心肺复苏按压和呼吸比例

心肺复苏（CPR）是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。而复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏又发展成心肺脑复苏（CPCR）。现代心肺脑复苏技术包括基本生命支持（BLS）、高级生命支持（ALS）、持续生命支持（PLS）三部分。

一、心肺脑复苏的相关概念

1．心搏骤停　心搏骤停是指任何心脏病或非心脏病患者，在未能预料到的短时间内，受各种强烈刺激而突然发生的心脏有效的心搏停止，引起全身严重缺血、缺氧，为意外性非预期死亡，亦称猝死。但它不同于任何慢性疾病晚期或癌症患者因消耗至死亡的“心脏停搏”。在正常情况下，意识突然丧失、颈动脉搏动消失即可诊断心脏骤停。心跳停止3s发生头晕，10～20s发生晕厥，40s出现抽搐，30～40s后瞳孔散大，呼吸停止1min后大小便失禁，4～6min后脑组织细胞发生不可逆转的损伤。心搏骤停即刻经有效的心肺复苏，患者可以恢复。

2．死亡的概念

（1）临床死亡：心搏及呼吸停止和意识丧失，是可以防止和逆转的。

（2）生物学死亡：极端缺氧致组织器官功能丧失，细胞自溶，永久性脑死亡，不可逆。

（3）脑死亡：是指以脑干或脑干以上中枢神经系统永久性地丧失功能。死亡的实质应当是指机体作为一个在中枢神经系统控制下的整体的功能已经永久性消失，其标志就是脑死亡。

（4）心搏骤停：是指心脏在出乎预料的情况下突然停止搏动，在瞬间丧失了有效的泵血功能，从而引发的一系列临床综合征。其直接后果是临床死亡。若得不到及时正确的抢救，将进展到不可逆的生物死亡。心搏骤停的心电图表现分为以下三类：心搏停止、心室颤动（VF）、无脉电活动（PEA）。无脉电活动包括电－机械分离及室性自搏心律两种形式。

（5）猝死：是指外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因作用下，突然或意外发生的非暴力性死亡。有的规定从出现症状后24h内死亡；1976年WHO规定出现症状后6h内死亡；近年来较多学者主张发病后1h内死亡。导致猝死的原因很多，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病、药物或毒物中毒、过敏、精神应激、水电解质代谢紊乱、严重感染等，还有一些原因不明的猝死。分为心源性猝死（约占75%）及非心源性猝死（约占25%）。

（6）心源性猝死：是难以预防的心血管事件。指患者在瞬间发生或在产生症状后1h内发生的、由于心脏原因所致的自然死亡。患者可以有或无已知的或早已存在的心脏病史，但死亡的发生或其发生的具体时间必须是不可预知的。在导致心源性猝死的原因中，室颤占62%～75%，室性心动过速约占7%，其余是由缓慢性心律失常如窦性停搏、完全房室传导阻滞、室性自搏心律等所致。

3．心肺复苏的时间概念　人体各器官对缺血缺氧的耐受时间各不相同。一般来讲，心跳呼吸停止4～6min，抢救复苏成功的概率较高。由于脑细胞对缺氧十分敏感，心跳呼吸停止在4～6min后脑细胞将发生严重的不可逆损害。超过10min，脑组织基本死亡。因此，心跳停止时间愈长，进行复苏的困难愈大，复苏成功的希望愈小。而大多数心跳呼吸停止常突然发生在意外场合，故现场急救是非常重要的环节。实践表明，复苏越早，存活率越高，4min内复苏者有50%存活；4～6min开始复苏者，仅10%可以存活；超过6min者存活率仅为4%；10min以上者几乎无存活的机会。因此，抢救的关键在于争取时间，以4min内作为“黄金时期”，使患者心跳呼吸骤停后在最短的时间内得到正确有效的复苏，提高心肺复苏的成功率。

二、呼吸心搏骤停病因

引起呼吸心搏骤停的原因很多，其基本原因可以分为两大类。

1．各种意外事故或事件

（1）社会性意外事故：①溺水、电击、中毒、自缢等；②创伤、道路交通事故伤及建筑、矿山事故伤发生的呼吸心跳骤停占大多数（可导致大量失血、失液或窒息）。

（2）医疗意外：①治疗意外，见于药物变态反应、药物中毒（如洋地黄中毒）、水电解质酸碱平衡失调（如低钾血症、高钾血症、重度酸中毒等）、误型输血、用药不当（如10%KCL直接静脉注射）；②麻醉意外，见于麻醉药物变态反应、麻醉深度控制不好、麻醉部位不当（如硬膜外阻滞麻醉麻药误入蛛网膜下隙导致的全脊麻）、麻药过量；③手术意外，如术中牵位内脏引起的迷走神经反射、术中失血过多等原因。

2．原有疾病的发展结果　①冠心病、心肌炎、心瓣膜病、严重的心动过速及各种可导致心肌缺血缺氧的疾病；②电休克、心导管操作和心脏造影可以直接导致心室颤动心搏骤停；③呼吸衰竭、原发性肺动脉高压、肺动脉栓塞等；④脑血管意外并发的神经血管性休克。

