呼吸机的机械通气的副作用

正常情况下，人的正常呼吸动作是在呼吸中枢支配下，由呼吸肌、胸廓、气管、支气管、肺和肺泡等组织器官参与下协调同步完成的一项复杂的生理过程。当呼吸运动中的任何环节出现功能障碍均可导致呼吸衰竭。此时只有在呼吸机机械通气的辅助下才能满足机体呼吸功能的需要。机械通气是提供呼吸支持的重要方式。可以代替、控制或改善自主呼吸，起到增加肺容量和肺泡通气量，改善换气功能，减少呼吸肌做功等作用。

【适应证】

1．各种原因所致的呼吸衰竭　如脑外伤、感染、脑血管意外及中毒所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭。

2．呼吸肌无力或麻痹状态

3．用于预防目的的机械通气治疗　在开胸手术后、败血症、休克、严重外伤情况下，估计患者在短时间内有发生呼吸功能不全可能时，可预防性应用机械通气以防止呼吸衰竭的发生。

4．呼吸系统的急危重症　如成人急性呼吸窘迫综合征、重度哮喘等疾病的呼吸支持。

【相对禁忌证】

1．大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭者，应尽量清除血液或误吸物后，再实施机械通气，否则正压通气只会加重血块或分泌物对气道的阻塞。

2．气胸与纵隔气肿未行引流者、肺大疱、急性心肌梗死伴心功能不全者。

3．肺组织功能完全丧失，尤其是换气功能严重障碍者，呼吸机治疗没有效果。

【呼吸机的临床分类】呼吸机是通过预设的压力或容量，对患者进行通气支持的一种多功能仪器。当前临床上使用呼吸机有数百种，设计、构造、功能及操作方法各不相同，随着电子技术的发展，现代呼吸机功能日趋完善，且智能化、操作简便化。呼吸机有多种分类方法，通常依据吸气向呼气转换、呼气向吸气转换、通气频率、使用对象等进行分类见表10－8。

表10－8　呼吸机分类

【机械通气模式与选择】

1．控制通气（CV）　控制通气方式是指呼吸机通过特定的方式，有节律地、周期性、强制性为患者通气，而不考虑患者的自身呼吸状态，即完全由呼吸机控制患者的呼吸。该方式适用于有严重呼吸抑制或呼吸暂停的患者，但对存在自主呼吸的患者可因人－机对抗而增加患者的呼吸做功。使用不当可出现废用性呼吸肌萎缩。由于呼吸机种类的不同，可采用单纯频率调节、呼吸气时间分别调节或呼气时间固定调节的方式对呼吸机通气的频率进行调节。

2．辅助通气（AV）　该通气方式为呼吸机根据患者吸气的频率进行通气，而不是由呼吸机控制通气频率。这种情况下，要求患者的吸气达到一定的程度，形成一定的回路内压力变化而触发呼吸机进行通气。触发辅助通气所需的压力大小，称为触发辅助通气的敏感度。大多数呼吸机，触发辅助通气的敏感度可以调节，其值越小，说明呼吸机敏感度越高。

3．辅助／控制通气（A／C）　该方式是将上述两种通气方式结合在一起的通气方式，是机械通气中最常用的一种通气方式。使用该通气方式时，一般预先根据潮气量的大小以及患者所需的通气量，设定其最小的通气频率或每分钟通气量，如患者自主呼吸的频率小于该最小通气频率或其每分钟通气量低于最小每分钟通气量时，则呼吸机转换为控制通气，保证了在患者自主呼吸减弱时提供足够的通气量。

4．间歇强制通气（IMV）　该通气方式为控制呼吸和自主呼吸相结合的一种通气方式。即预先设定一较低的强制通气频率，呼吸机按此频率定期强制向气道内输入新鲜气体，在强制通气的间歇期内，患者以自主方式进行呼吸。

5．同步间歇指令通气（SIMV）　该通气方式为一种类似于IMV的通气方式，它们之间的差异在于IMV的强制通气由呼吸机控制，而SIMV的强制通气由患者的自主呼吸触发。使用不当或患者病情突然发生变化，可出现通气不足、缺氧、二氧化碳潴留及呼吸肌疲劳。

6．呼吸末正压（PEEP）　该通气方式是指呼吸结束时保持气道内压力为正压，即高于大气压。PEEP可以提高气道压力，增加功能残气量、逆转肺泡萎陷、促进肺内液体排出和改善通气／血流比值等。由于该通气方式规定了呼气时气道压力为正压，对吸气时气道压力未作明确规定，故PEEP又可分为4种情况：

