激光治疗结肠和直肠疾病

（一）结、直肠息肉

【常用激光医疗设备】

1．Ar＋激光　光斑直径1～3mm，输出功率5～10W。

2．Nd∶YAG激光　光斑直径1～3mm，输出功率10～50W。

【适应证】

1．良性息肉。

2．单发的或个数不太多的息肉，对家族性多发性息肉病首选是手术切除，如切除不完全或不彻底，方可采用激光治疗。

3．激光治疗可利用凝固作用，故尤其适用于扁平状广基息肉的治疗。

4．其他治疗遗留的大肠息肉残端、残面的补充治疗。

【禁忌证】

家族性多发性息肉病、巨大息肉。

【操作方法及程序】

1．术前准备

（1）仔细检查和记录息肉的大小、数目、位置。

（2）常规肠道准备。术前30min，肌注阿托品0．5mg，地西泮10mg或苯巴比妥0．1g。

2．治疗方法

（1）对于直肠上段以上病变的治疗，激光光纤须通过纤维结肠镜达到治疗部位；如病变位于直肠中下段，可先采用肛门、直肠镜显露病变，将激光光纤固定于圆珠笔套内或其他固定方法，用手进行直接照射操作，光纤尖端须露出笔套尖端0．5～1cm。

（2）对带蒂的息肉的治疗，可选用激光直接对准蒂部切割，切割方向与肠管纵轴方向平行或成30°以下角度，息肉蒂部与结、直肠壁最好先残留0．3～0．5cm，切除残端可用低功率激光进行凝固，如息肉位于直肠下段，基本可以完全切除可疑直肠壁息肉残端。如息肉位于结肠和直肠上段，最好分次切除，可凝固残端，如一次完成治疗，稍有疏忽，易引起穿孔，造成严重并发症。如切除息肉后，残端出血，可用YAG激光凝固止血。

（3）对无蒂宽基的息肉，可气化或碳化。息肉较大时，还可将光纤插入息肉内照射，插入方向可与肠管纵轴成10°～30°角。最好不垂直插入，以免插入不当，治疗后引起穿孔。对宽蒂扁平息肉多用低功率激光行凝固至息肉组织表面变灰白为止。

（4）如息肉为多个时，息肉较小可一次切除5～10个，如息肉较大，每次仅能治疗1～3个，应视具体情况而定。息肉较多时，需间隔选择激光照射，以利创面恢复。

3．术后处理　主要有局部出血，经内科止血治疗一般能达到止血效果；内科治疗不能达到止血目的时，可采用YAG激光局部止血。个别患者有腹部或肛门部不适或隐痛，一般2～3d消失，通常无需特殊处理。偶有穿孔，症状轻的可保守治疗，如加重须外科手术处理。

【注意事项】

1．激光切除的息肉块，尽量取出行病理检查。

2．治疗中如息肉显露不好，可从纤维镜中充入CO2或N2，但照射时不可充气过多，以免肠管过度扩张，肠壁变薄，导致穿孔。

3．治疗过程中应随时吸尽照射过程中产生的烟雾，照射一定在清楚环境中准确实施。

4．治疗7～15d后应常规复查，治疗不彻底的还应再次或多次治疗。

5．激光照射时间的控制，主要应根据息肉的大小、激光功率大小来定。

6．术前给患者一定量的解痉药或术中给予肠黏膜麻醉药，可防止术中肠痉挛给术者带来困难。

（二）结、直肠血管瘤

【常用激光医疗设备】

常用YAG激光　治疗时激光功率多用10～40W。

【适应证】

1．血管瘤较小、较表浅。

2．较小毛细血管扩张性肉芽肿。

3．纤维血管瘤等。

【禁忌证】

对较大且血供非常丰富的血管瘤，一般不采用激光治疗。

【操作方法及程序】

1．术前准备及处理同“结、直肠息肉的激光治疗”。

2．找准血管瘤后，先用低功率激光将血管瘤体周围凝固一周，然后再将激光束对准血管瘤，连续照射至表面凝固、发白为止。对下段直肠血管瘤，尤其是血管纤维瘤，如较小可采用凝固、碳化至瘤体缩小或消失。对稍大质地较硬的血管瘤，还可用光纤直接插入瘤体内照射治疗，功率可稍大，为25～35W。