在上述诸多因素中，以冠心病为主的心血管疾病为最主要的病因，其疾病过程中发生心室纤维性颤动者约占2／3，为心源性猝死的主要原因。

三、心搏骤停的临床表现及诊断

1．临床表现　以神经和循环系统的症状最为明显。

（1）意识：突然丧失，可发生在任何场合。

（2）大动脉搏动：颈动脉或股动脉搏动消失，血压测不到，心音消失。

（3）呼吸：微弱，呈叹息样，继而停止，多发生在心搏骤停后30s内。

（4）瞳孔：散大，在心搏骤停30～40s出现瞳孔散大。

（5）肤色：面色苍白兼有青紫。

其中意识突然丧失、大动脉搏动消失是最重要的体征，是诊断心搏骤停的主要依据。

2．诊断　心搏骤停的诊断并不困难，但必须迅速作出判断。否则将增加复苏的难度，亦影响患者的预后，甚至使患者失去抢救的最佳时机。在实际工作中不要求上述临床表现都具备才确立诊断，如患者意识突然丧失、呼吸停止，即可诊断心脏、心搏骤停，应立即进行心肺复苏。

四、CPCR程序

根据《心脏紧急救治和2005年心肺复苏国际指南》和我国急救学界的意见，CPCR的程序可以分为以下3个阶段。

（1）基础生命支持：基础生命支持（BLS）又称初期复苏或现场急救，是指专业或非专业人员（第一目击者）在事发现场对病人所实施的徒手救治，其目的是迅速建立人工的呼吸和循环，赢得抢救生命的黄金时间。

（2）高级生命支持：高级生命支持（ALS）又称进一步生命支持，是在BLS基础上，由专业救护人员运用专业救护设备和技术，建立并维持更有效的通气和血液循环。ALS也可以是专业人员一开始就采用的技术。

（3）延续生命支持：延续生命支持（PLS）又称复苏后治疗，是指患者恢复自主心跳后继续加强对重要的生命器官功能的维持和对脑的保护的过程。

CPCR成功与否的关键因素是患者心跳停止后能否及时进行BLS。临床实践证明，成人心脏急症紧急救治和心肺复苏的生存链体现在4个早期：①早期识别、求救；②早期CPR；③早期电除颤；④早期ALS。

五、基础生命支持

基础生命支持（BLS）是心肺脑复苏最初而且也是最关键的方法和阶段。BLS的主要内容包括快速识别呼吸或循环停止；对呼吸停止的患者迅速采用呼吸支持，对心脏停搏者胸外心脏按压建立有效循环。目的是尽快给患者脑、心脏及全身重要器官供氧，直至在第二阶段给患者以医疗方面的高级生命支持（ALS），使呼吸和循环得到支持，心肺功能恢复。快速采取BLS是心肺复苏成功的关键，也是脑保护的先决条件。

1．BLS的程序

（1）现场判断方法：急救者必须是在判断和避免各种存在和潜在的危险之后，判断患者有无意识和反应。①大声呼唤患者有否反应，如：“喂！你怎么啦！”；②轻轻摇动患者肩膀有否反应；③俯身贴面检查患者有否呼吸（听呼吸声音和感觉呼吸气流的方法）或脉搏（专业人员检查）。简称为“一呼、二摇、三检查”。

（2）专业人员诊断：最可靠而出现较早的临床征象是意识突然丧失伴有大动脉（如颈动脉、肱动脉、股动脉）搏动消失。此两个征象存在，心搏骤停的诊断即可成立。并应立即进行初步急救。

2．启动急救反应系统（EMS）

（1）现场有2人时：立即由“第一目击者”（专业或非专业人员）实施CPR。由现专场的第2人寻求救援。①院外现场应快速接通急救电话“120”，通知急救机构；打电话者应尽可能报告完整信息—事发地点（街道名称）、正在使用的电话号码、发生了什么事件、多少人需要救治、发病者的情况、正给予什么样的处置等；②院内的患者则应在救治的同时，接通院内紧急呼救系统，或大声呼叫以寻求帮助；③寻找自动体外除颤仪（AED）。

（2）现场只有1人时：立即检查患者的反应和呼吸。拔打120寻求救护；就近寻找AED，无则放弃，立即毫不犹豫地实施CPR。

3．BLS的步骤　现场复苏必须将患者平卧于硬板床或地上。如果患者发病后呈俯位，复苏者必须翻转患者，改为仰卧位。翻转患者时应使其头、颈、肩和躯干同时转动并将双上肢平放于身体两侧。患者如有头部和颈部的创伤，不适当的搬动患者可能造成继发损伤，甚至导致患者瘫痪。如果患者躺卧在软床上，可将一块宽度不＜70cm的木板插入患者背部下面，以保证复苏的效果。复苏者应在患者的一侧或骑跨于患者的髋部，便于进行人工呼吸和胸外按压。

BLS分为ABCD　4个步骤：A开放气道；B呼吸支持或人工呼吸；C循环支持或建立人工循环；D为除颤。

（1）开放气道：目的是维持呼吸道通畅，保障气体自由出入，是成功实施人工呼吸的基础。方法包括畅通呼吸道和开放气道。

畅通呼吸道方法：迅速清除患者口鼻内的异物及分泌物，有义齿者取下。

开放气道方法：①仰头－抬颏法。如果患者没有颈部的创伤，复苏者可用仰头－抬颏法开放气道。松开患者的衣领、裤带。术者一手掌的小鱼际肌置于患者前额使头尽量后仰，另一手的示指和中指于下颌骨颏处向上抬，使下颌骨与耳垂连线与水平面垂直，注意手指不要压迫颈部软组织，以防压迫气道造成气道梗阻。推荐使用仰头－抬颏法，它多可满足气道开放要求。也是非专业人员惟一适用方法。②下颌前推法。急救者将双手放置在患者的头部两侧，肘部支撑在患者平躺的平面上，双手握紧下颌角，用力向上托下颌，带动舌体前移使气道开放。这是怀疑患者颈椎损伤，推荐采用没有头后仰动作的方法。③检查患者呼吸。在气道打开后，通过看、听和感觉来评估患者是否存在呼吸。判断时间不超过10s，如果在10s之内不能检测到有效的呼吸，则立即开始人工呼吸。注意，患者偶尔的喘息为非有效的呼吸，也应紧急行呼吸支持。看：用眼睛看患者有无胸部起伏；听：用耳朵靠近患者口鼻听有无气流声；感觉：用面颊靠近患者口鼻感觉有无呼出的气流。

