粗隆间骨折的非手术治疗

由于股骨粗隆部位血液供应丰富，骨折愈合能力强，发生不愈合者少见，其治疗目的是防止畸形和预防全身并发症，前者影响功能而后者常可危及老年患者的生命。治疗方法的选择必须依据患者的年龄、有无心血管或糖尿病等合并疾患，并充分地评估骨折的创伤病理学特点来选择最佳的治疗方案，并予个性化的处理。

粗隆间骨折的非手术治疗方法，通常需通过牵引的方法来复位并维持其位置直至骨折愈合，这是早年惯用的治疗方法，可适用于不同类型的粗隆间骨折，若在牵引期间能得到较好的护理，防止长期卧床带来的周身并发症，常可取得满意疗效。其优点是治疗方法简单，无特殊的设备和技术要求，缺点为需长期卧床，发生周身并发症率高。选择该治疗方法的相对适应证是：适用于少数一般情况太差，无法耐受手术及麻醉带来的生理干扰，如有多种并发症，重要脏器功能不全且短期内难以纠正；伤前活动能力很差已失去负重行走功能，或存在严重意识障碍；预期生存期不超过6个月；患有全身感染性疾患；手术切口部位皮肤损伤的患者。

非手术治疗的目的有两个：一是对于因某些疾患而无行走能力的患者可以不顾及骨折的位置以及愈合情况而需要更早期活动的，适于经牵引至患者可以耐受疼痛的情况下，即可将其移至轮椅上早期下床活动，以减少长期卧床的并发症，降低病死率。二是通过牵引方法，复位并维持其位置卧床直至骨愈合。

图7-52　股骨粗隆间骨折AO分型

A1.股骨粗隆部简单两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整
A1－1沿粗隆间线骨折，骨折端间无嵌插；A1－2沿粗隆间线骨折，骨折端间有嵌插；A1－3顺粗隆间骨折，骨折线至小粗隆下
A2.股骨粗隆部粉碎性骨折，大粗隆外侧皮质完整
A2－1有一个中间骨折块；A2－2有两个中间骨折块；A2－3有两个以上中间骨折块
A3.骨折线经过外侧以及内侧皮质
A3－1简单骨折，由外下斜向内上；A3－2简单骨折，横行；A3－3粉碎性骨折

我们通常采用的牵引方法是保持患肢外展中立位，轻度屈髋屈膝，抬高患肢的Russell牵引方式（图7-53）。它是一种双向的合力牵引，总牵引力与股骨轴线一致，远侧经平行的双滑动轮，所需牵引重量为实际所需重量的1／2左右，对每一个患者的具体牵引重量应依据患者的体重和骨折的移位程度来决定，此后通过肢体长度测量或摄X线片来调节其重量。为防止或减少髋内翻，关键之一是确保牵引效果。如在保持患肢外展位时，应注意其与躯干及骨盆的关系，躯干向患侧倾斜，可使患肢的外展角加大；躯干向健侧倾斜，则可使患肢的外展角减小、消失，以致呈内收位，势必造成髋内翻。所以应向患者讲明保持体位的重要性，必要时可行双下肢同时外展牵引，此牵引方式也便于护理，可使患者早期坐起，患肢做股四头肌的收缩锻炼，足距小腿（踝）关节活动，有利于防止周身并发症和下肢的深静脉血栓形成。此方法也可适用于无手术条件的医疗单位。牵引期间应经常检查牵引位置和牵引力的大小。在骨折牢固愈合前不要过早去除牵引，通常骨折可在8～12周内愈合。少数病例在去除牵引后又发生髋内翻，尤其对不稳定骨折者，应适当延长牵引时间。通常在去牵引后两周应复查X线片，若发现有髋内翻趋势，可再次通过牵引方式，纠正髋内翻并延长牵引时间，直至骨折牢固愈合。