（1）连续气道正压通气：即自主呼吸时，吸气与呼气时气道压力均为正压。

（2）呼气气道正压通气：即自主呼吸时，吸气气道压力负压或零，而呼气时保持气道压力为正压。

（3）连续正压呼吸：即在机械通气辅助呼吸时加用PEEP，吸气和呼气均保持气道内正压。

（4）连续正压通气：在机械通气控制呼吸时加用PEEP，吸气和呼气均保持气道内正压。PEEP过高可降低心脏负荷，使心排血量降低，出现低血压。

7．反比呼吸方式（IRV）　正常通气过程中，一般吸气时间短于呼气时间，吸、呼比＜1（通常为1∶1．5～1∶2．5）。如果吸气时间大于呼气时间，吸、呼比＞1（通常为1．5∶1～4∶1），即为反比呼吸。IRV具有改善氧合的作用，但目前临床上很少应用。

8．压力支持通气（PSV）　患者触发呼吸后，呼吸机按预设的压力给患者提供吸气帮助，气道内压迅速上升至设定的压力水平，当吸气流降低至起始最大流速的25%或低于5L／min时，吸气转为呼气。患者自主控制吸气时间、呼气时间及呼吸频率。随压力支持水平及患者的自主呼吸努力程度不同，每次呼吸的吸气流速和潮气量都不相同。该方式可与SIMV联合，支持患者的自主呼吸。也可加用CPAP／PEEP。

【机械通气参数与选择】

1．呼吸频率　根据患者自主呼吸频率设置呼吸次数。通常呼吸频率设定为12～15／min。另外，还可根据不同疾病的病理生理特点设置呼吸次数。如限制肺疾病的患者呼吸次数可稍高，18～20／min。如为呼吸中枢受影响，呼吸麻痹或瘫痪时，呼吸频率可偏低，如12～15／min。成人一般为14～18／min。潮气量及呼吸频率决定了通气量。应定时测定动脉血PaCO2以调节适当的通气量，避免通气过度。

2．潮气量（TV）　目前认为，潮气量设为较低水平对存在严重气道阻塞或顺应性降低的病人，可以避免或减少肺损伤，降低病死率。正常成人自主呼吸的潮气量为8～10ml／kg，小儿10～12ml／kg，保护性低通气时潮气量为5～8ml／kg。如有肺大疱、可疑性气胸、血容量减少、血压下降等情况时，可设置较低水平。潮气量设置还需兼顾呼吸频率，如呼吸频率较快、则潮气量设置应较低，否则应设置较高的潮气量。

3．吸入氧浓度（FiO2）　吸氧浓度设置原则为，在维持PaO2为8．0kPa（60mmHg）以上的前提下，使用最低吸氧浓度。一般要根据PaO2调节氧浓度，且尽量使吸氧浓度在40%以下。长期吸入＜60%的氧，会导致氧中毒引起肺损伤，如氧浓度必须＞60%时，PaO2才能维持在8．0kPa（60mmHg）以上时，应考虑应用PEEP等方法增加氧合。在吸痰前后或应用呼吸机的早期使用较高浓度的氧，最高可达100%，但时间应控制在30min至1h。

4．每分钟通气量（MV）　设置MV参数，一般为3．5～4．5L／（m2·min），且需考虑呼吸频率和不同呼吸机与连接方式的死腔量设置MV。初始MV设置完成，要根据血气分析值随时进行调整。

5．吸／呼时间比　吸／呼时间比是指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。根据病情在1∶1．5～1∶3内选择、调节。呼吸功能基本正常者，吸／呼时间比应选择1∶1．5～1∶2。如阻塞性通气功能障碍的患者，可选择1∶2～1∶2．5的吸／呼时间比；而限制性通气功能障碍的患者，多选择1∶1～1∶1．5的吸／呼时间比。值得注意的是，吸／呼时间比的设置需要根据呼吸机类型，采取不同的设置方式，如直接设置法、吸气时间设置法、流速调节设置法，方法很多，需要不断地根据吸气时间进行检查和核实。

6．通气压力（吸气压力）　大多数机械通气是正压吸气，能抵消胸、肺的弹性阻力使肺膨胀。一般以满意的最低通气压力1．5～2．0kPa（15～20cmH2O）为宜。对通气压力的影响因素很多，如肺水肿、成人型呼吸窘迫综合征等需适当提高吸气压，才能达到满意的通气效果。但必须严密观察气压伤的出现，对有心脏负担者，可缩短吸气时间进行补偿，以保证足够潮气量，且对循环功能无明显影响为宜。

7．呼气末正压（PEEP）　因为PEEP可能加重心脏负担，减少静脉回心血量，易导致气压伤。因此，在可能的情况下尽量不使用PEEP。

【监护】

1．一般指标监测

（1）监测生命体征：在应用机械通气过程中，生命体征的变化是监测的十分重要的内容。一般情况下，如果呼吸机通气参数设置合理，呼吸机工作平稳，不会对生命体征有太大的影响。但是，如果发生通气指标设置不合适，通气不足或通气过度都会对呼吸、血压、脉搏和心律产生影响。尤其是初期，机械通气产生的压力，使胸腔内负压变为正压，血流动力学指标也会发生相应的变化，如血压下降，心排血量减少，心率过快或心律不齐。因此，在机械通气时，密切观察生命体征指标的变化对机械通气指标的调整具有重要意义。