（2）呼吸支持：人工呼吸是用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳的排出。人工呼吸法包括口对口、口对鼻、口对口鼻、口对呼吸面罩、口咽通气管或鼻咽通气管吹气及专业的气管插管、呼吸机等。除专业的气管插管和呼吸机外，上述这些人工呼吸方法简便易学，“第一目击者”在事发现场可以用这些方法实施紧急救护。

目的：维持患者肺内的气体交换，以保持生命所需的氧气。对任何失去正常呼吸功能或呼吸困难的患者，应立即人工呼吸，以维持其肺内的气体交换，可望恢复患者的正常及自主呼吸。在人工呼吸过程中，救助者呼出的气体中含有16%的氧，可产生10．7kPa（80mmHg）的肺泡张力，足以维持患者生命所需的氧气浓度。

①口对口人工呼吸：是一种快捷有效的通气方法。急救者用口对口的呼吸支持技术，每次可提供800～1　000ml的潮气量，能快速、有效地给患者提供足够的氧需求。急救者用拇指与示指捏住患者鼻子，正常吸气后双唇包住患者口部，吹气并观察胸部有无起伏，然后松开捏鼻翼的手。连续吹气2次，每次吹气超过1s。

②口对鼻人工呼吸：对不能经口吹气的患者，如口唇不能打开、口腔严重损伤、口不能完全被封住等，可应用口对鼻人工呼吸。其方法是使患者头后仰，一只手按压前额，另一只手上抬下颌并把嘴合住。急救者深吸一口气，用口封住患者鼻子向鼻腔吹气，然后将口从鼻上移开，让气体被动呼出。

③口对呼吸面罩吹气：通过口对面罩吹气，可保护术者不受感染，透明的面罩以利于观察，应双手固定面罩和维持气道通畅。

④口咽或鼻咽通气管吹气：可以使舌根离开咽后壁，解除舌后坠所致的气道梗阻，在一定程度上减少了口腔部的呼吸道无效腔。将口咽通气管由舌面上方开口朝上压入后做180°反转，至于口腔中央位置，其前端开口刚好对着声门。鼻咽通气管长15cm，管外涂润滑剂后，从鼻孔插入下行直达下咽部。复苏人员可以使用接管对通气管吹气，不必和患者直接接触。

⑤球囊－面罩通气：所有的专业急救者都应该掌握的操作。两人实施球囊－面罩通气较一人操作有更好的效果。一人开放气道，扣紧面罩；另一人挤压球囊。每次挤压的容量在1L的球囊为1／2～2／3；2L的球囊为2／3，防止气量过大导致胃膨胀及其他并发症。

⑥呼吸支持关键点：不管采取哪种通气方式，2005指南推荐以下操作要领为：首先必须使患者保持开放气道的体位；其次，给予2次紧急通气，每次通气超过1s，以给予有效的潮量，使患者胸部起伏。

⑦检查脉搏：仍保持患者于气道开放体位，急救者右手示指及中指先触及气管正中部位，然后旁开2～3cm，在气管软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。检查时间不超过10s。如果在10s内不能确定脉搏，就开始胸外按压。

（3）循环支持：心搏骤停的抢救必须在人工呼吸的同时配合人工循环才能达到复苏的效果。人工循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并将人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，经体循环供给全身重要脏器，以维持其功能。对心搏骤停者，人工循环的建立常有起死回生的效果。方法有胸外按压术、胸内心脏按压术，而现场急救中以胸外按压术最为常用。

①心前区叩击法：在心搏骤停1．5min内心脏应激性最高。此时立即拳击心前区可产生5～15W·s电能，这对刚刚骤停的心脏是一个弱小的电刺激，可使心肌兴奋并产生心电综合波，有可能使部分心肌除颤或起搏，促进心脏复跳。因此，早期应用心前区叩击法，可使部分患者取得效果。操作步骤：右手握空心拳，小鱼际肌侧朝向患者胸壁，以距离胸壁20～25cm高度，垂直向下叩击心前区，即胸骨下段。叩击1～2次，每次1～2s，力量中等。注意点：叩击不宜反复进行，最多不超过2次；叩击时用力不宜过猛，力量适中；对仍存在心搏的心脏，叩击所致小能量可以诱发室颤，应予警惕；心跳停止数分钟以上的患者不能使用此种方法。

