利尿药治疗心力衰竭的机理是

一、洋地黄类

洋地黄类药应用于心血管疾病治疗已有200多年历史，目前仍为临床应用最广泛的强心药物，又称强心苷类药物。分类：速效制剂，如毒毛花苷K、毛花苷C；中效制剂，如地高辛等；慢效制剂，如洋地黄毒苷。临床最常用口服制剂为地高辛，静脉制剂是毛花苷C。

地高辛（digoxin）

【别名】狄戈辛，强心素。

【适应证】慢性充血性心力衰竭伴心房颤动和心率过速者；窦性心律的慢性充血性心力衰竭；阵发性心房颤动；无症状左室功能异常。

【用法及用量】口服：或静脉注射快速洋地黄化，每6～8小时给药0．25mg，总量0．75～1．25mg／d；缓慢洋地黄化，0．125～0．5mg，1／d，共7d。维持量：0．125～0．5mg，1／d。

【护理要点】定期监测地高辛血药浓度，严密观察洋地黄中毒表现，心脏反应：各类心律失常，最常见为室性期前收缩二联律。非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、心房颤动及房室传导阻滞也较常见。快速心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；胃肠道反应：食欲缺乏、恶心、呕吐，腹泻；神经系统反应：无力、疲乏、失眠；以下原因易引起洋地黄中毒：水、电解质紊乱。特别是低血钾。肾功能不全。心肌缺血、缺氧。

注意与其他药物的相互作用。部分抗高血压药物如硝苯地平、地尔硫、受体阻滞药，抗心律失常药如奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮及阿司匹林等均可降低地高辛的经肾排泄率而致中毒。与酚妥拉明、肼屈嗪、硝酸甘油及硝普钠等联合用药时，及时调整地高辛用量。

中毒处理：立即停药。单发室性期前收缩、一度房室传导阻滞停药后可自行消失。对快速心律失常，监测血钾浓度，如血钾低可静脉补钾，如血钾不低，备好利多卡因或苯妥英钠。传导阻滞及缓慢心律失常者，可用阿托品。

在应用洋地黄过程中，禁止静脉补钙，尽量避免口服补钙。70岁以上老年人长期应用时采用常规剂量半量给药0．125mg／d。

毛花苷C（lanatoside）

【别名】毛花甙丙、毛花苷丙、西地兰、毛花洋地黄苷C。

【适应证】心力衰竭。其作用较快，适用于急性心功能不全，慢性心功能不全急性加重者，也可用于控制伴快速心室率的心房颤动、心房扑动的心室率。

【用法及用量】静脉注射：成人常用量，5%葡萄糖注射液稀释4倍以上缓慢注射，首剂0．4～0．6mg，以后每2～4h可再给0．2～0．4mg，总量1～1．6mg。

【护理要点】不良反应与地高辛相同，须注意本药毒性更剧烈，静脉注射时间至少应在5min以上，因注射速度过快，会引起全身小动脉和冠状动脉收缩，极量1次0．4mg，0．8mg／d。持续心电监测，以免洋地黄中毒。10～30min起效，1～3h作用达高峰，持续2～5h。严密监测心电图变化；急性心肌炎、细菌性心内膜炎禁用。

二、非洋地黄类

非洋地黄类正性肌力药物（简称非洋地黄制剂）自20世纪70年代中期开始研制和应用，在对急性心力衰竭的短期治疗中取得了改善血流动力学指标的显著效应。然而在慢性心力衰竭临床试验中，长期使用本类药可增加患者死亡率和病残率。主要为磷酸二酯酶抑制药，如氨力农、米力农等；拟交感胺类药，如多巴胺、多巴酚丁胺等。

