早期发现和诊断

早期发现和诊断包括临床症状和辅助检查。临床症状主要有髋关节周围疼痛、跛行、活动度减少、髋内翻或肢体短缩等。髋关节骨关节炎的患者，常有腹股沟和大腿前外侧疼痛、晨僵和凝胶现象（gel phenomenon）。体检时常发现患髋活动受限和（或）活动时疼痛。

而如何通过辅助检查来确定损害的程度，进而制定合理有效的治疗方法，目前仍然存在困难。

（一）临床症状

1.进行性疼痛　髋关节在活动时出现疼痛，并且逐渐加重。疼痛在起床时或久坐站立起来时最为明显。

2.肌肉痉挛　可引起髋关节外侧、腹股沟区、大腿内侧、臀部及膝关节的牵涉性疼痛。牵涉性疼痛时常会掩盖疾病的真相。

3.跛行　典型患者的患肢可呈屈髋外旋位。关节活动受限使坐下和站立十分困难。随疾病发展，可出现由于股骨头向近侧半脱位造成的髋内翻和肢体短缩。髋部疼痛发展缓慢，但进行性加重，最终可出现疼痛性跛行，患者需服止痛药治疗。

4.活动受限　关节感觉僵硬，活动片刻后有所减轻，但是较长时间活动后仍又会加重。关节活动范围逐渐减小。

（二）辅助检查

与其他关节一样的是，通过辅助检查作出髋关节软骨损伤和退变的早期诊断仍存在困难。原因在于关节软骨在普通X线片上不显影，只能间接通过关节的相对位置异常来分析可能存在的问题。单纯CT扫描难以早期发现，但是可以通过CT造影发现一些问题，许多研究报道都是基于早期诊断的目的而不懈的努力。

目前，用于关节软骨损伤和退变的检查方法主要包括侵入性和非侵入性两种。

1.非侵入性检查

（1）X线片：由于软骨的放射学特性，使得检查多为阴性。单一使用的价值不大。

（2）CT：尽管采用普通X线片难以有所作为，但是大剂量X线检查，有助于对髋关节病变手术前评价。也就是X线片结合CT扫描，对病变的髋关节予以判断。此法可以发现复发性髋关节脱位是否造成关节软骨损害，判断关节囊损伤的部位，据此制定手术计划。Klein等采用X线片结合CT扫描造影可以发现在复发性髋关节脱位时的关节囊撕裂的部位。治疗包括改变髋臼后缘骨结构和髋骨截骨术（又名，无名骨截骨innominate osteotomy）。Haddad和Drez等采用无名骨截骨，结合股骨内翻旋转截骨（varus derotational femoral osteotomy）取得良好的效果。

（3）MDCT：2005年，日本大阪大学医学院的Takashi Nishii等报道，采用具有多控测器螺旋式的计算机体层造影（MDCT）在评价髋部发育异常患者关节软骨损伤具有临床实用价值，甚至效果要优于MRI，精确而敏感的探测髋臼发育不良（髋关节炎的主要原因）的级数，对于做出恰当的治疗是极为重要的。他们比较了MDCT关节照相术与MRI对18名髋关节患者的诊断能力。结果显示，CT关节成像术（87%～90%）比MRI（78%～80%）对探测2度或更高的软骨损伤的精确度高。对于1度或较高的软骨损伤，在诊断敏感性、特异性及精确度上二者并无显著差异。然而，MDCT在探测2度或更高的软骨损伤的敏感性要明显好于MRI。他们认为，MRI对有实质缺损的软骨损伤的正确诊断率为50%，而MDCT可为70%～79%。而且，更短的成像时间，更高的图像空间分辨率，以及髋臼和股骨头的软骨的不同体层的关节成像效果都说明了CT关节照相术的优良结果。与MRI相比CT关节照相术的这些优点还有助于观察者们达成共识。该学者指出，尽管它还涉及侵袭和辐射的问题，但仍有必要进一步研究来决定这些优点可使CT关节照相术在临床上的应用。