②胸外心脏按压：胸外按压是在胸骨下1／2实施连续规则的按压。按压可以使胸内压升高和直接按压心脏引起血液流动。

徒手按压方法：确定按压部位：胸骨的下1／2。救护者靠近患者，以一手中指置于患者近侧肋弓下缘，中指沿肋弓滑到剑突处，示指紧贴中指。另一手的手掌根部贴于第一只手的示指并平放，使手掌根部的横轴与胸骨长轴重合（新指南推荐的快速定位方法为胸部正中双乳头之间的胸骨上，手掌根部为按压区）。按压的姿势：双手要展开或相交叉十指相扣，以掌根部接触胸骨，手指翘起；双肘伸直，确保按压力量垂直作用在胸骨上，否则会使患者产生摇动，影响按压效果。按压的力度：救护者以自身的体重垂直用力向下压，对正常成人按压幅度达到4～5cm，并应根据出现颈动脉或股动脉的搏动进行调整。按压方法：每次胸外按压后，手放松解除压力，让患者胸廓自然回复正常状态和使外周血液流入胸腔和心脏；按压与放松时间比一般为1∶1，频率为100／min；按压与吹气之比30∶2。2005指南推荐快速有力的按压，并尽量减少按压中断。注意事项：按压放松时手不要离开患者胸骨按压位置，否则会改变正确的按压位置；正确地利用复苏者体重的力量进行按压，不可出现拍击式按压。胸外按压有效指标：可以扪及大动脉的搏动，血压维持在8．0kPa（60mmHg）以上，皮肤颜色转红，眼睫毛反射恢复，瞳孔变小，自主呼吸恢复。

人工呼吸和胸外按压的配合：单人心肺复苏：在确定患者无意识后，复苏者立即摆好复苏体位，开放气道。如果患者无意识且无呼吸，就即刻给2次最初吹气；如通气不成功，应调整头部位置，清除存留气道内的异物；如果患者有脉搏但无意识、无呼吸，应按每5～6秒通气1次，不用胸外按压；如呼吸恢复正常，动脉搏动存在，复苏者应继续维持气道开放。如果确定患者无动脉搏动，立即开始胸外按压，以100／min的频率，按照30∶2为一组的比例进行胸外按压和人工呼吸。在完成5个循环胸外按压和人工呼吸操作后，救护者再次检查患者颈动脉搏动（检查时间为3～5s）；如仍未恢复呼吸、心跳，应重新开始胸外按压。如果患者动脉搏动恢复，再检查呼吸，如果有呼吸，严密观察呼吸和脉搏；仍无呼吸，要以10～12／min频率继续通气，观测动脉搏动，等待后援的到来。在呼吸、心跳未恢复情况下，不要中断CPR。双人心肺复苏：现场还有第2个人可以参与急救时，可以一人先行BLS，另一人打急救电话求救。为避免急救者过度疲劳，专家建议实施胸外按压者应每2分钟交换1次，但两人交换位置所用的时间要尽可能短，不应超过5s。双人复苏时，一人在一侧完成胸外按压，另一人在患者头部，维持气道开放，进行人工呼吸，并观察有否动脉搏动。胸外按压频率为100／min，胸外按压和人工呼吸比例仍为30∶2。

（4）电击除颤：见电击除颤技术及护理。

（5）并发症及其预防

①胃膨胀和误吸：通气量过大和通气流速过快容易引起。胃膨胀明显者可以引起膈肌升高，压迫肺脏，影响其容量，还可以引起胃反流导致误吸，复苏后可能会引起吸入性肺炎或急性肺损伤。预防的方法是及时将患者的头偏向一侧，清除口腔的分泌物后再摆正头部，继续CPR。注意不可因胃膨胀在腹部加压，这样可造成胃内容物反流和损伤肝。

②按压所致并发症：主要有肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺损伤、肝脾损伤和脂肪栓塞，这些并发症多由于按压不当或用力不当所致。预防的方法是首先要掌握方法和要领，复苏后常规做X线检查及加强监护，以及时了解有无此类并发症，如有则给予相应的处理。但是，有时即使正确按压也不可能完全避免这些并发症，因此术后监护非常必要。

（6）复苏有效性及放弃复苏

①复苏有效性：确定复苏的有效性，需密切观察患者的情况，由通气者负责监测动脉搏动和呼吸来评价按压的有效性和确定患者是否恢复了自主呼吸和心跳。方法是按压时触摸动脉搏动，完成5个循环胸外按压和人工呼吸操作后，间断复苏5s，检查呼吸以确定是否恢复自主呼吸。BLS有效的标志是颈动脉搏动出现、瞳孔开始缩小、收缩压＞8．0kPa（60mmHg）、自主呼吸恢复、发绀开始减退。

②放弃复苏：BLS阶段终止复苏的标准是连续CPR　30min无上述指标出现。不过，有学者主张尽可能地多按压一会，称为“超长复苏”，已有超长复苏成功的案例报道。

六、婴幼儿心肺复苏

小儿心肺复苏术的处理原则与成人心肺复苏相同，包括呼吸道、呼吸及循环三部分。但复苏的方法和效果与成人存在着重要差别。这主要由于小儿有其独特的生理解剖所决定。1岁以内的小儿称为婴儿，1～3岁的小儿称为幼儿。婴幼儿心脏、呼吸骤停，常为先天性心脏病（儿科）危重急症，虽然复苏水平在逐步提高，但其成功率仍不满意。因此，婴幼儿心脏、呼吸骤停应尽快实施有效复苏，提高心肺复苏的成功率。

1．心搏、呼吸骤停的原因　引起婴幼儿心搏、呼吸骤停的原因较多，但直接的原因往往与上、下呼吸道急性梗阻（意外、异物等）所致的窒息、严重肺内病变以及脑疾病或颅内压增高等引起的严重呼吸衰竭、药物中毒等有关。而呼吸衰竭造成严重的低氧血症多为患儿心搏骤停的直接原因，与痰阻、肺出血、窒息等呼吸因素有关，而成人主要是心室颤动。

