髋臼骨折早期行人工全髋关节置换术

髋臼骨折为严重创伤，尤其并发髋关节中心或后脱位，治疗较为困难，复位和内固定常难以恢复关节面的平整和达到骨折的解剖复位，甚至伴有骨和软骨的缺损，往往预后差，若早期适应证选择恰当，全髋关节置换术仍应是一个可采用的治疗方法，为复杂严重的髋臼骨折的治疗提供了手术机会。掌握好适应证，术中注意髋臼骨缺损的重建，尽量恢复髋关节正常的生物力学状况，可以减少严重髋臼骨折患者的伤残率，改善肢体和关节的功能。

1.适应证　由于很难保证髋臼假体的稳定性，大多数学者不主张早期行人工全髋关节置换术，所以早期人工全髋关节置换术应该谨慎，必须严格手术指征：①髋臼骨折髋臼负重关节面塌陷＞40%，或并发股骨头负重关节软骨全层缺损抑或关节面塌陷＞40%。②髋臼骨折并发股骨头粉碎性骨折或并发股骨颈完全移位骨折，预计内固定效果不佳者。③陈旧复杂髋臼骨折（＞3周）。④术前已具备人工全髋关节置换术指征（创伤性髋关节炎、骨坏死以及髋臼发育不良等）。⑤病理性髋臼骨折。⑥老年患者严重粉碎性髋臼骨折且估计难以用内置物固定。⑦严重的骨质疏松症髋臼骨折患者而难以用内置物固定。⑧股骨头嵌入骨盆内而闭合复位失败，或复位后股骨头与髋臼对合不良。是否行早期人工全髋关节置换术还须对患者身体状况进行评估，预测术后效果，最后做出谨慎综合判断。

髋臼骨折早期人工全髋关节置换术患者的选择更应慎重，尤其是在粉碎性骨折的情况下，如何重建一个能与股骨头相适合的髋臼是难点。

2.术前评价　对适合行早期人工全髋关节置换术患者，手术前必须在临床和放射学两个方面作一个全面的评价。

（1）全身状况的评估①包括血常规、白细胞分类、生物化学检测、凝血4项指标及血沉、血液流变学和肺、心、肾功能的实验室辅助检查。还应详细地询问病史及做专科检查，对患者双侧髋关节进行HHS评分。②患者的年龄：年龄的界限虽无法限定，也存在不同意见。由于人们对生活质量的要求提高，高能量损伤所致的髋臼骨折中，一些严重的髋臼骨折，在手术复位内固定后近、远期效果均不理想，患者因疼痛、跛行，需长期服用镇痛药，有的甚至生活自理也困难。因而这是早期人工全髋关节置换的敏感问题。

（2）影像学检查：根据Judet常规摄取前后位X线片、患侧闭孔的45°斜位片、患侧髂骨的45°斜位片，以了解髋臼的基本面貌：骨折的部位、粉碎和移位的程度，髋臼窝是否有缺损、有无髋臼内陷。并通过对髋臼及股骨髓腔形状（有无狭窄、增宽、畸形、陈旧骨折等）的测量，可为合适假体的选择提供参照标准。CT三维重建对了解髋臼骨缺损、内固定、异位骨的大小及部位有决定性作用，更为我们提供一个立体效果及测量骨折块的大小，可立体地、多角度地显现骨骼与其相邻结构的解剖关系。这些资料可有助于我们正确地判定骨折类型，手术入路的选择，实施手术的方法，以达到满意的复位及固定，也利于选择匹配的人工关节。关节造影术及核素显像对一些髋臼骨折术后存在感染者很有帮助。同时必须常规摄取腰椎正侧位X线片、双侧膝关节片。

3.手术时机的选择　对经受髋臼骨折的患者，本身已受到严重的创伤打击，是否再能承受手术，特别是有严重的并发损伤的情况，通常需在病情稳定后再行手术。根据患者全身和局部条件，应在3周之内，超过3周骨痂已开始形成，会增加手术难度和出血量。股骨头脱位必须立即复位，用牵引维持位置和制动，但牵引针不宜在股骨近端及股骨髁上，以免影响以后手术切口的选择。

4.手术入路的选择

（1）髋臼骨折手术治疗常选用的入路如下。①髂腹股沟入路（33%～35%）。②扩大的髂腹股沟入路（13%～22%）。③髂后入路（K-L）（31%～43%）。

（2）传统的人工全髋关节置换术选用的入路如下。①前外侧入路。②外侧入路。③后外侧入路。

髋臼骨折早期全髋手术入路的选择，应仔细分析影像学的资料，包括骨折的类型，有无伴发伤和皮肤条件。任何一个入路都不能处理所有髋臼骨折，但是多数病例，一个切口即可完成骨折的复位、固定与髋关节置换手术。