（4）MRI：磁共振成像已经越来越多的报道对于软骨损伤和退变具有良好的临床评定价值，这是非侵入性检查，而且随着经济负担的下降也被更多的患者所接受。

到目前为止，对MRI的不断研究成果显示，MRI对关节软骨病变诊断具有超过所有检查的优势。主要是MRI可以达到早期诊断、定性诊断和定量诊断。以往评价关节软骨病变是把关节镜和手术结果作为金指标，属有创性检查，而关节镜检查同样有盲区和一定的盲目性。如今MRI多参数、多序列、多平面成像，除在显示关节韧带、半月板方面具有较强优势外，其骨皮质、骨松质、骨髓腔、肌肉、脂肪、血管、神经、关节软骨等均具有良好的对比并得到显示。其检查覆盖面大，任意平面成像，客观显示解剖形态结构，依据其不同信号特点区别病变组织及其性质，发现隐性骨折和骨骺骨折，了解周围软组织损伤、有无血肿，对炎性渗出、纤维、脂肪、钙化、骨化成分也能区别，骨破坏、囊、实性肿瘤早期诊断、内外侵犯、分期、术后随访有决定性意义。显示关节解剖、直接显示关节软骨、滑膜、韧带等组织结构及其病理学变化是诊断关节疾病最理想的影像检查方法，直观显示软组织病变存在，做出定位、定性诊断。

MRI对评价关节损伤程度、病变的分期至关重要，对关节软骨病变治疗及判断预后具有重大意义。MR图像定量分析的开发和应用，定量评价（磁化转移的测量、信号强度的变化、扩散等物理参数、关节软骨表面积和体积等）使发现关节软骨早期病变逐渐成为可能。关节软骨早期变性相关的胶原结构和含量以及蛋白多糖和水含量的变化在MRI上可以得到准确的反映，使关节软骨早期变性诊断成为可能。国外学者根据关节软骨生化组分特点应用Na＋MRI、1　H双量子过滤MRI、定量MRI、Gd-DTPA2-增强MRI显示关节软骨中蛋白多糖、水及电荷的变化，从而发现关节软骨早期变化。高场强MRI研发应用使关节软骨的生化组成、结构显示成为可能。MRI扫描序列的开展和应用，使关节软骨病变不仅在形态改变之前的早期信号得到显示，而且敏感性和精确度大大提高。累及关节软骨急慢性损伤的关节软骨骨折、骨软骨骨折、关节内游离体、创伤性骨关节炎等，以及软骨凹陷、断裂、分离、变薄、毛糙、关节软骨创伤细微改变均可在MRI上得到清晰的显示，从而达到早期诊断目的。国内有学者提出了隐性骨与关节软骨损伤的概念。在急性或慢性损伤后，X线片或CT检查阴性，而MRI可见的骨骼信号异常等。这类病灶可能是骨关节持续疼痛或功能障碍的原因，也可能同时并发有关节其他重要结构的损伤，为避免更严重的损伤，及时明确诊断是必需的。早期MR检查对隐性损伤作出合理的评价，可指导临床确立正确的治疗方案。该学者通过回顾性研究，探讨骨挫伤、隐性骨折、关节软骨损伤间的关系，认为关节软骨损伤MRI检查具有重要价值。MRI是惟一能检出关节软骨损伤的影像学技术。MRI可显示软骨的厚度，信号改变，直接显示软骨损伤。他们研究的病例中软骨损伤表现典型，多位于承重关节面。大部分（66.7%）无明确外伤史，但伴有明显的关节功能紊乱，X线片或CT显示有关节退变，提示关节软骨损伤以慢性损伤为主，导致关节软骨变薄或缺损。关节软骨病变下大片骨挫伤样信号（100%）表现明显，可作为关节软骨损伤的重要间接征象。

有研究显示，对于慢性关节软骨病变的MRI影像表现可以进行分级。

（1）Ⅰ级软骨病变除MRI信号改变外一定结合平片表现，关节软骨表面光滑、缺损、变薄。Ⅱ级病变表现为软骨表面不光整及小缺损。Ⅲ～Ⅳ级病变表现为软骨缺损累及软骨全层，软骨变薄并伴有软骨下骨质、骨髓改变，关节面模糊、硬化，关节面下小囊变及关节间隙变窄，骨质增生、骨质疏松、滑膜增厚、关节积液等。