小儿心、脑对氧的耐受性比成人好，人工呼吸给氧以后心脏较容易复跳。在临床抢救中，仅给人工呼吸、心跳自然恢复的情况不占少数。因此，心肺复苏抢救程序更适合小儿。

2．临床表现及诊断　关于婴幼儿心脏、呼吸骤停的临床诊断基本上与成年人相同。患儿突然意识丧失、心音及大动脉搏动消失、呼吸停止或呈喘息样、面色苍白、口唇发绀、瞳孔散大固定；心电图呈等电位线或室颤，有心肌机械分离的患儿预后不良。实际工作中只要患儿突然意识丧失和大动脉搏动消失即可确诊，应立即实施心肺复苏术，以免延误抢救。

3．操作步骤

（1）判断意识：可通过患儿对语言的反应或用刺激（拍击或弹击）足跟或捏掐合谷穴，观察其反应。

（2）畅通呼吸道：①开放气道。用仰头举颏法，使气道开放，头部略高于床面，可用一手托颈，以保持气道平直。②清除气道内异物。③背部敲击法：患儿取坐立位或俯卧位，操作者站立于患儿左后侧，左手按住患儿的前胸，另一手的手掌根部用力敲击背部两肩胛间的脊柱。④其他：同成人心肺复苏。

（3）人工呼吸：①口对口或口对口鼻人工呼吸：口对口鼻人工呼吸是操作者的口同时把患儿的口鼻包住，将气体吹入，吹气后立即稍微离开患儿的口鼻部；②简易呼吸器人工呼吸：操作者一手固定口罩使其紧贴患儿的面部，同时托举患儿下颌，另一手有节律地挤压、放松气囊。

（4）检查大动脉搏动。

（5）配合胸外心脏按压术：①环抱法，又称后托法，双手拇指并排放置按压胸骨中1／3（对于较小的婴儿双手拇指可重叠），其余四指置患儿背部。②双指按压法：较小的婴儿可采用此方法，操作者用一手的中指和示指两个指尖按压胸骨下1／3。按压力量要适当，动作不可过猛，切忌冲击式按压，以防引起肋骨骨折、心包出血、气胸或肝脾损伤。③按压深度：婴儿1．5～2cm，幼儿2～3cm，年长儿3～4cm。④按压频率：婴幼儿100～120／min，年长儿80～100／min。与人工呼吸之比为5∶1。

（6）加强呼吸循环的监护：在复苏过程中，应加强对患儿呼吸、心率、皮肤颜色等的检测，如有条件应尽早进行心电监护，随时了解心肺复苏的疗效、心搏骤停的原因、心脏受累的程度、心律失常的类型等，以便于及时调整救治方案。

4．注意事项

（1）拍打时动作应轻，用力不可过猛，以防足跟部受损。

（2）下颌骨上抬不要过高，防止舌压到软腭上；婴幼儿韧带、肌肉松弛，气管缺乏坚固的软骨组织支持，故头位不可过度后仰，以免气管塌陷引起或加重气道阻塞。

（3）人工呼吸：①口对口吹气时要缓慢均匀，使患儿胸部轻轻抬起、婴幼儿腹部轻轻隆起即可。用力不可过大、过猛，防止肺泡破裂引起气胸、纵隔气肿及胃扩张等并发症的发生。②呼吸频率；婴儿24～30／min，幼儿20～24／min，年长儿14～20／min。吸气与呼气之比为1∶2。

（4）简易呼吸器：每次挤入空气150～400ml，挤压时间应等于或大于呼吸周期的1／3，以保证肺泡的充分扩张。

（5）检查大动脉搏动：①婴幼儿因颈部短而肥胖，颈动脉不易触及，触摸压力较大，容易压迫呼吸道造成喉部痉挛。因此，最好检查肱动脉或股动脉、腹主动脉或心前区搏动。②检查肱动脉搏动以判断患儿心跳是否停止时，把大拇指放在上臂外，示指的中指轻压内侧即可感觉到其搏动。

（6）按压部位与方法：幼儿在胸骨中1／3，婴儿在两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处。儿童在胸骨下1／3处，10岁以上儿童基本同成年人。切忌按压中反复听诊中断按压。婴儿、儿童与成人胸外按压术的比较见表10－5。

表10－5　婴儿、儿童与成人胸外按压术的比较

七、高级生命支持

高级生命支持（ALS）是在BLS的基础上，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与坚持更有效的通气和血液循环。ALS根据患者所处的场景不同，可以是救护车到达现场后的院前急救的继续，也可以是急救室内或ICU内一开始即采用的措施。

ALS的程序也分为ABCD　4个步骤：A进一步的气道控制，建立人工气道；B用辅助器械和特殊技术建立和维持有效的通气；C维持有效循环，包括建立静脉通路输注液体和使用药物、心电监测和除颤；D鉴别诊断，尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因、作出鉴别诊断，以确定有特殊治疗或可逆转的病因。

1．进一步的气道控制

（1）气管内插管：在缺乏气道保护的心肺复苏时，应尽早做气管插管，因其能保持呼吸道通畅，防止肺部异物和呕吐物，便于清除气道分泌物，并可与简易呼吸器、麻醉机或呼吸机相接以行机械人工呼吸，可使患者获得最佳肺泡通气或供氧。