氨力农（amrinone）

【别名】氨力酮、氨吡酮、氨双吡酮。

【适应证】各种原因引起急慢性心力衰竭。

【用法及用量】静脉滴注：每次0．5～3mg／kg；静脉滴注速度为5～10μg／（kg·min），最大量不超过10mg／（kg·d）。

【护理要点】观察不良反应，消化系统：恶心、呕吐、腹痛、畏食。亦可见肝损害。血液：大剂量长期应用可有血小板减少，呈剂量依赖性，常于用药后2～4周出现，减量或停药即可好转。心血管系统：低血压、心律失常、加重低血钾；快速静脉注射可致室性期前收缩、室性心动过速。过敏反应：心包炎、胸膜炎和腹腔积液、伴有胸部间质性阴影和血沉增快的心肌炎、低氧血症、黄疸、脉管炎。其他：头痛、发热、胸痛、肌痛等；静脉注射部位烧灼痛，漏于血管外可致组织坏死。

本药长期口服不良反应大，甚至可增加死亡率，口服制剂已不再应用。只限于对其他治疗无效的心力衰竭的短期静脉应用，常用于对强心药、利尿药及血管扩张药反应不佳的急性、难治性心力衰竭的短期治疗，不适用于慢性充血性心力衰竭的长期治疗，因长期治疗容易发生中毒。

本药粉针剂先用氨力农溶剂溶解。在溶媒中溶解速度较慢，需40～60℃温热、振摇，待溶解后方可稀释。以生理盐水稀释成1～3mg／ml浓度，速度缓慢5min以上，否则容易发生室性期前收缩。不宜与含有右旋糖酐或葡萄糖的注射液稀释，也不能与呋塞米合并输注，混用可立即产生沉淀。

用药期间监测血压、心率，或进行心电图监护和剂量调整。定期检查血小板及肝肾功能，维持电解质平衡。

静脉注射时，选择粗大、弹性好的血管，防止漏于血管外。局部有刺激感时，可适当热敷。

严重主动脉或肺动脉瓣膜疾病患者禁用。

肝肾功能损害、急性心肌梗死或其他缺血性心脏病者、孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿慎用。

合用强利尿药时，注意并及时补充电解质。

与洋地黄合用，可增强其强心作用。与硝酸异山梨酯合用，有相加作用。与丙吡胺合用可导致低血压。

米力农（milrinone）

【别名】鲁南力康、甲腈吡酮、米利酮。

【适应证】急慢性充血性心力衰竭。

【用法及用量】口服：每次2．5～7．5mg，4／d。静脉滴注：12．5～75μg／（kg·min）。一般开始10min以50μg／kg，然后以0．375～0．75μg／（kg·min）维持。最大剂量不超过1．13mg／（kg·d）。

【护理要点】本药不良反应较氨力农少见。心血管系统：室性心律失常发生率12．1%，室性异位搏动发生率8．5%，非持续性室上性心律失常发生率3．8%，低血压占2．9%，持续性室性心动过速占2．8%，心绞痛占1．2%，持续性心动过速占1%，心室颤动占0．2%。致命性心律失常的发生与某些潜在因素，如原发心律失常、低血钾、地高辛血药浓度异常及插管有关。中枢神经系统：头痛发生率为2．9%。其他：发热、恶心、呕吐、震颤、低血钾、血小板减少、肝肾功能异常。

短期静脉给药能够有效控制严重慢性充血性心力衰竭及急性时代偿性心力衰竭。口服给药引起患者死亡率升高，已不再使用口服制剂。静脉给药速度宜慢，过快引起室性期外收缩。

不能与呋塞米、布美他尼混合配伍。可用0．45%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释。

房颤、房扑患者监测心电图变化，用药前先用洋地黄制剂控制心室率，纠正低血容量。因本药可轻度缩短房室结的传导时间，使心室率增快。此外用药期间监测血压、尿量、心率、血电解质，特别是血钾指标及临床症状。如出现过度的心率增快、血压降低，应减量或停药。