（2）类风湿关节炎早期病变是滑膜病变，MRI能清晰显示增生的滑膜和血管翳、软骨及骨的破坏、关节积液及周围韧带肌腱受累情况。表现为关节滑膜增厚，增强扫描时滑膜强化。滑膜病变、多发的小的软骨侵蚀破坏、多骨广泛的骨髓水肿为MRI的主要表现，后期可见关节肿胀、骨质疏松、关节面模糊、骨质增生。

对于运动创伤中关节骨软骨骨折MR表现，还有学者分析认为，骨软骨骨折在T2WI序列中呈高信号的关节软骨连续性中断并有软骨下缺损。缺损区呈T2WI高信号。在STIR序列中骨折处骨髓内呈明显片状高信号，关节内大量积液。游离骨折块形态不规则，可游离在关节任何部位。T2WI序列主要观察软骨及软骨下骨缺损，STIR主要观察骨折区骨髓内水肿及韧带水肿情况，快速梯度回波（FFE）序列中骨质呈低信号而软骨呈明显高信号，能明确骨与软骨成分，从而明确骨与软骨损伤诊断，同时可观察半月板的损伤情况，以利于临床进一步治疗。

运动创伤中关节软骨损伤的MRI评价。

（1）软骨信号异常：T2WI上表现为条状及斑片状高信号，边界不清晰。

（2）软骨形态学变化：表现为软骨局限性变薄、骨软骨压迹、软骨局部不光滑、凹凸不平、软骨连续性中断、缺损、缺损伴关节内游离体。

（3）关节的其他结构损伤：①骨挫伤，表现为斑片状或地图样长T1、T2信号，边界不清，因骨髓水肿和出血所致。在T1WI上显示最佳，呈低信号。②隐匿性骨折，表现为不规则走行线状T1WI／T2WI低信号。③交叉韧带、半月板、侧副韧带损伤。④不同程度关节积液。

近年来，有学者研究采用偏振光来进行早期髋关节骨关节炎的研究。这种非侵入性的检查是通过偏振光研究髋关节软骨的病理和组织学改变。骨关节炎的病理解剖学已经比较熟悉，其原发的因素是创伤，然后导致关节软骨变性和增生，软骨磨损并最终骨外露。整个关节的活动度和弹性逐渐丧失。这种病变的晚期无疑是可以通过肉眼检查出来的，但是早期发现困难。而通过偏振光技术进行早期研究，可以较早地发现关节软骨的病理解剖学改变。

偏振光研究的机制是源于软骨组织结构特征而设计的。软骨的原纤维系统是支撑软骨的支架架构，软骨弹性结构丢失表明这个结构早期损害，弹性的丢失随之而来的是磨损和边缘增生，此期由结缔组织修复软骨的损害和替代。变性过程的开始就伴随原纤维支撑结构改变，变形更增加了纤维支撑结构的退变。最终导致关节软骨的彻底损害。所以，对原纤维系统反应的研究是研究骨关节炎改变的基础，深入研究这一变化有十分重要的临床价值。而采用偏振光技术比较容易地达到其目的，该项技术简便而且可以在早期发现软骨改变，使得以往的认识得以改变。当然，这项技术还仅仅是处于研究的初期，尚未临床应用。

2.侵入性检查

（1）关节镜检查：在过去的10多年中，髋关节镜技术发展较快，其技术和手术指征同趋完善。操作技术的学习曲线已经成熟。但是就髋关节镜外科技术而言，作为肯定的结论还为时过早。由于某些难以达到的部位和股骨头的球形特征，使得髋关节镜检查和治疗髋关节各类病变难以完成。

（2）手术中判定：因外伤如骨折或脱位而需要手术的介入，或可在手术中发现关节软骨的变化。如果仅仅是为了判断而开放关节，得不偿失。