【注意事项】

术后创面最好不要触动，如有渗血，可用内科止血治疗，或用YAG激光止血。对直肠中下段出血，还可采用压迫、缝扎，局部喷洒组织粘合剂等，术后2～3d进流质饮食。

（三）结、直肠癌

【常用激光医疗设备】

1．Nd∶YAG激光　光斑直径1～3mm，输出功率10～50W。

2．Ar＋激光　光斑直径1～3mm，输出功率5～10W。

3．半导体激光　光斑直径1～3mm，输出功率10～50W。

治疗时可采用接触式和非接触式照射两种方法。激光功率一般在5～50W之间，不同的激光器选用功率稍有差别。

【适应证】

1．晚期结、直肠癌不宜手术者。

2．拒绝或不宜手术治疗的早期和晚期结、直肠癌患者。

3．有手术绝对禁忌证的结、直肠癌患者。

4．梗阻性结、直肠癌的术前准备。

5．结、直肠癌手术后复发且有远处转移患者的姑息治疗。

6．早期病变，如息肉、不典型增生的治疗等。

【禁忌证】

大肠癌患者有手术指征时首选手术治疗。

【操作方法及程序】

1．术前准备　术前常规准备。因激光治疗大部分患者均是晚期较重患者，特别应注意以下几点。

（1）较全面的主要系统检查，尤其了解心、肝、肾等主要脏器功能情况，但进行检查时间不能过长，以免加重病情，丧失进一步治疗的时机。

（2）直肠镜及纤维结肠镜详细检查，明确肿瘤所在部位、大小，何种体位暴露较好。

（3）术前病理诊断及大体病理分型，了解肿瘤病理类型，具体生长方式等，为激光治疗的具体方式、治疗剂量等方案设计提供参考。

（4）激光治疗前患者肌注阿托品针0．5mg，苯巴比妥0．1g，或地西泮10mg，对肿瘤部位及附近肠管可使用表面麻醉药，如丁卡因等。

2．激光治疗方法

（1）肿块较小的结、直肠癌的治疗：进镜后，充分显露肿块。照射时激光与肠管纵轴成角15°～30°。对相对有一定大小包块的癌肿，先用高功率的激光烧灼、切割、气化，对带蒂的癌肿需从根部完全烧灼、切割。激光去除大部分可见包块后，对残留部分可用低功率激光进行凝固。

凝固时需注意以下几点：①治疗范围应超过可视癌肿边缘1．5～2cm。②对可见癌肿可用功率稍大一些，其边缘部功率稍小。③对直肠下段，尤其是肛管部肿瘤，凝固功率稍大或凝固时间延长，充分杀死癌细胞；结肠因肠壁薄，易引起穿孔，功率可减小一些，照射同一位点时间不宜过长。④凝固治疗可多次实施，一般间隔4～7d。⑤治疗后创面出血可用Nd：YAG行凝固止血，亦可采用其他方法止血。

（2）肿块较大结直肠癌的治疗：①治疗前充分显露肿块，调整体位，使肿块处于重力下降位。②内镜达到肿块部位后，适当充气，退镜3～4cm，插入光纤，光纤头距肿块1～2cm。初可用高功率连续激光，行包块组织碳化或气化。③对蒂状包块，先可从蒂根部行切割，残留根部约0．5cm，可切除包块大部分。④而对一般肿块，可用碳化或气化逐渐去除肿块大部，如遇出血，绝大部分为细小血管，可用Nd：YAG激光或Ar＋激光等行凝固止血。也有人主张在行包块去除前，沿包块周围先凝固一圈，可减少术中出血。⑤对于较大包块或伴有梗阻者，内镜很难达到包块近端。对残留蒂部可用低功率激光，逐渐行凝固处理，不必一次完全去除，一般可3～7d重复1次，以免造成穿孔。⑥对位于直肠下段两侧或直肠后壁的肿块，激光烧灼或切割时，可1次去除大部分包块，治疗可比其他部位包块更彻底、完全一些，因该处穿孔机会较少；对治疗中出血即使激光止血效果不满意，还容易采用结扎、缝扎或压迫等止血。

【注意事项】

1．如包块显露不好，根据需要可采用变化体位或充入N2。

2．治疗过程中应间断吸净烟雾和小组织碎片，较大组织块可用钳夹法将其清除，如需要应再次充入N2。

3．肠镜不能通过的狭窄，可先用气囊或金属扩张器将肠腔扩张，再行激光照射。扩张器不能通过的梗阻，先需确定肿块的生长方式、突出部位。先用激光烧灼、切割肿块突出部位，再沿肠纵轴烧灼、切割。最好不要一次激光治疗达到完全通畅目的，可多次治疗，防止一次烧灼或切割过深致肠穿孔。对梗阻性直肠癌和乙状结肠癌患者激光治疗前先插入金属自动扩张器扩张一部分后，再行Nd：YAG激光照射。激光治疗后再用金属扩张器扩张可达到更好的作用。

4．对晚期结、直肠癌患者，若把激光作为主要的治疗手段，对肿块的去除可相对彻底一些；若是对伴有梗阻的患者作为术前准备，激光治疗只要求肠管有一定通畅能力即可。

5．结、直肠盲角处肿块的治疗，如包块位于结肠肝曲、脾曲、直肠和乙状结肠交界处等，激光治疗有一定困难，并发症的发生率较高。可通过内镜充入N2，使肠管扩张，可使部分肠曲伸直一些。

6．对梗阻的结、直肠癌进行治疗时，梗阻一旦解除，即终止治疗，以免梗阻部位以上粪便外流，使视野不清，导致误照和穿孔等。待恢复4～7d，进行必要的肠道准备后再行治疗。