（2）环甲膜穿刺：严重窒息而气管插管困难者，可用粗针头做环甲膜穿刺并接上“T”形管输氧，暂时缓解患者的严重缺氧情况后，然后再考虑做气管插管或气管切开。

（3）气管切开：对于不适合做气管内插管者以及心肺复苏后仍长时间需要机械通气，应气管切开。

（4）喉罩及结合管：喉罩（LMA）于1983年由英国医生发明，是依据人体喉部解剖形态设计、采用医用硅胶制成的、维持呼吸道通气的工具。它适用于各年龄组，与气管内插管相比，具有操作简单、插入容易、可迅速建立呼吸通道等优点。在气管插管困难时，可用于紧急的气道处理，如仍需气管插管，也可通过喉罩置入气管插管导管。喉罩不能防止胃内容物反流与误吸，导致肺炎是LMA可能发生的严重并发症之一。

2．维持有效的通气

（1）给氧：只要具备条件，CPR时要尽快充分供氧。由于患者存在呼吸系统疾病或低心排血量（导致动脉和静脉氧差增大），肺内分流和通气／灌流异常；而且低氧血症导致无氧代谢和代谢性酸中毒常常减弱了药物和除颤的治疗效果。因此，推荐在BLS和ALS中使用100%浓度氧气，给氧的速度为8～10L／min。但是在有慢阻肺的患者和有CO2潴留者，应给予低流量吸氧（1～2L／min）。

（2）通气器械工：①简易呼吸器：简单有效的人工呼吸器由气囊－单向活瓣－呼吸面罩构成，因携带方便而广泛应用于临床。呼吸气囊处于松开状态时空气经进气活瓣存入囊内，挤压气囊时囊内气体经活瓣－衔接管－呼吸面罩进入患者气道，气体进入肺内时胸廓被动升起；气囊挤压间歇期，胸廓弹性复原，因活瓣的单向作用，患者“呼”出的气体不会回到囊内。使用时一手将面罩紧扣于患者口鼻部，另一手以一定频率挤压气囊即可。呼吸气囊上附有供氧入口，可以连接氧气源，以提高患者吸入气体的含氧浓度。②呼吸机：如果需要持续人工通气，应使用呼吸机进行机械辅助通气，通气方式根据患者的呼吸障碍情况而定，有肺水肿征兆时，可加用呼气末正压通气（PEEP）模式。

3．维持有效循环

（1）心电监测：心电监测可以明确心搏骤停的类型和心律失常的性质，为治疗提供依据。

（2）建立静脉通路：迅速建立2条以上静脉通路，既可以补充血容量，又可以进行药物治疗。在心搏停止的情况下，周围静脉穿刺不易成功，可以果断地做锁骨下静脉等中心静脉穿刺置管，以保证输液通畅和药物治疗。

（3）药物治疗：心搏骤停复苏时药物治疗非常重要，其目的是：①激发心脏复跳，增强心脏收缩力，防治心律失常；增加心肌血灌流量（MBF）、脑血流量和提高脑灌注压（CPP）、心肌灌注压（MPP）。②提高室颤阈值和心肌张力，为电击除颤创造条件；③纠正水、电解质和酸碱平衡失调，使其他心血管药物更能发挥作用。

①给药途径：静脉给药安全、可靠，作为首选的给药途径，应该经上腔静脉系统给药；复苏时静脉穿刺困难，可以采用中心静脉插管的方法；如果经周围静脉给药，应该在注完药液后，再注入生理盐水，以便把药物冲入中心静脉，有利于发挥药物的作用。气管内给药：开放静脉有困难时，可以采用气管内给药或经环甲膜穿刺给药。气管内给药的效果不佳，因为药物经气管吸收入血液的浓度很低，而且会产生不良反应。心室内给药：不良反应较多，如注药需中断CPR，有造成气胸、血胸、心包积血、心肌或冠状动脉撕裂等，目前已不主张使用；但是在其他措施无效或在基层医疗单位可以选择使用；方法是选取10cm长的穿刺针，抽取药液后在胸骨左侧第4肋间，距胸骨1．5～2cm处垂直进针；刺入心室有落空感，回抽活塞有回血后将药物注入。另外亦可经骨髓内给药。

②给药的时机：心脏停搏时，复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给药，给药时不应中断CPR。抢救人员应该在下一次检查脉搏前准备下一剂药物，以便在脉搏检查后尽快使用，这些都需要有效地组织和配合。

③主要急救药物：适应证及使用剂量见表10－6。研究表明，肾上腺素与加压素在药效上没有明显的差别，可应用于无脉室速（VT）、VF及心脏停搏、无脉心电活动（PEA）。抗心律失常处理室颤（VF）首选胺腆酮，较多研究证明，胺腆酮比利多卡因更有效；抗心率迟缓药用阿托品；抗室上性心动过速的药物是腺苷。

表10－6　主要急救药物的适应证及其使用剂量

4．鉴别诊断　高级生命支持（ALS）阶段，应该在抢救的同时，尽快的明确导致呼吸心搏骤停的病因，尽早给予确定性的治疗。我国已有对心肌梗死导致心搏骤停的患者一边做胸外心脏按压，一边做溶栓治疗，最终救治成功的案例。

八、延续生命支持

延续生命支持（PLS）的目标是：①维持心肺肾等重要器官的功能，防治多器官功能衰竭和缺氧性的脑损害；②转运患者从医院急诊科进住ICU或冠心病监护病房（CCU）；③进一步确定发病原因并进行对症治疗；④开始抗心律失常治疗，以防止再次发生心跳骤停。

