（一）病史
多数股骨头骨折发生于高速路上的汽车事故。尽管后脱位的机制是髋屈曲、内收；前脱位是外展、屈曲、外旋情况下受到轴向应力所致。但多数患者并不能详细地描述受伤时的情况，通常在急诊情况下难以了解受伤时的确切情况，特别是在多发伤时，外力的类型和方向更难确定。了解患者既往的身体状况、慢性疾病及服药史也极为重要。
（二）体格检查
股骨头骨折并发后脱位的患者，下肢呈屈曲、内收、内旋畸形。此时任何髋关节的活动，特别是试图外旋、外展髋关节均会引起极度疼痛。相反髋关节前脱位时，肢体表现为外展、外旋畸形，髋关节有不同程度的屈曲、旋转活动受限。对于髋关节脱位的检查，首先要对伤肢的骨和关节进行检查，同时必须对相关可能损伤的神经和血管进行仔细检查。特别强调对髋关节后脱位的患者，坐骨神经功能的检查，包括仔细检查所有的神经分支的功能极为必要，如检查足外翻时的腓骨肌肌力，可能是坐骨神经损伤的惟一征象。髋关节后脱位的同时也可伴膝关节后脱位。前脱位时可以伤及股神经、股动脉，尽管罕见仍必须仔细检查远端血液供应情况，如有可疑血管损伤的征象，须做进一步检查，如血管造影等。脊柱和骨盆的损伤尽管多数情况下都很明确，但是，仍须经X线片证实。
在大多数髋关节脱位并发股骨头骨折的患者，明确损伤的程度类型对做出治疗决策至关重要。在早期无移位的股骨颈骨折最难确诊，在试图进行髋关节脱位闭合复位前，拍摄清晰的股骨颈轴位X线片或CT检查，对排除隐匿的股骨颈骨折十分必要（图9-12）。膝关节损伤必须仔细体格检查和常规X线片检查，即使是髋关节能简单的闭合复位，髋关节并发的髋部骨折如髋臼壁和股骨头骨折，可能需要外科手术干预，如股骨头骨折可引起髋关节复位不良；髋臼壁骨折可能形成复位后的不稳定，关节面在复位后的不平整，常需切开复位内固定。在髋关节复位前后，临床医师必须通过检查后进行充分的评估并做出治疗决策。
图9-12 股骨头骨折、关节脱位并发股骨颈骨折；先行股骨颈骨折经皮内固定，而后行髋关节闭合复位
（三）影像学检查
1.X线片和CT检查 通过骨盆的前后位X线片，常首先做出的诊断是髋关节脱位，股骨头骨折因缺乏特征性影像常易被隐藏或掩盖。由于股骨头骨折块常与髋臼重叠而易漏诊，只表现为髋关节脱位或髋臼骨折，因此应与健侧比较，并及时行髋关节CT平扫，以明确诊断。
在普通X线片中，诊断的关键是股骨头与臼顶弧度是否一致（同心圆）（图9-13）。在正位片中，如果显示的股骨头比对侧大，则提示髋关节前脱位，而后脱位时则比对侧小。就后脱位而言，最常见的征象是与髋臼顶重叠的小股骨头。前脱位时股骨头可能显示在髋臼的内侧或略低一些。尽管髋关节严重屈曲可影响观察，若通过角度旋转变换，X线片也可显示因股骨内旋使小粗隆影像变小，股骨颈可显示侧面影像。在试图复位前，原始损伤的X线片的质量，以及仔细的读片对发现并发损伤至关重要。特别是对没有移位的股骨颈骨折，必须高度警惕。当关节内有碎骨块存留时，也应注意有无股骨头骨折。骨盆正位X线片还可以发现髋臼骨折和骨盆环的损伤（图9-14）。除非不能排除股骨颈骨折，或临床怀疑存在有可能影响髋关节脱位复位的损伤，如股骨、膝关节、胫骨损伤等。否则就不需要额外位置的X线片来确认。
术前X线片和CT影像可有助于了解创伤的病理学特征：①损伤的部位和性质；②关节是否松弛不稳；③切开复位术中是否需要固定或切除的骨折片。
在髋关节复位后，应进行多种位置的骨盆X线片检查，包括正位、双斜位、骨盆入口和出口片。最好光束聚焦在骨盆中心，因为在比较、测量关节间隙、头臼匹配度时，便于伤侧与对侧进行比较。读片时，关键观察复位的髋关节是否为一个同心圆，用对侧髋关节对比就可以确定。在所有的X线片中均应对比观察股骨头和臼顶的吻合匹配关系。正常情况关节间隙应当平行而均匀，关节间隙若不平行而又不存在骨片时，必须考虑有软组织结构的嵌入。在拍摄普通X线片后，应行层厚2mm的CT扫描。CT对于关节内小的碎片、股骨头骨折、股骨头压缩损伤、髋臼骨折、关节间隙不匹配等的判断更为敏感。CT三维重建在帮助医师建立骨碎片的三维图像构思方面，更有意义（图8-8）。
图9-13 股骨头骨折脱位同心圆复位和非同心圆复位影像对比
图9-14 股骨头骨折脱位并发骨盆骨折、骶髂关节脱位
Hougaard等曾报道6例轻微髋臼骨折和6例在X线片中没有显示骨折而在CT中发现有关节内骨折片残留的病例。髋关节后脱位复位后CT显示关节内骨片存留，而在X线片并不明显。在复位后的CT片中，股骨头压缩、塌陷、骨折更为明显，如关节内游离骨片的位置、大小、数量和股骨头骨片的位置等将有助于确定进一步的治疗，在显示关节内骨块方面，CT的准确性比MRI更有优势。
2.MRI检查 磁共振已经明确能对髋关节创伤性关节炎及骨坏死的评估有诊断价值。在急性髋关节脱位，行MRI检查可以明确关节的结构，如软骨、韧带的损伤情况。Laorr等研究了18例平均复位13d后的骨折脱位病例的双髋MRI，发现有8例（44%）存在骨小梁变形。同样MRI也有助于对骨疲劳损伤、软骨挫伤、不全骨折、压缩骨折的诊断。典型的图像是股骨近端髓腔水肿增加造成的带状低密度影。Yue等对54例脱位和骨折脱位复位后的病例，进行为期最少1年的随访观察。平均复位时间是伤后4h，他们发现在复位前后的短时间内，股骨头内血流缓慢，但是不能作为预测缺血坏死的发生与否的依据。
（四）其他相关检查
对有些病例，复位前后还需要进行肌电图、静脉造影、膀胱造影及骨扫描检查。脱位持续时间较长时，出现的坐骨神经麻痹，肌电图可确定受累神经的范围和程度，常须在伤后3周进行检查方可做出准确诊断，对判断患者神经损伤的预后很有帮助。超声多普勒是判断股部和腘窝处深静脉血栓简单而有效的检查方法，但静脉造影是确诊的金标准。髋脱位并发股骨头骨折、骨盆前环骨折移位时需要行膀胱、尿道检查。骨扫描可提供股骨头是否缺血坏死的信息。如果患侧股骨头骨吸收较健侧明显，坏死的可能性达80%～90%。MRI除上述对骨折和软组织损伤判断的意义外对坐骨神经的挫伤也有帮助，但不提倡常规使用MRI。
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