激光治疗良性前列腺增生症

（一）经尿道激光前列腺剜除术（LEP）

【常用激光医疗设备】

1．Ho：YAG激光　输出功率80～100W。

2．Tm：YAG激光　输出功率20～50W

3．倍频Nd：YAG激光　光斑直径1～3mm，输出功率10～50W。

【适应证】

激光治疗良性前列腺增生症（BPH）的适应证同常规外科手术，包括经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺切开术（TUIP）以及开放性前列腺摘除术基本相同。适用于以下情况：

1．BPH导致反复尿潴留（至少在1次拔管后不能排尿或2次以上尿潴留）。

2．BPH导致反复血尿，5α还原酶抑制药和（或）α受体阻滞药治疗无效。

3．BPH导致反复泌尿系统感染。

4．BPH导致膀胱结石。

5．BPH导致继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。

6．其他需要行BPH外科治疗的情况。

【禁忌证】

1．全身出血性疾病。

2．合并严重的心、肺、肝、肾功能不全或电解质紊乱。

3．未能控制的严重高血压、糖尿病。

4．急性泌尿系统感染。

5．无法采取膀胱截石位或者严重尿道狭窄不能放置内腔镜。

6．神经源性膀胱（膀胱收缩无力）。

【操作方法及程序】

1．Ho：YAG激光前列腺剜除术

（1）麻醉采用硬膜外、腰麻或全身麻醉。

（2）取膀胱截石位，会阴部和尿道消毒，自尿道口插入膀胱镜，观察膀胱，输尿管口，并检查是否合并有膀胱肿瘤和结石，如果存在可以同时处理。

（3）在膀胱镜直视下观察前列腺大小及确定精阜位置作为激光治疗的标记。

（4）置入F27可连续灌洗前列腺切除镜鞘，内镜为120，插入激光光纤（外套F6输尿管导管），Ho：YAG激光平均功率设定为80～100W（2．0～2．2J／pp，40～50Hz），冲洗液为生理盐水。

（5）观察膀胱、前列腺及尿道的解剖结构，左、右侧叶与中叶交界大约在5点、7点处，于此两点分别纵行切沟，从膀胱颈切至精阜近端，深达前列腺外科包膜；于精阜前沿将上述两条沟横向连接，可见前列腺与其外科包膜的间隙，此时，结合激光切割及镜鞘推剥，剥离前列腺中叶，在膀胱颈水平切断，将整个中叶推入膀胱腔。

（6）沿膀胱颈12点处纵行切沟，始于膀胱颈、止于近精阜水平，深达前列腺外科包膜；联合7点及5点纵沟，使用光纤横向切开，分别剜除前列腺右叶及左叶，并推入膀胱腔。

（7）检查前列腺窝创面，严密止血；并切除残留在前列腺包膜上的腺体组织。

（8）更换F26组织粉碎器镜鞘，内镜为经皮肾镜，将膀胱腔中的前列腺组织粉碎后吸出。组织粉碎过程中，注意适度充盈膀胱，吸住前列腺组织后拉近膀胱颈口，直视下粉碎，以免误伤膀胱黏膜。如果视野不清而影响组织粉碎，则不必勉强，可将组织留于膀胱中3～5d后再做组织粉碎。此时，视野清晰，且前列腺组织由于尿液的浸泡变软，很容易粉碎和吸出。

（9）术后留置F20三腔导尿管，一般不需持续膀胱冲洗。1～2d后可拔除导尿管。

2．铥激光前列腺剜除术

（1）、（2）、（3）步同“经尿道Ho：YAG激光前列腺剜除术”。

（4）自尿道插入F26或者F27可连续灌洗前列腺切除镜鞘，内镜为120，插入直射光纤，功率50W。

（5）在膀胱颈口和精阜之间，于前列腺表面做若干纵行切开，深达前列腺外科包膜，将前列腺切成若干组织瓣；再在精阜近侧将前列腺组织瓣沿外科包膜弧形切割，将前列腺组织推切至膀胱。依次切除中叶和两侧叶。

（6）激光刀头迅速在前列腺创面移动，以修整创面和处理前列腺尖部。

（7）冲洗、钳夹出前列腺组织，留置F20三腔导尿管，一般不需持续膀胱冲洗。1～2d后可拔除导尿管。

3．倍频Nd：YAG激光前列腺剜除术

（1）、（2）、（3）步同“经尿道Ho：YAG激光前列腺剜除术”。

4．自尿道插入F23绿激光专用镜　冲洗液为生理盐水，功率80W。

5．从膀胱颈口6点处开始　光纤在前列腺组织表面气化（1～2mm），在5点～7点范围内摆动光纤，使激光光斑（直径1．2mm）在待气化组织表面“刷过”或者“扫过”，然后逐渐后移光纤，在膀胱颈口和精阜前气化出一条标志沟，然后对两侧叶由内向外逐渐气化。