1．维持重要生命器官的功能

（1）呼吸系统：随着自主循环的恢复，患者会表现不同程度的呼吸功能不全，多数仍需机械通气支持，此时要对复苏后患者的全身情况进行评估：①有无不恰当的气管内插管，通过X线确定气管插管的位置，不当时即时予以调整；②合理运用机械通气来管理这一阶段患者的呼吸系统，选用适当的通气模式；③合并心功能不全者，给予强心药；④使用无创的血氧饱和度仪监测或动脉血气分析来调整，必要时插入动脉导管以利于反复抽取血气和连续测动脉血压；⑤拔除气管插管前要对肺功能进行评估，足够的呼吸力量和良好的呼吸功能表明可以拔管。

（2）循环系统：循环功能稳定是一切复苏措施之所以能奏效的先决条件，复苏后必须对循环功能进行严密监测。评估内容包括：①完全的临床检查和各种重要的检验指标以及尿量等，都要进行复查；②心电图要进行前后对比，对前后的用药效果也要对比；③血流动力学基本稳定时，有效循环血量和心室的功能都应该被评价，即使是不严重的低血压也应该避免，因为它对大脑功能的恢复不利；④无创血压监测对低心排血量和血管收缩的患者可能不准确，因此，动脉内血压监测对这些患者是可以考虑的（对危急的患者通常要用有创的血流动力学监测）；⑤对肺循环的血流动力学应该使用肺动脉漂浮导管，它还能用热稀释法来测量心排血量；如果心排血量和肺毛细管楔压均低，为了达到最佳的心排血量，肺毛细管楔压应在2．4～2．7kPa（18～20mmHg），要比正常时高；如果低血压存在，则可用增强心肌收缩力药（多巴酚丁胺）、升压药（多巴胺、去甲肾上腺素）等治疗。

（3）泌尿系统：要监测每小时尿量，入量与出量要平衡（出量包括尿液、腹泻呕吐物、引流液和其他不显性丢失）。对少尿的患者，可采用肺动脉楔压（PAWP）、心排血量（CO）及尿的相对密度、电解质等检查，帮助区别是属于肾性或肾前性少尿。甘露醇、呋塞米（速尿）及利尿试验也有助于少尿的鉴别，而且还能保持尿量，小剂量多巴胺对保护肾功能有效，在扩容的基础上及早应用。治疗中注意不用对肾有毒性的药物和慎用经肾排泄的药物。

（4）消化系统：如果肠鸣音消失，应及早进行胃肠减压。因应激性溃疡和消化道出血的发生率很高，可在复苏后常规预防性地应用抗酸药，如H2受体阻滞药或硫糖铝等。

2．脑复苏与保护　脑功能恢复是心肺复苏的最终目的，所有的努力都是为了提供大脑足够的氧的供应。当患者的自主循环功能恢复、脑组织再灌注后，脑的缺血性改变继续发展，相继发生脑水肿及持续低灌注状态。其结果是脑细胞继续缺血、缺氧而变性坏死，称为脑再灌注损伤。因此，积极有效地防治脑水肿和颅内压增高，就有可能减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞。

脑复苏的主要措施除积极的CPR外，还有低温疗法及药物治疗。

（1）低温疗法：低温是复苏综合治疗的重要组成部分。低温可使脑组织的氧需量降低，从而维持脑氧供需平衡起到脑保护作用。体温每降1℃可使代谢下降5%～6%。

①适应证：心跳停止时间较久或患者出现体温升高趋势或有肌紧张及痉挛表现等。心跳停止未超过3～4min，或患者已呈软瘫状态，不是低温疗法的适应证。

②降温方法：脑组织是降温的重点，要求中心体温降至33～35℃的亚低温状态。降温的方法：一是头部冰帽降温，将头部置于装有冰块冰水的冰帽中（要注意对耳朵的保护，避免冻伤）；头部降温的同时，在颈侧、腋窝、腹股沟和腘窝等大血管经过部位用冰袋冷敷，可以加强效果。二是腹腔灌洗降温，此为较新的降温方法，无菌条件下腹腔穿刺置管后，将4℃的冷生理盐水灌入腹腔，并通过三通接头不断灌入和排出灌洗液，可以较快将体温降至理想水平。其他还有降温毯、静脉输注低温液体降温等方法。

③降温监控：低温疗法要加强对体温的监控。由于患者的体表温度已经很低，所以体表温度并不代表中心体温，更不能说明颅内的温度，而中心体温则较接近颅内温度。中心体温的监测方法，深部鼻腔温度，接近脑温，容易受吸入空气的影响，要注意消除影响因素。直肠温度：低月龄婴儿不用，因可造成直肠穿孔；小儿应插入肛门内2～3cm，成人插入肛门应超过6cm；插入过浅，易受降温或保温装置的影响。食管温度：应使电极位于食管下1／3处，此处接近左心室后方，测得的温度近似中心体温，如果测温电极位置过高，则会受到呼吸的影响。鼓膜温度：鼓膜有丰富的血液循环，可以反映脑温；鼓膜测温技术并不复杂，已在临床开始推广，而且也没有特别的不适，患者可以接受。主要缺点是可能导致外耳道损伤出血，甚至鼓膜穿孔。经皮深部测皮肤温度：采用零点热流法测中心体温，通过固定于皮面的传感器，测得皮下深部组织的温度。

