于90%，及时报告医师，必要时行气管切开。
（3）留置管道的观察和护理：术后患者留置管道较多，包括经鼻置气管插管、切口引流管、胃管、静脉输液管、氧气吸入管、留置导尿管，要保证各管道通畅固定。尤其是经鼻置气管插管，一定要保证通畅固定，雾化吸入1h1次，起到湿化和稀释痰液的作用，及时吸出鼻插管和口腔的血性分泌物，保持呼吸道通畅，及时观察血氧饱和度变化。对于切口引流管，详细观察和记录引流液的量、颜色、性状，一旦发现异常，及时报告医师处理。
（4）卧位护理：患者清醒后，可摇高床头或半卧位，以减轻面部水肿。
（5）局部护理：局部冷敷。术后24h内冰袋冷敷手术部位可以有效地减轻术后肿胀。患者卧床期间，应协助其卧位舒适，保持床单位清洁整齐，满足生活上合理需求。做好晨、晚间护理。
（6）口腔护理：三餐后和睡前用1∶5 000呋喃西林溶液或0．9%生理盐水冲洗口腔，保持口腔清洁。术中牵拉和器械灼伤造成的口唇肿胀、糜烂，术后用抗生素油膏涂口唇，避免感染，防止各种并发症的发生。
（7）饮食护理：术后当天禁止从口腔进食，靠静脉补充水分、电解质。术中植骨的患者术后禁食，次日可放置胃管，进鼻饲饮食。正颌外科患者要数周甚至数月颌间结扎，要教会患者用橡胶管通过磨牙后间隙或缺牙间隙进入口咽部进流食，循序渐进，逐渐过渡到普通饮食。
（三）特色护理
1．口腔冲洗 术后颌间结扎后患者无法张口，牙齿上有金属固定物，用棉球擦拭的口腔护理方法不适用。可采用口腔冲洗法，冲洗去除食物残渣和分泌物。具体方法：三餐后和睡前，用1∶5 000呋喃西林溶液或0．9%生理盐水冲洗口腔，保持口腔清洁。术中牵拉和器械灼伤造成的口唇肿胀、糜烂，术后用抗生素油膏涂抹口唇，避免感染。
2．术后进食 正颌外科患者需要数周甚至数月颌间结扎固定，要教会患者用橡胶管，通过磨牙后间隙或缺牙间隙进入口咽部，进流质饮食。
（四）健康教育
（1）术后颌间结扎固定时间一般为6～8周，如颌间固定有松动，应及时就医给予加固、调整，并嘱患者颌间固定期间口腔应制动。
（2）进行张口训练，拆除颌间固定后应做张口训练和开始咀嚼，恢复功能。
第一期：下颌运动锻炼是在解除颌间结扎后，患者每天做张闭口、前伸和侧向运动，每次2～3min，每日4次，以肌肉无疼痛为度，锻炼时间和次数可逐渐增加。当患者张口度达到10～15mm时，可借助双手进行被动张口运动。具体方法有①将双手拇指和示指分别放在上下颌两侧的尖牙或双尖牙上，然后以适当的力量推动下颌；②将一只手的拇指和示指插入上下切牙之间，缓慢分开二指间的距离；③用示指勾住下颌中切牙，使用柔和力量向下协助开口（此法对接受下颌前部根尖下截骨术的患者禁用）。被动的侧方运动是将手置于同侧下颌体部，用力推下颌向侧方运动，另一只手置于对侧颧部向反方向用力，左右交替锻炼以增加翼外肌的力量。
第二期：进行肌肉耐力和强度训练。一般在颌间结扎拆除后2周，张口度达到20～30mm后开始。首先是非阻力锻炼，让患者上下后牙用力咬合5s，然后松弛5s再咬合，反复进行，每次锻炼3min，或在两侧磨牙间放置咬合板进行上述锻炼。如患者无特殊不适感，1周后可进行抗阻力锻炼。将配有不同阻力的咬合板或开口器放在后牙
面，也可使用由文具类或弹簧制作的简易开口器，让患者进行张闭口锻炼。在锻炼过程中应告诉患者避免使用最大咬合力，以防发生牙、咀嚼肌和颞下颌关节疼痛。
（3）注意口腔卫生，经常漱口，预防继发感染。
（4）伴有手术暂时损伤下齿槽神经引起的下唇麻木者，应嘱患者不可进食过烫食物，以免造成烫伤。
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