（2）呼吸机运转的监测：有效的机械通气效果体现在病人通气指标改善，缺氧及二氧化碳潴留症状得以缓解，患者神志转好，发绀消失，周围循环改善。但是，如果呼吸机不能正常运转，将使患者出现相反的结果。因此，在应用呼吸机过程中，要密切观察呼吸机各管道连接是否正确，导管是否与病人连接紧密，各管道连接部位是否有漏气，气道湿化壶内积水是否已满，呼吸机是否报警，是否与患者自主呼吸同步，听诊患者双肺呼吸是否正常，观察患者双侧胸廓起伏是否对称。只有确保呼吸机的正常运转，才能有效通气，尽早撤机。

2．通气指标监测

（1）血气分析：血气分析主要从3个方面反应机械通气效果，即PaO2，PaCO2，SaO2，其中PaCO2的测定尤其重要。通气量不足或过度直接由PaCO2的数值来反应。如PaCO2下降太快，表示通气过度，下降太慢或不降则表示通气不足，均需调整通气指标。但对于慢性呼吸衰竭患者，一般不要求PaCO2下降太快，而对急性呼吸衰竭可在数小时内使PaCO2恢复正常。通常机械通气前、通气后30min，1h或2h酌情行动脉血气分析。要注意动脉血气分析的时机，如患者躁动、吸痰、调整通气指标后，不宜立即行血气分析。机械通气平稳后，可每天1次。经皮血氧饱合度监测为无创监测指标，可直接、便捷地作为通气效果的监测指标。

（2）通气压力：密切监测机械通气时的通气压力变化，可以及时发现影响通气压力的因素，避免发生肺损伤。如正确设置潮气量和吸气末压力，在保证足够通气量的前提下尽量缩短吸气时间，减少通气压力，选择最佳的呼气末压力，可以建立满意的吸／呼时间比值。另外患者分泌物过多、气道阻塞和咳嗽频繁等都会影响通气压力。

（3）自主呼吸与通气指标协调：呼吸机与自主呼吸的协调是保障呼吸机械通气效果的重要内容。所谓的呼吸机与自主呼吸不协调就是人们常说的人机对抗。人机对抗常见的原因①患者呼吸急促、精神烦躁：常见于机械通气早期患者不适引起，可适当应用镇静药或对清醒患者做好心理护理，取得患者理解和配合。②通气不足：主要见于呼吸机因各种原因引起的运转不正常，可以进行相应的调整。③气道不畅：主要见于痰液阻塞、呛咳、支气管痉挛等，应给予及时吸痰等对症处理。④触发敏感度调节不当：见于触发敏感度设置过度，患者吸气费力，呼吸做功增加，或触发敏感度设置过低，患者稍吸气，就可触发呼吸动作。监护时应及时发现并查找原因，对症处理，确保呼吸机与自主呼吸的同步进行。

3．人工气道的湿化　正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当黏度，才能保持呼吸道黏液－纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。

（1）人工气道湿化的方法：气道湿化的方法有两种：一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置；另一种是借助护理人员，应用人工的方法，定时或间断地向气道内滴入生理盐水的方法，只能起到气道湿化的作用，吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化装置。

①保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，机械通气时，应根据病情，维持液体出入量的平衡。

②呼吸机的温、湿化器：现代多功能呼吸机上都附有电热恒温蒸气发生器。呼吸机的加温湿化器是利用将水加温至一定水平后产生蒸气的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到呼吸道湿化的目的。机械通气的患者，一般送入气的温度宜控制在32～36℃，如超过40℃可造成气道烫伤。另外，在应用呼吸机时单凭机器的加温湿化装置做气道湿化效果有时可能不甚理想，必要时配合应用其他方法。

③气道内持续滴注湿化液：此方法适用于脱机的患者。目前临床气道湿化最普遍的是应用生理盐水，用注射器连接静脉用头皮针，在气道套管口覆盖一层纱布并固定，将滴注针头别在纱布上，以0．2ml／min的速度持续滴注。另外5%碳酸氢钠液气管内滴入，也可作为预防和控制肺部真菌感染的一项措施。

④气道冲洗：应用2%碳酸氢钠或生理盐水，每次吸痰前抽吸2～5ml于患者吸气时注入气道。注意对于呼吸机治疗期间患者在操作前先吸纯氧1min，以免因脱机注液造成低氧血症；注入冲洗液后应给予吸痰与拍背，使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后利于吸出。对于痰液黏稠患者，可以间断反复多次冲洗。

