髋臼骨折晚期行人工全髋关节置换术

髋臼骨折的患者，尤其是青壮年应尽可能地保存损伤的髋关节，若在晚期发生严重的创伤性关节炎、骨坏死和关节畸形等，引起重度疼痛以及髋关节功能障碍，晚期行人工全髋关节置换术，可最大限度地保留关节功能，但如何在骨折后的髋臼骨床上重建一个稳定的、具有正常解剖功能的髋关节是关节外科医师面临的挑战之一。

1.适应证

（1）创伤性骨关节炎，文献报道髋臼骨折后发生髋关节创伤性关节炎为57%。

（2）股骨头缺血性坏死，发病率为6.4%，当伴发股骨头后脱位时，其坏死率可达17%。

（3）髋臼侧骨质缺血坏死，发病率约为5%。

（4）异位骨化，Ghalambor等认为，髋臼骨折术后异位骨化的发病率可达7%～10%。

（5）髋臼骨折不愈合或骨折块的吸收或内固定松动，往往容易造成髋臼内陷。上述患者中，有约20%的患者最终需行晚期全髋关节置换术。从髋臼骨折到行晚期行全髋关节置换术，Romness等报道为7.8年，Weber等报道为9年左右。早期手术治疗可推迟创伤性髋关节炎发生的时间及减轻其程度，并可推迟髋臼骨折到晚期行全髋关节置换术的间隔时间。

英国学者Charnley曾指出，晚期人工全髋关节置换术仅适合于65岁以上、伴有不可忍受疼痛、髋关节功能严重丧失、又不能用非手术方法来缓解的病例。但随着假体设计不断更新、手术经验的不断积累，特别是生物学固定假体的应用，使该手术适应证得到扩大，需手术的患者年龄也有所下降，使髋关节置换手术成为髋关节重建的标准化手术。但是，要保证手术达到预期目的，手术适应证的选择极为重要。

2.髋臼骨折晚期行人工全髋关节置换术应注意的问题　通过对全身状况的评估及影像学检查，手术医师需对下列问题有所准备和计划：①选择切口；②髋臼重建的方法；③异位骨的处理；④骨缺损、骨不连的处理；⑤感染；⑥选择假体；⑦保护坐骨神经；⑧患者术后症状缓解程度及髋关节功能改善程度等。全面了解上述情况，可以缩短手术时间、提高手术成功率，同时对可能发生静脉栓塞的患者术前应使用抗凝药及抗生素；由于THR术中出血较多，有条件的应尽量采取自身输血，以避免因血液制品传染疾病的可能性。

（1）选择手术入路：髋臼骨折晚期行人工全髋关节置换术，手术入路取决于以下几点：①原髋臼骨折手术入路；②内固定及异位骨是否切除；③是否并发有坐骨神经损伤；④手术医师的临床经验及患者身体状况。Weber对66例患者在髋臼骨折后行THR时选择：①经转子前侧切口36例，占54.6%；②前外侧切口19例，占28.7%；③后外侧切口11例，占16.7%。倘若髋臼骨折已基本愈合，骨性结构比较完整，可选择常规的前外侧切口或后外侧切口；倘若髋臼骨折后壁存在明显的畸形或需切除的异位骨或需取出内固定，则手术视野应扩大，可选择K-L切口；若髋臼前后侧及关节囊存在需切除的异位骨和（或）内固定需取出，可以选择Y形切口。有学者认为，若畸形涉及整个骨盆，在晚期人工全髋关节置换术中需行截骨术，可选择扩大的髂腹股沟入路。若合并髋关节脱位，可选择Y形入路或扩大髂腹股沟入路。髋臼骨折切开复位后的患者，因瘢痕及解剖结构的紊乱，一般不宜选择原手术入路，尤其是髋臼后侧入路，但髋臼后侧内固定需取出异位骨，仍常使用K-L切口，此时应使用体表感觉诱发电位（SSEP）监测，保护坐骨神经。