5.骨折复位　为使髋臼复位、固定可靠，给髋臼假体提供一个理想的髋臼骨床，常需分步进行。伴有骶髂关节脱位或骨折的骶骨骨折，一般需要在处理髋臼骨折之前先行复位与固定。后侧壁骨折包括＞40%的髋臼负重区的塌陷，可以用髋臼杯成形术。利用切除的股骨头作自体骨植入的准备，将其修成一弧形的沟，保证后壁稳定性，用3.5mm的拉力螺钉固定至柱基，将少量的骨松质颗粒植入髋臼骨缺损和大块植骨块之间。在髋臼骨折复位固定重建稳定后，用髋臼锉打磨髋臼至软骨下骨。髋臼杯的选择（非骨水泥），要比髋臼锉型号外径大2mm，髋臼杯用2～4个螺丝钉固定，其中植骨块至少利用其中1枚螺钉固定于假体髋臼植骨块上。股骨部分的处理，对年轻无骨质疏松的患者，采用非骨水泥柄假体，有骨质疏松症的老年患者宜采用骨水泥柄假体。

6.髋臼重建　严重的髋臼骨折往往由于复位欠佳、粉碎性骨折或者股骨头中心性脱位导致的髋臼中心性缺损，或是骨折畸形愈合，骨不连的发生而给人工全髋关节的置换带来困难，这些情况的存在也会使术后假体的松动率增加。因此在放置髋臼帽前，必须对髋臼进行重建。在重建时应考虑到重建骨盆环以及髋臼的连续性，重建髋关节的正常生物力学形状和髋关节的旋转中心，确保人工髋臼面有足够骨性覆盖，并尽量增加关节的负重面积。如果假体髋臼与宿主骨接触不完全或不稳定的情况下，还需要进行大块植骨。理论上认为，解剖性结构植骨能更好地耐受力学负荷，对假体能提供结构性支持和恢复缺损处的解剖结构，但随着时间延长其强度将逐渐减弱，它的再血管化和重新塑形可导致被吸收、塌陷和移位，Wilson等认为，单纯采用植骨修补，术后4年20%的髋臼帽会发生移位松动，Zehntner等认为，仅靠植骨块重建的强度是不够的，术后5年内髋臼松动率可达11.4%。因此，在进行大块结构性植骨的同时，还需对植骨块进行坚强内固定，并可以在植骨块周围植入自体碎屑骨，以增加骨融合的可能性。ENDO型假体的两翼及内侧的钩可以使植骨块更好地与宿主骨接合，重建了骨盆环的连续性，并提供了坚强的内固定，其金属罩可以分散植骨块、髋臼帽与宿主骨界面所受的应力。植骨时应尽量使骨小梁沿所受应力方向排列，尽量恢复髋臼的完整性。

7.假体选择　手术前选择假体的类型和大小极为重要，这是保证手术成功的关键。

（1）髋臼假体的选择：用于修复或重建损伤髋臼的髋臼假体，我们认为应选择非骨水泥髋臼假体为宜。由于骨水泥髋臼假体在使用时需要用压力填充，骨水泥易填充至骨折间隙内，加之骨水泥聚合反应产热，更加剧骨折界面处骨组织的坏死而影响骨折愈合。在用非骨水泥假体前需尽可能地复位骨折块，并可用小的内固定以构成近似正常髋臼的形态，有骨缺损较大的情况下需植骨，以利髋臼稳定的固定。髋臼可选用螺丝钉固定髋臼假体，以达到髋臼假体与修复重建后的髋臼初期稳定的固定。也可选用金属外壳上带有短锐的固定穿钉髋臼假体，并增大金属外壳的周边，将其锤入达到紧压配合，但这不如螺丝钉固定可靠。此外，还可选择金属外壳带螺刃的假体，利用旋转螺刃嵌入髋臼骨松质内。

（2）股骨假体的选择：一般来说，年龄在70岁以上或预期寿命在15年左右者，可采用骨水泥假体固定。对年龄小于60岁或预期寿命在25年以上者，可以考虑非骨水泥固定。但对有严重骨疏松或其他原因影响骨组织生长者，宜采用骨水泥固定假体。目前有学者认为较为理想的选择是“杂交式”固定，即股骨柄假体采用骨水泥固定，髋臼假体采用非骨水泥固定。理由是骨水泥固定股骨柄其长远效果令人满意，某些设计合理的非骨水泥固定型髋臼假体已取得了很好的临床效果，而骨水泥固定髋臼假体长远效果差。

8.术后治疗　①术后应使用抗生素2～10d。②为防止DVT（深静脉栓塞）等术后并发症，常规使用肝素抗凝治疗6周。③24h内使用皮牵引，以防止关节脱位。④术后第一天，患者应开始坐位锻炼，进行本体感觉的训练，恢复关节的最大活动度和肌肉群的收缩及伸展能力，增强肌肉力量和拉长短缩肌纤维，为恢复正常生理性步态做准备。⑤患肢负重时间应根据假体类型、移植骨种类、大小及稳定性来决定。康复训练中应增强患者自信心和恢复日常生活的协调性。根据个体化循序渐进，全面进行康复治疗程序。开始每个患者借助于助行器或双拐，采用落地步态，一般来说4～6周患肢可部分负重，8～12周可全部负重；若假体不够稳定，全部负重可推迟至术后3～6个月。⑥术后行放疗或口服吲哚美辛（消炎痛），可预防或减少异位骨的发生。

9.术后影像学评价　一般认为髋臼骨折在术后6～12周后愈合，有学者报道髋臼杯在手术后6周可向内侧移位3mm，而在以后的放射检查中，未发现再继续移位。已证实移位的大小与髋臼骨折的类型无任何关系，有些X线片可见髋臼床与髋臼假体之间有裂隙存在，但一般在2年之内消失。