⑤雾化吸入：可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物。经人工气道口进行雾化吸入，在吸入过程中可能会出现吸入雾化气体的氧浓度下降、药物刺激导致气管痉挛、分泌物湿化后膨胀使气道管腔变窄等导致患者气道阻力增加。这些因素可使患者出现憋气、咳嗽、呼吸困难、发绀、烦躁等临床表现，因此在雾化操作前及操作时，应注意及时吸出气道分泌物，氧分压低的患者雾化应与吸氧同时进行，由于适当的温度环境易引起细菌繁殖，使雾化器及管道被污染，因此每次使用后应清洗全套容器，管道用消毒液浸泡30min后再用。配备的雾化液应置于冰箱内保存，有效期为7d。除人工气道湿化外，病房可采用地面洒水、空气加湿等方法使室内相对湿度达到60%～70%。

（2）人工气道湿化的标准：人工气道患者为湿化气道所滴入湿化液的量应根据气道湿化的标准来调整。判断气道湿化的标准为：①湿化满意，分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；②湿化不足，分泌物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；③湿化过度，分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液滴入的量或缩短间隔时间等。对于湿化过度的患者，每次滴入液体量应酌情减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。

（3）吸痰：机械通气时，由于建立了人工气道，一旦发生分泌物堵塞气道，就会直接影响机械通气的治疗效果。由于机械通气患者多数病情重，神志不清，反应迟钝，并且声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因而不能达到有效咳嗽，呼吸道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高、通气不足，进而导致呼吸功能障碍，加重缺氧和二氧化碳潴留，所以必须积极清除呼吸道内的分泌物。

①吸痰的注意事项：吸痰应由2名护士操作，一个负责管理气道，另一名护士专做吸痰。具体操作步骤：吸痰时动作要轻、稳、准、快，1次吸痰吸痰管在气道内停留的时间不能超过15s，以免发生低氧血症；两次吸痰之间继续给氧过渡；为防止吸痰时造成的低氧血症，可以在吸痰前、后给予100%氧吸入1～2min；吸痰时注意患者心率、血压和血氧饱和度等参数的变化，观察痰液的性质、颜色和量，判断痰液黏度；气管插管患者，应注意吸痰顺序，先吸净口咽部分泌物，再更换吸痰管吸引气管内分泌物（现在已经有三腔气管导管，其中一腔在气囊上方开口，专供吸引此处积存的分泌物）；危重和分泌物较多的患者，吸痰时不宜1次吸净，应将吸痰与吸氧交替进行；对于痰液黏稠不易吸出患者，在吸痰前可给予生理盐水或2%碳酸氢钠2～5ml，冲洗气道，待几次通气后立即吸痰。

②判断痰液黏度的方法和临床意义：不同黏度的痰液反映不同的临床情况，在吸痰时应认真观察痰液的性状，根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状和在玻璃管内壁的附着情况，将痰的黏度分成3度。Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻。如量过大，提示气管滴药过量，湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰次数且吸痰时应将痰液充分吸净。Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被冲洗干净，提示有较明显的感染，需加强抗感染措施；白色黏痰有可能与气道湿化不足有关，需注意加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道。Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上带有大量痰液且不易用水冲净；提示有严重感染，需抗感染治疗或已采取的抗感染措施无效需调整治疗方案；极黏稠痰不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。

③防止气道阻塞：人工气道阻塞可严重影响通气的效果，而气道湿化不足或吸引不充分是引起气道阻塞的主要原因。患者一般因通气不足和二氧化碳潴留表现为烦躁不安、呼吸困难、发绀，甚至意识丧失等。预防方法一是采取适当措施进行人工气道湿化，防止发生湿化不足或过度。二是定时（每30分钟）彻底有效吸痰1次，判断痰液黏度，痰黏稠时注意加强湿化，稀痰时加强吸引。三是每次吸痰时，注意吸痰管要插到有效深度以便将气管内导管口外以下的痰液吸净。四是对于气管插管和气管切开造口置管患者，注意有无套管脱落和异物堵塞，一次性套管扭转是机械通气护理不当的严重并发症，易引起患者窒息，应引起高度重视。五是气管切开造口置管患者如改用金属套管，要注意定时清洗消毒内套管，最好采用流水冲洗内套管以防止异物存留在套管内。六是对于气管切开造口置管患者，如果遇到翻身时，能脱离呼吸机的患者，尽量卸下呼吸机后翻身；不能脱离呼吸机的患者，要在移动患者头颈部与气管内导管的同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气管导管过度的牵拉扭曲而导致气道阻塞。气道阻塞除上述原因外，还有其他因素，如气道大出血、呕吐物误吸，或由气管食管瘘引起的误吸、针头的坠入等，在护理过程中，应注意避免发生。