（2）是否取出内固定物：在髋臼骨折晚期行人工全髋关节置换术取内固定时应考虑：①切口选择困难；②出血增加；③手术时间延长。因此，内固定是否要取出，在术前应慎重考虑。有些人工全髋关节置换术中，当髋关节面暴露后，内固定常暴露在直视下，这预示着：①内固定可能松动，甚至断裂；②关节面已被破坏；③髋关节有可能脱位。在人工全髋关节置换术中，当髋臼后柱钢板在直视下或在髋臼修整中钢板或螺钉阻挡，应考虑取出内固定。此时应注意保护坐骨神经。有些患者髋臼的完整骨性结构是由四周异位骨维持的，在切除异位骨及取出内固定的同时，必然遭到一定程度的破坏，甚至出现髋臼的再次骨折，从而增加了手术难度。若螺钉一部分或内固定向内突出，妨碍了假体的放置时，可用器械进行修整，但不能破坏髋臼骨性结构的完整性。

（3）异位骨化处理：在髋臼骨折尤其是手术治疗的患者，根据Brooker分级，异位骨（HO）发生率Ⅰ～Ⅱ级为14%～33%、Ⅲ～Ⅳ级为4%～26%。在行THR前，应做CT及Judet斜位X线片检查，以明确异位骨的分布及大小。一般来说，手术中有碍视野、妨碍关节脱位或复位的异位骨应切除。有些患者的异位骨包绕整个关节，甚至沿原手术切口分布，如深筋膜、股直肌、髂腰肌，在术中为使关节脱位切除异位骨的同时，常切除臀小肌。

（4）髋臼骨折后不愈合及骨缺损的处理：目前临床上将髋臼骨缺损分两型：Ⅰ型为包容性骨缺损，髋臼壁完整；Ⅱ型为非包容性骨缺损，又分为ⅡA型髋臼顶壁或部分髋臼柱缺失，髋缘部分缺失，缺失面积不超过髋臼面积的50%；ⅡB型为1个或2个髋臼柱缺失，伴有髋臼壁缺失，但缺失面积超过髋臼面积的50%。对于包容性骨缺损可用颗粒性骨移植修复，将颗粒性骨移植在缺损处压紧打实，使之与宿主骨紧密接触。缺损直径＜25mm，可采用将股骨头修剪成5～10mm骨松质植骨；对直径在25mm左右骨缺损，可采用臼帽或支架加植骨进行修复。对于非包容性骨缺损则需用结构性异体骨修复。同时应用颗粒性骨植于移植骨与宿主骨交界处，以提高骨融合率。THR术中应尽量增大杯与宿主骨的接触面积，同时应尽量跨越移植骨与宿主骨，这样可使骨之间形成桥式连接，从而保护移植骨。对一些巨大的骨缺损，在使用颗粒性骨移植、结构性骨移植和骨水泥的同时，还应根据术中具体情况选择特殊的假体。

在人工全髋关节置换术前，由于内固定及异位骨的存在，骨影像存在重叠，故X线片诊断骨不连困难，CT影像有助于诊断；一般需在术中修剪、去除内固定及异位骨后才能明确诊断。骨不连可取股骨头或髂骨植骨；若骨间隙＞25mm，可依据骨缺损处理。

（5）控制感染：髋臼骨折术后的感染是关节慢性疼痛原因之一，术前进行白细胞分类、血沉及C反应蛋白测定及穿刺液培养对诊断感染均有帮助，但最可靠的方法是THR术中活组织病理学检查。若感染诊断明确，术中应进行关节腔冲洗、抗生素灌注和假体与界面间用抗生素骨水泥，同时应切除股骨颈及坏死骨块，并放置负压引流管。根据具体情况，行一期或二期关节置换。

（6）保护坐骨神经：坐骨神经损伤是髋臼骨折并发症之一，手术中也容易损伤，因而在人工全髋关节置换术前，须综合评价坐骨神经功能，包括体格检查及电生理学测定。在一些髋臼后方骨折和术后患者，坐骨神经常被瘢痕组织包绕，甚至四周形成异位骨，这些患者行人工全髋关节置换术时，应保持髋关节及膝关节屈曲位，使坐骨神经松弛；同时应监测坐骨神经电生理变化。目前，常用SSEP及持续电生理测定，也有学者倾向于术中使用持续电生理学测定，术后再行坐骨神经功能评价。

髋臼骨折会增加人工全髋关节置换手术难度，但仍是可行的，其临床效果令人满意，比较无髋臼骨折的人工全髋关节置换预后稍差；也有学者认为二者在长期随访中临床效果及并发症无明显差异，髋臼假体松动率高，往往与患者年龄、体重、髋臼骨缺损大小有关，而与髋臼骨折类型无明显关系。总之，人工全髋关节置换术在髋臼骨折治疗中是一种行之有效的方法。

（刘万军　刘云鹏）

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