冠状动脉造影手术备皮流程

冠状动脉造影术是指经皮穿刺外周动脉将冠状动脉造影管送至主动脉根部或左、右冠状动脉口，推注造影剂，用X线机连续摄像，用电影胶片或光盘记录下来供医生分析。它可以清楚显示心脏冠状动脉的结构，尤其是显示血管畸形以及血管远端走向、回流等情况，为冠心病的诊断、治疗方案的选择和预后判断提供科学依据。是目前冠状动脉疾病最准确的确诊方法，被称为诊断冠心病的“金指标”。

【适应证】

1．已知或怀疑冠心病的情况，包括稳定型心绞痛、冠状动脉综合征等。

2．非心脏手术者无创检查提示冠心病老年高危患者。

3．已确诊为冠心病者，判断其严重程度与预后，并决定治疗方案。

4．主动脉－冠状动脉搭桥术后观察吻合口通畅程度。

【禁忌证】

1．不明原因的发热及未被控制的感染。

2．主要脏器功能衰竭。

3．严重贫血及出血性疾病者。

4．精神病病人及不能配合手术者。

【物品准备】

1．治疗盘　包括注射器、输液器、环柄注射器、多极三通管、高压连接管2根、动脉鞘管、冠脉导丝、冠状动脉造影管。

2．手术包　包括手术衣、弯盘、手术刀片、刀柄、小洞巾1块、特制大单1条、不锈钢中盆1只、小碗2只、小药杯3只、蚊式钳1把、纱布数块。

3．物药准备　硝酸甘油、阿托品、肾上腺素、多巴胺、利多卡因、肝素钙、肝素盐水、造影剂等。

【操作方法与配合】目前动脉穿刺常选用股动脉、桡动脉，也可取肱动脉。重点介绍股动脉径路。

1．选择穿刺点　在右腹股沟韧带下1cm处或腹股沟韧带处股动脉搏动最强点为穿刺点。

2．消毒铺巾　用碘常规消毒双侧腹股沟，上至脐部，下至大腿中部。铺洞巾及心导管特制大单，暴露腹股沟。

3．动脉鞘插入　确定右侧腹股沟动脉搏动最明显处，用2%利多卡因做股动脉两侧局部麻醉。用刀尖切开穿刺点皮肤2mm长，持直血管钳自穿刺点方向扩张皮下组织和筋膜。用示指、中指确定股动脉走行方向及长轴中线，右手持穿刺针与皮肤成30°～45°斜行刺向股动脉搏动最强点，可见动脉血液呈搏动性射出。左手示指和拇指固定穿刺针，右手将软头导丝插入穿刺针内15～20cm，拔出穿刺针，用左手压迫股动脉以防止血肿形成，助手用湿纱布轻擦导引丝，再沿导引丝插入动脉鞘管和扩张管，术者左手在穿刺点下部固定股动脉，右手拿动脉鞘与扩张管并左右转动插入动脉。最后退出扩张管的导引丝，动脉鞘则留在动脉内，用肝素水冲洗动脉鞘内腔。

4．造影导管的插入与连接　将长导丝放入冠脉造影管内，并使导丝尖端与冠脉造影导管顶端平齐，一起进入动脉外鞘管内，然后用软头J形导丝引路，在荧光屏监视下经降主动脉逆行将导管送到升主动脉后退出导丝，在加压输液下迅速将导管与三通加压注射系统连接，将三通保持在压力监护状态持续观察动脉压力。注入少量造影剂充盈导管，轻轻将导管向前推送至主动脉窦上方约2cm处。

5．选择造影方位

（1）左冠脉插管和造影，常采用右前斜位5°～20°和左前斜位45°加头位30°，或左前斜位45°加足位25°～50°，此方位可观察到冠状动脉主干、左回旋支及左前降支的开口处。左前降支近、中端以及角支和室间隔穿支病变时，常采用较小角度的右前斜位加头位和左前斜位加头位。左回旋支病变时常采用右前斜位或左前斜位加头位。

（2）右冠脉插管和造影常采用较大角度的左前斜位或右前斜位加头位，而对右冠状动脉远端，则常采用左前斜位或右前斜位加头位。

6．注射造影剂　根据患者冠状动脉直径的大小及血流速度决定注射造影剂的剂量与力量。当冠状动脉直径粗大，血流较快时，造影时常需较大力量注射较大剂量的造影剂（8～10ml）。反之，当冠状动脉直径＜1．5mm时，注射造影剂的力量宜减少。