④防止气道黏膜损伤：气管内导管和气囊压迫气管壁造成气管黏膜水肿、糜烂、溃疡以致狭窄，是机械通气的并发症。为减轻气囊对局部黏膜的压迫，宜尽量采用高容低压套囊，避免过度充气，或采用带有双套囊的导管，交替使用减少气管黏膜局部压迫。气囊充气时，最好能用测压装置测量其内压力，把压力控制在2．4kPa（18mmHg）以下为宜。没有条件测定气囊内压力时，临床通常以注入气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注入0．5ml为宜，一般注气7～10ml。在不使用呼吸机时，气囊不必充气，有利于呼吸，而使用机械通气时必须充气以保证足够潮气量。进食时，气囊要充气，以防吞咽的食物或液体误入气管引起阻塞或吸入性肺炎。

【注意事项】

1．呼吸机管道使用前应经灭菌处理，每套管道独立包装。

2．呼吸机的操作者，应熟练掌握机械性能、使用方法、故障排除等，以免影响治疗效果或损坏机器。

3．呼吸机管道接合处要连接紧密，以免漏气。长期使用者每天更换湿化液、湿化纸，安装湿化纸应紧贴湿化器管芯内壁。

4．呼吸机使用过程中确保储水罐低于人工气道接头位置，储水罐积水应及时倾倒，防止堵塞管道引起患者呛咳或窒息。管道中如有痰液、血液应及时更换。

5．使用呼吸机的患者应有专人监护，按时填写机械通气治疗记录单。

6．呼吸机应有专人负责管理，定期维修、保养。使用前后，呼吸机的外部管道、呼吸活瓣、雾化装置等每2～3天更换消毒1次。

【呼吸机常见报警原因与处理】当呼吸机监测到的实际参数超过设置报警限或呼吸机出现故障时，呼吸机将以声、光和文字等方式提示。根据监测值偏离报警限的大小和对患者生命威胁的严重程度，呼吸机可显示不同的报警级别。呼吸机常见报警与处理见表10－9。

表10－9　呼吸机常见报警原因及处理方法

（续　表）

【并发症监护】

1．导管阻塞　常见于气道分泌物干涩或气管插管末端有气管黏膜息肉生长，引起气管套管完全堵塞。如对此发现或处理不及时，可导致气管阻塞，甚至造成患者死亡。因此，应及时发现可致导管堵塞的危险因素，给予妥善处理。如吸痰时进入或退出吸痰管感到有阻力，则应予以高度重视；对痰液干涩者应及早加强气道湿化；如怀疑有气管息肉生长，应尽早行气管导管纤维支气管镜检查。

2．气道损伤　可因气管插管时间过长，导管末端对气管壁摩擦，引起气管壁损伤，严重者可导致气管－食管瘘。另一种是因为气管导管气囊压力过高，对气管壁形成侧压力导致气管壁损伤，但由于目前气管导管气囊多为低压容量气囊，对气管壁损伤明显减少。气管壁损伤可出现气管黏膜缺血、坏死，严重时可累及胸腔大动脉损伤，引起大出血。因此，应密切观察出血体征，选择低压高容量气囊，注入气囊压力勿过高，防止气管壁损伤。

3．脱管　常见于气管导管气囊或气管切开系带固定过松，患者出现躁动、呛咳，或为患者进行翻身、叩背等动作较大的操作或气管切开纱布垫过厚等情况。少数因患者双手束缚不紧，自行将管拔出。脱管后，患者可表现出呼吸困难加重、发绀明显、躁动不安，呼吸机可出现低气压或低通气量报警，血氧饱和度明显下降至0．9以下。此时应首先检查是否有脱管，必要时立即拔出气管插管，重新置管，或沿瘘道送回导管，监测生命体征和血氧饱和度。

4．呼吸机相关性肺炎　主要原因为呼吸道分泌物引流不畅，胃内容物及口腔分泌物反流和误吸，频繁吸痰、气道湿化、雾化吸入等无菌操作不严，呼吸机管道消毒不到位，患者机体抵抗力低下，不合理使用抗生素。因此，监护人员必须严格消毒隔离制度，加强气道痰液湿化，及时清除呼吸道分泌物，定时更换和消毒呼吸机管道，以减少和避免呼吸机相关性肺炎的发生。

5．肺不张　主要原因是气管导管插入过深，进入部分气道，或吸痰不彻底，导致痰液阻塞部分气道。处理方法：密切观察气管导管深度，定时听诊双肺呼吸音，以判断导管的位置，必要时插管后行床旁X线胸片检查，确定导管位置；一旦导管位置确定，确认导管插入深度；排除导管位置因素，加强吸痰护理，对呼吸音减弱侧胸部加强湿化，增加翻身、叩背及吸痰频次，并注意体位对痰液引流的影响，定时监测床旁X线胸片，以判断吸痰护理的效果。

