激光治疗泌尿系结石

【常用激光医疗设备】

Ho：YAG激光　输出功率80～100W。

【适应证】

1．输尿管结石，主要包括输尿管下段结石和输尿管中段结石。

2．体外冲击波碎石（SWL）失败后的输尿管结石和SWL后的“石街”。

3．输尿管结石引起的上尿路梗阻。

4．输尿管结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。

5．透X线的输尿管结石。

6．体型肥胖、坚硬、停留时间长的输尿管嵌顿性结石而SWL困难。

7．肾脏结石和SWL失败后的肾结石以及肾盏憩室内结石。

8．透X线的肾结石，SWL定位困难。

9．嵌顿的肾下盏结石，SWL治疗效果不好。

10．伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。

11．特殊患者的肾结石，包括：肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、肥胖患者的肾结石、马蹄肾结石、异位肾合并结石。

12．膀胱结石和尿道结石。

【禁忌证】

1．不能控制的全身出血性疾病。

2．服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。

3．严重的心肺功能不全，不能耐受手术。

4．未控制的泌尿道感染。

5．妊娠妇女。

6．脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧或侧卧等体位手术。

7．肾脏及肾周急性感染或伴有肾结核。

8．肾脏的后外侧被腹内脏器遮挡，影响建立皮肾通道者。

【操作方法及程序】

1．常用硬膜外或全身麻醉。

2．取膀胱截石位，会阴部和尿道外口消毒。

3．自尿道逆行插入输尿管镜，输尿管中、下段结石可选用硬性或者半硬性输尿管镜，输尿管上段结石或者肾脏结石应用输尿管软镜，膀胱和尿道结石可选用输尿管硬镜或膀胱镜。

4．设置能量参数。输尿管结石：0．5～1．5J／pp，6～15Hz；肾结石：0．5～3．0J／pp，6～20Hz；膀胱和尿道结石：1．5～3．0J／pp，10～30Hz。

5．输尿管镜在导丝引导下上行，见到结石后，光纤直抵结石，将结石粉碎成3mm以下的碎粒。

6．对于逆行输尿管镜碎石失败的输尿管上段结石或肾结石，或肾脏结石过大（＞2cm），可行经皮肾途径（PNL），插入输尿管镜或肾镜，然后进行碎石，将结石粉碎成3mm以下的碎粒。术毕，留置双J管和肾造瘘管2～7d。

7．膀胱结石碎石。小结石可用中央穿洞法直接粉碎，大结石采用边缘蚕食法或侧面开凿法碎石；碎石过程中为防光纤摆动，可在光纤外套输尿管导管以固定。碎石后，用Elic冲洗器将碎石冲洗出来，放置导尿管1～2d。

【注意事项】

1．严格掌握激光治疗泌尿系结石的适应证和禁忌证，规范化操作。

2．根据病变的性质、所在部位、大小和操作者的经验等选用最适合的输尿管镜。一般来说，硬性和半硬性输尿管镜适合于对输尿管下段或中段病变的操作，输尿管软镜适合于对输尿中段、上段或肾内病变的操作。

3．输尿管镜治疗过程中的所有操作应在荧光屏直视下进行，进镜过程中应在导丝引导下进行，原则上“见腔进镜”，避免粗暴和盲目操作。

4．输尿管镜碎石特别是在输尿管中、上段结石的碎石过程中，易引起结石向上移位至肾脏，可通过调整体位、减小能量和灌注液压力等方法，减少结石移位，提高碎石成功率和排净率。

5．并非所有的输尿管镜Ho：YAG激光碎石术术后都需常规放置双J管，建议下列情况下可以不放置双J管：①较小的无嵌顿性结石（＜1cm）碎石术后；②输尿管开口未进行过扩张；③输尿管黏膜无明显损伤或无狭窄；④碎石彻底，且碎石颗粒细小（＜3mm）；⑤无明显上尿路感染。这些患者由于免于放置双J管，不仅可以缩短手术时间、减少费用和并发症的发生，而且减少了暂时性膀胱输尿管返流的风险。

遇有下列情况，建议放置双J管：①较大的嵌顿性结石（≥1cm）；②输尿管黏膜明显水肿或有出血；③输尿管损伤或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有输尿管狭窄，有或无同时行输尿管狭窄内切开术；⑥较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；⑦碎石不完全或碎石失败，需术后行ESWL治疗；⑧伴有明显的上尿路感染。一般放置双J管1～2周，如同时行输尿管狭窄内切开或者输尿管息肉切除术，建议放置4～6周。