治疗期间，若患者症状有所改善，病情稳定后停药。如疗效不明显需改用其他药物治疗。用药时间根据患者反应而定，疗程＜2周。

禁用于对本药过敏者及重度瓣膜狭窄者；孕妇慎用。

多巴胺（dopamine）

【别名】3－羟酪胺，儿茶酚乙胺。

【适应证】各种类型休克特别对伴有肾功能不全、心排血量降低、周围血管阻力增高而已补足血容量者，扩张周围血管，减轻心脏前后负荷。

【用量及用法】常用量：静脉滴注，每次20mg，稀释后缓慢滴注；极量，静脉滴注，20μg／（kg·min）。将20mg加入5%葡萄糖注射液200～300ml中静脉滴注，开始每分钟20滴左右（75～100μg／min），以后根据血压情况，加快速度或加大浓度。

【护理要点】静脉用药时，密切观察血压、心率、尿量和全身状况。

大剂量可使呼吸加速、心律失常，停药后即迅速消失。过量可致快速心律失常。使用本药之前应补充血容量及纠正酸中毒。

本药不可加入含碳酸氢钠或其他碱性药物、氧化剂或静脉补铁剂的静脉注射液中，否则本药失活。必须以5%葡萄糖注射液稀释，稀释的浓度取决于剂量及个体需要的液量。若不需扩容，可用0．8mg／ml；如有液体潴留，可以1．6～3．2mg／ml溶液；中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血压；较大剂量用于提高周围血管阻力，以纠正低血压。

静脉注射或静脉滴注时，应选用较粗大的静脉，注意防止药液外溢，致组织坏死；如确已发生液体外溢，可用5～10mg酚妥拉明稀溶液在注射部位做浸润。

静脉滴注时，应控制每分钟滴速，滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量、外周血灌流情况、异位搏动出现与否等而定，可能时应做心排血量测定。

滴注过程中，应注意观察病情，如休克得到纠正时，应立即减慢滴速；如出现因血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注；如滴注时血压继续下降，或经调整剂量仍持续低血压，应改用更强的血管收缩药；如出现甲床发绀、苍白、出汗以及皮肤冷、湿等周围循环衰竭症状，应降低给药量，并密切监护。

突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。

老年患者对本药敏感，应慎用。妊娠期间只有确实必要时使用，用药期间不宜哺乳。

多巴酚丁胺（dobutamine）

【别名】杜丁胺。

【适应证】低心排血量和心率慢的心力衰竭。

【用量及用法】静脉滴注：250mg加入5%葡萄糖注射液250ml或500ml中滴注，2．5～10μg／（kg·min）。

【护理要点】用药过量症状：食欲下降、恶心、呕吐、震颤、头痛、呼吸急促及胸痛。

给药前，应先补充血容量，为纠正低血容量。药液浓度应随用量和患者所需液体量而定，但不应超过5mg／ml。静脉滴注液稀释后应在24h之内用完。本药不能与碳酸氢钠等碱性溶液混合。

给药期间，应定期监测心电图、血压，检查尿量及是否出现异位搏动等情况，并以此为依据调整给药速度、给药剂量和给药时间。如有可能，应测中心静脉压、肺楔压和心排血量。

梗阻性肥厚性心肌病患者禁用。

三、利　尿　药

利尿药在心血管疾病中治疗心力衰竭特点：①改善心力衰竭症状的作用比其他药物快；②是惟一能控制心力衰竭患者水钠潴留的药物；③与洋地黄类药物和ACEI联合应用，可产生良好的协同作用。治疗高血压：利尿药是最早成功应用于抗高血压治疗的一线药物。特别适合老年收缩期高血压及伴心力衰竭的高血压患者。与其他抗高血压药联合应用，减轻与防止其他抗高血压药所致的代偿性水钠潴留。