6．肺气压伤　肺气压伤主要指呼吸机输入气压过高而引起的肺泡破裂所出现的气胸或纵隔气肿。肺气压伤的直接原因是吸气压峰值增高。其表现可有多种形式，轻者仅为间质性水肿，重者可出现纵隔气肿、心包气肿、皮下气肿、气胸及静脉空气栓塞等。肺气压伤的发生率为0．5%～39%。发生气压伤的患者表现为烦躁不安、心率增快、血压下降。当呼吸音降低或消失、纵隔移位及呼吸机显示气道压力明显增高时，应考虑有气胸的可能。一旦发生气胸，应按气胸处理原则，对症采取胸腔穿刺或胸腔闭式引流等措施，同时，调低气道压力，限制潮气量，鼓励患者自主呼吸。护士在吸痰时，应注意用力均匀，避免刺激患者剧烈咳嗽，从而导致气道压力突然升高。

7．上消化道出血　上消化道出血是插管后经常出现的并发症，主要原因是插管刺激患者出现的应激反应。如出血量较少，对机体不会造成太大的影响，但如出血量较大，易导致误吸，加重肺内感染。预防措施是在插管前后及时应用胃黏膜保护药，插管后立即留置胃管，抽取胃液送检。同时，给予负压吸引，如引出胃内容物为正常颜色时，再经胃管进食。

8．通气不足与通气过度　机械通气效果的监测是应用呼吸机治疗的重要监测指标。影响通气指标的参数包括潮气量、呼吸次数和吸气压力等的设置。对于患者出现通气不足或过度，除调整上述指标的设置外，还要观察患者是否存在气道痉挛、分泌物阻塞或肺顺应性差等情况。通气不足时，患者的呼吸性酸中毒不能得到及时纠正，二氧化碳潴留症状不能得到缓解；通气过度时，患者可出现呼吸性碱中毒。因此，监护过程中，应注意通气情况改善的程度，及时发现和报告患者的症状和体征，适时进行动脉血气分析，监测呼吸机指标调整效果。

9．心排血量下降或低血压　心排血量下降与低血压是机械通气过程中引起血流动力学改变的主要表现。其主要原因有：①胸腔内压力升高，外周静脉血回心血量减少。②肺泡压升高，肺血管床受压，左心充盈度下降。③肺循环阻力增高，右心室负荷增大导致右心室扩张，压迫室间隔向左心室腔凸出，引起左心室流出道狭窄，心排血量下降。④血容量不足，心脏代偿功能减退。肺顺应性越好，通气对循环的影响越大。因此，对机械通气血压偏低的患者，应谨慎调节潮气量、吸呼比和气道压力，保持收缩压在10．7kPa（80mmHg）以上，以减轻循环负荷。有条件时，可应用Swan－Canz导管进行肺血管内压血流动力学指标监测。如血压下降的幅度较大（尤其是舒张压下降＞4．0～5．3kPa），持续时间较长，应对呼吸机参数进行调整，以维持血流动力学的稳定。

【人机对抗原因与监护】人机对抗原因较多，主要是患者和机器方面的原因。人机对抗患者的危害较大，可以导致患者分钟通气量（MV）和潮气量（TV）下降，使患者呼吸肌做功增强，耗氧量增加，从而加重低氧血症。另外还可因呼吸机与患者自主呼吸不协调而导致患者的胸内压增加，加重患者的循环负荷。因此，如出现人机对抗应及时查找原因，给予处理。

1．患者方面原因　能引起患者与呼吸机发生人机对抗的因素很多，其中包括使用呼吸机前未采取简易呼吸器过渡措施，使患者的自主呼吸过强；患者的缺氧状态未得到及时纠正，代偿性呼吸加快；患者存在急性左心衰竭，以至于难以配合呼吸机辅助通气；患者咳嗽、咳痰、分泌物堵塞或体位不当等；患者的精神心理因素如焦虑和恐惧导致呼吸加深加快；患者存在代谢性酸中毒；以及患者有发热、抽搐、肌肉痉挛等产生过度通气与呼吸机对抗。

2．机械方面原因　呼吸机本身的因素也是导致人机对抗的主要因素。如呼吸机同步性和协调性较差；呼吸机同步功能的触发灵敏度设置不合理，患者极易触发；呼吸机管道漏气导致的通气不足等均可出现人机对抗。

3．人机对抗监护　当出现人机对抗时，应首先查找原因，主要是患者的原因，排除患者因素后再查找机械原因，不能一出现人机对抗就用药物对抗，而应首先祛除病因。在人机对抗过程中，监护护士应确保患者安全，束手带固定牢固，防止因患者躁动而致的脱管等并发症。在采取措施后至患者解除人机对抗期间，需严密观察生命体征，专人守护，尤其注意血氧饱和度的变化。尽量不要在此期间采集动脉血气分析，以免造成医生错误地判断。