7．拔管与压迫止血　冠状动脉造影结束后，即可从动脉鞘内拔出导管和动脉鞘管，用左手的示指和中指压迫止血10～15min。如无出血，则在穿刺点上放置纱布加压包扎，最后用盐袋压迫4～6h，患者平卧24h，手术肢体制动6～8h。

【护理要点】

1．术前护理

（1）心理护理，如充分了解患者的心理状态，向患者及家属讲解CAG检查的目的、必要性和简单的操作过程、注意事项、可能发生的并发症等情况，解除患者及家属的恐惧心理。签署知情同意书。

（2）完善各项检查，如血常规、出血时间、凝血时间、血型、凝血酶原时间、体重、心脏超声、正侧位X线胸片等。

（3）详细询问患者有无碘或其他药物过敏史，既往冠脉造影、介入治疗或旁路移植病史。

（4）检查穿刺部位的搏动情况，桡动脉径路要行Allen试验。

（5）训练患者深吸气、憋气和咳嗽动作以及卧位大、小便。

（6）术前1d行穿刺部位同侧腹股沟备皮。做碘过敏试验。

（7）手术当日可正常进食，但不宜过饱，不进食难消化、生冷食物，术前一顿五六成饱为宜。

（8）心力衰竭患者去导管室前应静脉注射毛花苷C、呋塞米等药物，使心率≤80／min，高血压患者血压应控制在≤21．3／13．3kPa（160／100mmHg）。

2．术中护理

（1）体位：患者平卧X线诊断床上，暴露穿刺部位。连接心电监护仪，建立静脉输液通道，并保持肝素化状态。

（2）心导管的选择：根据患者年龄、血管情况以及不同检查部位选择不同的导管。左心导管检查选用猪尾巴导管，右心导管检查选用Cournand导管。选择性冠状动脉造影最常用的导管Judkins冠脉导管。每一种导管分为3．5，4．0，4．5，5．0，6．0几种型号。根据导管的粗细，每一型号又分为5F，6F，7F，8F和9F。

（3）观察与配合：术中应密切观察患者生命体征，尤其是在导管通过瓣膜口时，极易发生各种心律失常，应密切观察，发现异常及时报告术者对症处理。配合医生供给术中所需物品，确保检查顺畅、安全地进行，测定各部位的压力，留取标本等。注射造影剂时可出现全身发热、恶心、心悸等到症状，应提前告知和安抚患者。

3．术后护理

（1）严密心电监护和观察：监测ACT，严密观察有无术后心绞痛，穿刺局部有无出血、淤血、血肿，足背动脉搏动情况，并详细记录。外周血管并发症较为常见，总发生率为6%，包括血管损伤、出血及血肿、动静脉瘘以及血栓性并发症等。血管并发症可能导致永久的损伤和致残，甚至发生死亡，因此，应引起临床的重视。术后密切观察血压、脉搏等情况及患者有无腹痛等主诉，及时配合输血等其他各项措施。严密监测心电图和血压动态变化，严重心律失常是老年急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后死亡的重要原因，而持续心电监护对预防心律失常及早期处理至关重要。PCI术后易发生低血压，部分患者因焦虑、紧张而出现高血压，因此应动态观察血压变化。血栓脱落造成的周围血管栓塞常会出现神志及瞳孔的改变（脑梗死）或不明原因的相关部位剧烈疼痛。护士要严密观察患者的精神意识状态及相关症状。

（2）拔管后按压穿刺部位：经股动脉途径的患者取平卧位，穿刺术肢自然但直或微外展制动12h，局部弹力绷带加压包扎，盐袋压迫4～6h。观察局部伤口有无渗血或血肿和足背动脉搏动情况，以及远端肢体皮肤颜色、温度和感觉变化。避免增加腹压，如咳嗽、打喷嚏、用力大便、恶心、呕吐时协助按压穿刺部位，以防穿刺点出血，发生血肿。注意保护局部皮肤，防止张力性水疱的发生。

（3）术后适量补充液体：根据造影剂剂量，适当补夜，以促进造影剂的排出，防止继发性肾损害。如患者出现尿潴留，遵医嘱给予导尿。

（4）加强基础护理

①经股动脉造影患者术后给予舒适卧位，床头可抬高20°～30°，术侧下肢自然伸直或外展，避免暴力性屈伸动作。为防止下肢静脉血栓形成，我院自编了冠状动脉造影术后下肢活动操。具体方法：脚部正勾绷运动6～8次；脚部侧勾绷运动6～8次；踝部旋转运动6～8次；被动下肢屈伸4～8次，2～3／d；下肢被动按摩，次数不限，有静脉曲张者切勿用力捏挤下肢。经桡动脉路径，术后无需严格卧床，术侧手臂自然放置，适当做手指活动，但切忌用力过大。