（一）髓襻利尿药（高效能利尿药）

呋塞米（furosemide）

【别名】呋喃苯胺酸、速尿、利尿灵。

【适应证】严重水肿、急性肺水肿和脑水肿、肾功能不全，高血压，高钾血症及高钙血症，稀释性低钠血症，抗利尿激素分泌过多症，急性药物中毒。

【用法及用量】治疗心力衰竭20～250mg／d，治疗高血压，口服：起始剂量20～40mg，2／d，并酌情调整剂量。治疗水肿，口服：起始剂量20～40mg，1／d，必要时6～8h追加20～40mg。静脉注射：起始20～40mg，必要时每2h追加。急性肺水肿20～40mg加入20～40ml生理盐水中缓慢滴注，5～10min注射完毕，可根据病情连续静脉注射多次。肾衰竭：治疗急慢性肾衰竭，一般250mg加入200ml生理盐水中，静脉滴注1h。

【护理要点】监测血压，水、电解质、酸碱失衡等出现的异常情况。大剂量或长期应用可发生低血压、休克，低钾、氯、钠、钙血症，低氯性酸中毒，及口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等，少见有变态反应、视物模糊、黄视症、光敏感、头晕、头痛、恶心呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少、血小板性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害等。大剂量可出现耳鸣、耳聋、眩晕。

同时应用其他药物时注意药物相互作用：促肾上腺皮质激素及雌激素可降低本药的利尿作用，增加电解质紊乱尤其低钾血症的发生机会；非甾体类消炎镇痛药能降低本药的利尿作用，肾损害增加；与拟交感神经药及抗惊厥药合用，利尿作用减弱；与多巴胺合用，利尿作用增强；与巴比妥类药、麻醉药合用，易引起直立性低血压；降低降血糖药的疗效；与两性霉素、头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素合用，肾毒性、耳毒性增加，尤其对原有肾损害者；与抗组胺药合用耳毒性增加，易出现耳鸣、头晕、眩晕；与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中毒机会增加；服用水合氯醛后静脉注射本药可致出汗、面色潮红、血压升高。

以下情况谨慎或避免应用：对磺胺类和噻嗪类利尿药过敏者，对本药也有过敏；孕妇尤其妊娠前3个月尽量避免应用，哺乳期妇女及老年人慎用；糖尿病、高尿酸血症和痛风病史者、肝肾功能严重损害、急性心肌梗死、胰腺炎、低钾血症、红斑狼疮、前列腺肥大等慎用；注意监测电解质、血压、血糖、血尿酸、血酸碱度肝肾功能。

布美他尼（bumetanide）

【别名】丁脲胺、丁氧苯酸。

【适应证】治疗各种顽固性水肿及急性肺水肿，慢性肾衰竭尤为适宜。

【用法及用量】治疗水肿，口服：每次0．5～2mg，1／d，必要时2～3／d。总量有时可达10mg／d。肌内或静脉注射：每次0．5～1mg，必要时每隔2～3h重复。最大剂量为10mg／d。小儿口服每次0．01～0．02mg／kg，必要时4～6h1次。肌内或静脉注射，剂量同口服。

急性肺水肿及左心衰：本药2～5mg加入500ml生理盐水注射液中静脉滴注，30～60min滴完。也可肌内注射或静脉注射，每次0．5～1mg，必要时30min再给药1次。

【护理要点】本药不良反应基本同呋塞米，但低钾血症发生率较噻嗪类利尿药、呋塞米为低，对糖代谢的影响也小。

大剂量或长期使用时注意与电解质紊乱相关的不良反应，常见有直立性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。

本药不宜加入酸性溶液中静脉滴注，以免引起沉淀。

本药可引起低血容量而增加近曲小管对钙的重吸收，使血钙升高。如同时补充排出的钠，可使每小时尿量达到500～1　000ml，可使钙每小时排出80mg，4～8h后血清钙浓度下降3%。