【呼吸机连接与撤离】

1．连接呼吸机

（1）用物准备：呼吸机1台，湿化器1组，氧气1筒／中心供氧，牙垫、气管插管导管或面罩各1套；人工简易呼吸器1个，模拟肺1个，蒸馏水300～500ml；吸引器1台／中心吸引，万向（多功能）支架1个，气道护理盘（按需准备）1套，吸痰管若干根，呼吸机使用记录单1套。

（2）准备工作：因呼吸机种类不同，需安装的物件不同，可参阅各呼吸机的说明书进行安装。常用物件安装如下：①将湿化器安装在湿化器架上，倒无菌蒸馏水至所需刻度；②呼吸机管道安装按送气－呼气的顺序连接好后，悬挂于呼吸机的支架上；③温度传感器接头安装在吸气管道端，将导线沿吸气管路用夹子夹好；④测呼气末二氧化碳浓度探头接在呼气管端；⑤使用前检查安装是否正确，包括电源供应部分、气源供应部分、校对流量传感器、氧电极情况，检测呼吸机管路有无漏气，监测呼吸机送气功能。

（3）连接步骤：①接好呼吸机主机、空气压缩泵、湿化器电源并开机；②连接高压氧及压缩空气（或开压缩机开关）；③根据病情调节好呼吸机的叹气方式及参数；④确定报警限和气道压安全阈值；⑤调节湿化器；⑥用模拟肺与呼吸机连接试行通气，并确认呼吸机工作状态；⑦随时监测心率、心律、血压、血氧饱和度、潮气量、每分钟通气量、呼吸频率、气道压力、吸入气体温度等变化；⑧听诊双肺呼吸音，检查通气效果；⑨人工通气30min后行血气分析检查，根据检查结果调整通气参数。

2．呼吸机的撤机　待自主呼吸恢复后，神志清楚，咳嗽吞咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明显减少，血气分析正常或接近正常（某些慢性呼吸衰竭患者）；肺活量恢复到10～15ml／kg，吸气压达到－1．5kPa（－15cmH2O）时，可考虑停用呼吸机。停机开始时间最好选择上午，患者精神、体力和情绪较好的时刻。要彻底进行口腔护理，充分呼出呼吸道分泌物，尤其是吸净咽后壁口腔残留物。继续机械通气一段时间，待呼吸及心率平稳后，撤去通气机，给予导管或面罩氧疗，氧浓度35%～45%，或略高于机械通气时的吸入氧浓度（Fio2）。停用通气机锻炼自主呼吸时，医护人员必须在床旁严密监护，观察患者的呼吸频率、节律及呼吸方式，心率、血压，以及有无出汗、发绀、呼吸窘迫等情况，给予心电监护。开始时停机时间可短些，每日停机3～5次。如无异常，再逐渐延长停机时间和增加停机次数，每次停机以患者不发生呼吸费力，心率增加不超过20／min，无严重心律失常出现，动脉收缩压变化不超过2．7kPa（20mmHg），舒张压变化不超过1．3kPa（10mmHg）为宜。情绪紧张的患者，每次停用时间可短些，以增强患者的信心。停机时间逐渐延长至1h后，逐步增加每天停机次数。随着停机次数增加，用机时间不断缩短，最后当停机时间多于用机时间后，患者往往会主动提出不必再用通气机。初始时，主要在白天停机，直至白天完全停机3～5d后，再在严密监护下夜间停机，直至24h完全停机。拔管时，要双人配合，一人吸痰，一人拔管，拔管同时吸痰，边拔管边吸痰，拔管后将导管末端送做细菌培养，以便为下一步应用抗生素提供依据。停机30min后采动脉血行血气分析检查，以协助观察患者的氧合和通气功能。现代呼吸机均有SIMV及PSV功能，可利用该功能帮助撤机。

【呼吸机的维护与管理】正确的维修和管理可延长呼吸机的使用寿命，保证其安全、有效地发挥临床作用。同时更重要的是可以避免交叉感染，提高抢救成功率。

1．目的

（1）排除故障，以确保呼吸机正常运转。

（2）及时发现问题，有效解决问题，延长其使用寿命。

（3）保证临床使用呼吸机质量的安全和附件的齐全。

（4）降低因设备问题而引发的医疗纠纷。

2．呼吸机的管理

（1）确定专业的管理人员：由专职人员负责对呼吸机各部进行清洁、消毒、调试和校正，排除故障，确保呼吸机正常运转，及时发现问题，有效解决，延长其使用寿命。

（2）建立方便的维修联系方式：可将维修公司或厂家的联系方式如电话号码抄写在呼吸机上，以便其他人发现问题能及时联系、维修。

（3）集中统一培训：培训范围包括所有操作呼吸机的人员。

（4）做好使用和维修记录：将各种维修、更换、校正记录详细备案，消耗品需定期更换，主机也要定期保养。

3．呼吸机的维护保养　维护保养工作主要根据呼吸机的性能及附件使用寿命的要求，定期清洗，消毒管道，更换消耗品，检测主机功能等。由于呼吸机种类繁多，结构复杂，各自的性能及保养要求不同，加之呼吸机的价格昂贵，故应该由接受过专门训练的人员负责。