6．留置F20三腔导尿管　一般不需持续膀胱冲洗。24h后即可拔除导尿管。

【注意事项】

1．Ho：YAG激光前列腺剜除术

（1）术中要仔细辨认精阜及外科包膜等解剖标志，避免损伤尿道外括约肌。

（2）注意防止并发症的发生。

①膀胱黏膜损伤：在组织粉碎过程中，首先保持视野清晰，注意适度充盈膀胱，眼、手、脚动作协调，吸住前列腺组织后拉近膀胱颈口，直视下粉碎。一旦组织粉碎器手柄出现牵拉感，即停止组织粉碎。如果视野不清而影响组织粉碎，则不必勉强，可将组织留于膀胱中3～5d后再行组织粉碎。

②组织粉碎不完全：组织粉碎完成时，应仔细检查有否组织残留。术后出现排尿困难，应及时行膀胱尿道镜检查，小块组织以异物钳取除即可。

③急迫性尿失禁：术中尽可能减少激光接触前列腺包膜的时间；术后可联合使用α受体阻滞药及M受体阻滞药。

2．铥激光前列腺剜除术

（1）术中要仔细辨认精阜及外科包膜等解剖标志，避免损伤尿道外括约肌。

（2）术中若遇出血，可将光纤离开组织1～2mm发射能量，即可止血。

（3）由于没有组织粉碎器，切除的组织瓣不宜过大，以免影响取出。

3．倍频Nd：YAG激光前列腺剜除术

（1）如遇出血，可将光纤后撤2～3mm，或将功率减至30W，反复照射该区域即可止血。

（2）由于本方法无前列腺组织标本获取，因此，术前应进行更详尽的检查，包括DRE、血PSA及经直肠前列腺B超检查，必要时行前列腺活检。

（二）经尿道Ho：YAG激光前列腺切开术（HoLIP）

【常用激光医疗设备】

Ho：YAG激光　输出功率80～100W。

【适应证】

适用于体积＜30g的BPH。

【禁忌证】

前列腺中叶增生明显突入膀胱者为相对禁忌证。术前需排除前列腺癌及神经源性膀胱功能障碍。

【操作方法及程序】

1．麻醉后，患者取膀胱截石位，会阴部和尿道消毒，扩张尿道至F27。

2．置入F27可连续灌洗前列腺切除镜，插入激光光纤（外套F6输尿管导管），Ho：YAG激光功率设定为60～80W（1．5～2．0J／pp，40Hz），冲洗液为生理盐水。

3．距右输尿管开口约10mm为右侧始切点，经膀胱颈口7点处，至精阜近端，切开颈口及前列腺，深至切开前列腺外科包膜见到脂肪组织；同样，距左输尿管开口约10mm为左侧始切点，经膀胱颈口5点处，至精阜近端，深至切开前列腺外科包膜见到脂肪组织。

4．对于相对年轻、性活动仍较活跃的患者，则采用“浅和短”的方法。于膀胱颈口7点处下方数毫米开始纵行切开前列腺，至精阜近端，深至切开前列腺外科包膜；同样，于膀胱颈口5点处下方数毫米开始纵行切开前列腺，至精阜近端，深至切开前列腺外科包膜。

5．术后留置F20三腔导尿管，一般不需持续膀胱冲洗。1～2d后可拔除导尿管。

【注意事项】

1．由于HoLIP术无前列腺组织标本获取，因此，术前应进行更详尽的检查，包括DRE、血PSA及经直肠前列腺B超检查，必要时行前列腺活检。

2．术中尽量减少切开前列腺的创面，以防止发生急迫性尿失禁。如出现急迫性尿失禁，可同时使用α受体阻滞药和M受体阻滞药。

（三）经尿道Ho：YAG激光前列腺气化术（HoLVP）

【常用激光医疗设备】

Ho：YAG激光　输出功率80～100W。

【适应证】

同“经尿道Ho：YAG激光前列腺剜除术”。

【禁忌证】

同“经尿道Ho：YAG激光前列腺剜除术”。

【操作方法及程序】

1．前三步同“经尿道Ho：YAG激光前列腺剜除术”。

2．将光纤锁定在激光操作手柄上，使激光发射方向与冷光源在同一垂直平面上。

3．右手握住目镜，通过移动镜鞘始终使光纤紧贴在前列腺组织表面，左手握住冷光源接口，控制激光操作手柄始终保持激光束与前列腺组织表面垂直，这样使能量发挥最大效率。

4．左右手配合使光纤在组织表面如“刷油漆”样划弧移动，先气化中叶，后气化侧叶达前列腺外科包膜。

5．光纤在前列腺组织表面快速移动以光滑气化面。

6．可以获取标本送病理检查，导尿管保留1～3d，术后一般不需要膀胱冲洗。

【注意事项】

Ho：YAG激光气化切除前列腺安全有效，但应从小体积前列腺开始训练操作。

注意用激光操作手柄锁住光纤，术者操控手柄和镜鞘而不是操作光纤。避免手持光纤左右摆动气化，否则会造成能量浪费和损坏内镜。