②饮食给予低盐、低脂，进食不可过饱。卧床期间应进易消化的食物，少食或不食产气食物如奶制品，以免引起腹胀。有糖尿病者应进糖尿病饮食。

③卧床消化功能减退及不习惯床上排便等造成排便困难者，可反射性影响心率和动脉血流量而引起意外，因此，术后对于便密者应用缓泻药。急性心肌梗死患者排便时护士要在床旁观察心率、血压的变化，还要为患者创造一个安静、舒适、整洁的休养环境，满足患者的生理需求。

【健康教育】

1．保持穿刺部位清洁、干燥，必要时及时换药。告知患者术后第1天即可进行擦浴，待伤口完全结痂愈合后方可沐浴。

2．告知患者冠状动脉造影检查仅是解决诊断问题，不能起治疗作用，应正确理解其适应证和检查目的。根据冠状动脉造影检查结果建议病人选择恰当的治疗措施，如介入治疗、手术治疗等。

3．饮食、休息与活动　告知患者冠状动脉造影检查术后，可按原来的饮食习惯进食（不可过饱）。术后第2天可下床活动，1周内应避免从事重体力劳动或剧烈运动。

4．如穿刺侧肢体出现发冷、发麻、刺痛感等症状时，应立即来院复诊。

【并发症的预防和护理】

1．心律失常　心律失常是冠状动脉造影检查中最常见的并发症，多与导管在冠状动脉口反复刺激导致冠状动脉痉挛，或1次注射造影剂的量过大或2次注射造影剂的间隔时间过短，导致造影剂在血管内滞留有关，以室性期前收缩最为常见。护理：冠状动脉造影时，造影剂注射后，嘱患者用力有效地咳嗽，可加快造影剂从冠状动脉内排出，从而缓解症状。术中尽量减少造影剂的用量，尤其是老年患者。术中应密切观察心电示波，出现异常情况，立即报告医生，迅速将导管撤出瓣膜口或冠状动脉口，并做好除颤及急救的准备。

2．心肌梗死　心肌梗死是冠状动脉造影的严重并发症，多与导管堵塞冠状动脉时间较长、冠状动脉痉挛、血栓形成或栓塞以及导管直接造成冠状动脉内膜撕裂和夹层形成有关。护理：术前肝素化一般穿刺股动脉后，立即从动脉外鞘管注入肝素2　500～3　000U。操作务必轻巧，尽量降低冠状动脉内注射造影剂的次数。术中、术后出现心前区疼痛立即记录心电图，并与术前心电图比较，及时发现异常变化，立即给予抗凝、溶栓、止痛、镇静治疗或紧急行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCA）。

3．栓塞　血栓脱落造成周围血管栓塞，栓子主要源于导管、导丝表面的血栓或因操作不当致粥样斑块脱落或因股动脉较细加上外在因素的刺激引起动脉痉挛所致。护理：如果在拔管后观察该侧足背动脉搏动消失、皮肤苍白、远端肢体发冷或不明原因的局部剧烈疼痛，立即报告医生，给予抗凝、溶栓等处理，必要时请血管外科会诊急诊手术治疗。

4．造影剂反应　造影剂引起反应的原因尚不清楚，其反应过程与过敏性疾病相似，如荨麻疹、咳嗽、打喷嚏、喉头水肿等。造影剂过敏所致的过敏性休克，也可能在应用造影剂数分钟发生。护理：术前口服异丙嗪12．5mg，预防过敏和镇静。注意观察患者心电、血压、呼吸等，如出现低血压应考虑过敏性休克的可能性，立即静脉注射氢化可的松100mg或地塞米松5mg，皮下注射肾上腺素。对因害怕排尿多而不愿多饮水的患者，护士做好解释工作，定期帮助饮水与排尿。对于糖尿病和肾功能不全的患者，必要时给予利尿药，以利于造影剂的排出。应用造影剂在300ml以上者，可有不同程度的恶心、呕吐、腹胀、食欲缺乏等胃肠道反应，可给予肌内注射甲氧氯普胺10mg，及时清理呕吐物，并给予心理安慰。

5．尿潴留　术前未训练床上排尿，术后患者不习惯床上排尿引起。护理：术前训练患者床上排尿，并做好心理疏导，消除患者床上排尿的紧张心理，可给予温水冲洗会阴部，听流水声，按摩膀胱区，必要时行无菌导尿术。