（1）定期更换消耗品：定期检查更换氧电池、活瓣、皮垫、细菌过滤器及过滤网等，呼吸机每工作1　000h，应由工程师进行保养及检修，并将每一次更换消耗品名称及时间进行详细登记，建立档案，以备检查。

（2）使用前检测：经过以下步骤检测后的呼吸机已处于完好的备用状态，需用布罩好，并且在显著位置挂上标明“备用状态”字样的标牌，放置在清洁、整齐、通风的房间内，备用。①电源检测：检查有无漏电、接触电不良，检查蓄电池的蓄电能力。②气密性检测：检查呼吸机的气路系统，各管道、湿化罐、接水瓶接口有无漏气。由于呼吸机的型号及工作原理不同，检测的方法也不同。通常情况下可采用潮气量测定、压力表检测和耳听手摸等方法检测。③设置项目检测：检测呼吸机模式和参数能否准确设置。④报警系统检测：使用模拟肺模拟呼吸机的工作状态，改变呼吸机的设置参数；增加气道阻力；调节各种报警上、下限，通过呼吸机上的声、光报警来检测报警系统的性能是否完好。⑤监测系统的检测：如VT，FiO2及压力表、MV等。⑥呼吸机附加仪器功能的检测：如湿化器、雾化器等功能是否完好。

（3）使用中维护：①管道的气密性。检查管道有无脱落、漏气等。②管道的通畅性。检查管道有无积水、扭曲、打折、压闭等。③主机防水。禁止在主机表面上放置治疗盘、护理盘、液体瓶、水杯等，防止主机进水影响功能。④防止人为暴力损伤。在推动呼吸机时，要稳妥用力，防止摔倒。⑤主机散热。使用中的呼吸机应放在相对较大的空间，以利于散热，防止主机因散热不好而工作异常，甚至停止工作。

4．呼吸机的消毒　呼吸机应在用后彻底清洗，尤其是接触患者的呼出气体部分，如管道、加温湿器和呼气阀等，可先用清洗剂冲洗，将其中的分泌物、痰痂、血渍和其他残留物彻底清除，然后消毒。消毒时各种连接部件应脱开，以化学消毒剂消毒后的呼吸机管路应用蒸馏水清洗。整个处理过程中要避免物品的再次污染。

（1）主机清洁：①管路清洁。多为合成材料、橡胶、金属，要仔细检查管道内有无痰痂、血渍、油污及其他脏物残留，若不冲干净则难以达到彻底消毒的目的。②传感器的清洗。由于传感器属精密的电子产品，价格昂贵，并且有各自的性能特点，必须根据各自呼吸机的说明书或操作指南进行清洗。③主机内部的清洁。呼吸机内部主机多为电子元件，不能使用常规方法清洁，需由工程师定期保养。④呼吸机外壳的清洁。呼吸机外壳可用温水纱布轻轻擦净。

（2）外部管路消毒：①浸泡消毒法。常用化学消毒液体如过氧乙酸、戊二醛、酸性水等化学液体，应注意监测浓度及污染情况，正确储存并及时更换。②气体熏蒸消毒方法。环氧乙烷气体消毒可杀死真菌、孢子及较大的病毒，但对肝炎病毒的作用尚不清楚。环氧乙烷可穿透橡胶、塑料、玻璃纸等，无腐蚀性和破坏性，是比较理想的消毒方法。目前医院也使用分解蛋白质及血液的酶制剂以管道清洗机清洗呼吸机管道，在清洗过程中应用160～165℃高温自动烘干消毒，效果更快捷可靠。③高压蒸汽消毒方法。呼吸机需消毒部件的金属部分和耐高温的部件，可根据具体情况，送供应室进行高压蒸汽消毒。

（3）湿化器的消毒应做到：①每位患者更换，长期使用呼吸机者每周消毒更换1次；②湿化器采用浸泡或高压蒸汽消毒方法；③湿化器内注入无菌蒸馏水，并每日更换。

（4）其他日常清洁消毒：包括①每日清洁呼吸机表面1次；②管道每人更换，长期带机者每周更换；③每日清洗空气过滤网，以防止灰尘堆积，影响机器内部散热。

（5）呼吸机终末消毒：患者停用呼吸机后将呼吸机所有管道系统逐一拆下，彻底消毒后，再按原结构重新安装、调试。