④低温疗法护理：降温应尽早开始，一般在心跳停止1h内降温效果最好，2h降温则效果即受影响，在实施CPR的同时，有条件就要开始降温。保持有效降温，及时添加冰块，保持冰水的温度。及时处理肌颤，低温可引起寒战反应，增加机体的代谢和耗氧量，要及时给予处理，方法为给予人工冬眠，既可以辅助降温，又有控制肌颤的作用；巴比妥类药物具有脑保护和控制抽搐等多重作用；地西泮等药亦可酌情应用。

⑤复温：患者有听觉恢复、四肢有协调性动作就可开始复温。复温的方法是逐渐撤离降温设备，使体温逐步恢复至37℃，不可复温过快，切忌体温反跳。

⑥监护：低温治疗期间，如果温度过低可出现心动过缓或其他心律失常、低血糖等。治疗期间要加强监护，发现问题，及时报告医生处理。

（2）药物的应用

①脱水药：常用的有渗透性脱水药和利尿药，代表药物有20%甘露醇和呋塞米（速尿）。另外，血浆和人血白蛋白，能提高血浆胶体渗透压，作用温和持久，有利于保持血容量。脱水药应在循环稳定后应用，以避免脑的灌注压进一步降低。甘露醇用量为0．5～1．0g／kg，15～20min快速滴注，每6～8小时1次；呋塞米常与甘露醇交替应用以增强疗效，常用剂量为每次20～40mg；含蛋白的胶体溶液酌情每日500ml左右。

脱水治疗期间护理注意点：一是掌握好脱水时机，一般在复苏12h后即可进行脱水治疗；对于因颅脑损伤而心跳骤停复苏的患者，在循环稳定后，也应及早使用脱水药。二是观察液体的出入量，脱水并不限制液体的入量，以免影响对原发病的治疗。第1日脱水的入量为500～1　000ml，以后在循环稳定的情况下达到轻度的负平衡。三是脱水期间还要注意对患者酸碱平衡、电解质平衡和肾功能的监测。

②钙通道阻滞药：能解除缺血后的血管痉挛，改善脑血流功能，清除自由基，防止血小板凝集和血液黏滞度增加，改善微循环。常用药物有尼莫地平、尼莫通等。

③自由基清除药：脑缺血缺氧导致的再灌注损伤与自由基的大量释放有关，故应用自由基清除药是脑复苏的重要措施。常用的有超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶、维生素E及去铁胺等。

④莨菪类药：具有抗自由基效应和改善微循环的作用，常用药物有山莨菪碱（654－2）、东莨菪碱等。

⑤糖皮质激素：糖皮质激素具有减轻毛细血管和血－脑脊液屏障通透性，稳定溶酶体膜防止细胞自溶，阻止细胞膜释放花生四烯酸，增加ATP合成和抑制自由基的作用。常用药物可选地塞米松1mg／kg或甲泼尼龙5mg／kg作为首次剂量，以后改为地塞米松0．2mg／kg或甲泼尼龙5mg／kg，每6小时1次维持。2～3d后停药或逐渐减量。

⑥高压氧治疗：高压氧一方面可提高血液和组织的氧张力，增加脑组织氧供，对脑水肿时脑细胞的供氧十分有利；另一方面由于高浓度氧对血管的直接刺激，可引起血管收缩，血流减少，从而使颅内压降低，改善脑循环，对受损脑组织的局部供血有利。

3．复苏中的安全防护　在复苏技能的训练中和实际复苏过程中应重视安全防护，避免疾病的传播。

（1）训练中的疾病传播：一般情况下，训练用人体复苏模型表面应保持清洁并注意经常消毒。但训练中仍有潜在的感染控制问题：①复苏人体模型上可有训练者的手和口腔分泌物污染；②模型的内部构件如吹气阀门气瓣和储气囊（人工肺）在使用中是被污染的，有可能成为下一次训练的传染源。了解上述的可能因素，注意对人体复苏模型的消毒，通常在训练中经复苏人体模型传播感染性疾病的风险是非常低的。

（2）心肺复苏中的疾病传播：一般认为，只要暴露于任何一种体液下，对救护者和患者都有潜在疾病传播的风险，经常直接行CPR的人属于高风险人群。因此，要提高防范意识，尽量避免接触患者的血液和体液。行口对口人工呼吸复苏或有创操作时，可以导致复苏者与患者之间发生唾液交换和有血液的接触。尤其是创伤的患者或患者与医护人员的皮肤及口唇、口腔黏膜有损伤者，在理论上HBV和HIV传播的风险确实存在。

（3）由于耐药性结核菌珠的出现，结核病在口对口人工呼吸复苏时给急救人员带来的风险应当引起重视。在给怀疑有结核病的患者行口对口人工呼吸复苏后，应给复苏者常规做结核菌素皮试以确定是否感染结核。结核菌素试验阴性者在12周后要重新做1次，对阳性和有变化的所有人员要进行预防性治疗。

（4）提倡在复苏中使用隔离面膜、乳胶手套和机械通气设备（如活瓣面罩），可以减少疾病传播的机会。当救护者在复苏时有可能发生经血液或唾液传播的疾病时，不应使用口对口人工呼吸的方式复苏，而应使用其他有效的通气方法。由于快速气管插管通气可以取代口对口人工呼吸，而且比面罩通气更有效，所以设备条件允许时，有经验的救护人员应早期进行插管方法通气，已经证实或怀疑复苏装备受到污染，应该在每次使用之后，进行彻底清洁和消毒，一次性用品在消毒后再妥善处理。