肾功能不全者大剂量使用本药，可引起皮肤、黏膜及肌肉疼痛，但多数轻微，1～3h后自行缓解，如持续时间过长则应立即报告医生停药。

孕妇禁用，哺乳期妇女，严重肝肾功能不全，糖尿病、痛风患者及小儿慎用。

托拉塞米（torsemide）

【别名】托拉沙得、特苏尼。

【适应证】各种原因所致水肿，急慢性心力衰竭，急、慢性肾衰竭，肝硬化腹水，急性毒物或药物中毒。

【用法及用量】初始剂量一般为5～10mg，1／d，缓慢静脉注射，可用5%葡萄糖或生理盐水稀释后静脉输注，可增加剂量值200mg，1／d，疗程不超过1周。

【护理要点】不良反应与呋塞米类似，但产生失钾，程度较轻，对尿酸、血糖、血脂无影响，常见不良反应为消化道反应，耐受性好。

快速静脉注射可产生听力短时间障碍，单次注射不宜超过10mg，注射时间不短于2min。

肾衰竭无尿、肝昏迷、低血压、低血容量、尿路梗阻所致严重排尿困难，对磺酰胺类过敏者禁用。

（二）噻嗪类利尿药（中效能利尿药）

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

【别名】双氢克尿噻、双克、双氢氯噻嗪。

【适应证】水肿性疾病如充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征等所致水钠潴留；高血压及尿崩症等。

【用法及用量】口服：小剂量开始12．5～25mg／d，1～2／d或隔日或每周连服3～5d。

【护理要点】长期服用时定期检查血电解质情况，注意观察低钠血症和低钾血症性碱血症引起的症状如口干、无力、倦怠、肌痛等，胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、气胀以及皮肤症状如皮疹、瘙痒、光敏性皮炎等，应提醒医生停药或减量。有时可引起结晶尿，血尿酸、血糖升高。

肝肾功能减退和痛风、糖尿病慎用；停药时应逐渐减量，突然停药可致钠、氯、水潴留。

本药与强心苷合用可引起低血钾，致强心苷毒性增加，注意补钾。

（三）类噻嗪类利尿药

吲哒帕胺（indapamide）

【别名】万伯胺、寿比山、纳催离。

【适应证】高血压。

【用法及用量】口服：每次2．5mg，1／d。

【护理要点】观察不良反应，比较轻而短暂，与应用剂量有关。较少见的有：腹泻、头痛、食欲降低、失眠、反胃、直立性低血压。少见的有：皮疹、瘙痒等过敏反应；低血钠、低血钾、低氯性碱中毒。

作利尿用时，最好每晨给药1次，以免夜间排尿多。为减少电解质失衡，宜用较小剂量，并定期监测血钾、钠、尿酸等，注意维持水、电解质平衡及时补钾。

禁用：痛风或高尿酸血症，用药可使血尿酸进一步升高；肝功能不全，利尿后可促发肝昏迷；无尿或严重肾功能不全可诱发氮质血症。

美托拉宗（metolazone）

【别名】甲苯喹唑酮、甲苯喹噻酮。

【适应证】水肿和高血压。

【用法及用量】治疗水肿，口服：开始每次5～10mg，1／d，需要时20mg／d或更大剂量，但不超过80mg／d。高血压：一般每次2．5～5mg，1／d，单独使用或与其他降压药合用。本药不同于氢氯噻嗪，不使肾血流量和肾小球滤过率降低，肾功能严重损害者尚可应用，但肾小球滤过率＜10mg／min时效果差。

【护理要点】不良反应与氢氯噻嗪相似，个别出现心悸、胸痛、室颤等。

肝昏迷前期及肝昏迷患者禁用。

孕妇、哺乳期妇女及儿童不宜应用。

（四）保钾利尿药（低效能利尿药）

螺内酯（spironolactone）

【别名】安体舒通、螺内酯固醇。

【适应证】水肿性疾病、高血压、原发性醛固酮增多症，低钾血症的预防。

【用法及用量】治疗水肿，口服：用于伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化腹水、心力衰竭、肾病综合征等水肿，常与噻嗪类、襻利尿药合用，每次80～100mg，3～4／d。

【护理要点】谨防高钾血症发生，单独用药与钾剂或含钾药物如青霉素钾等以及肾功能损害、少尿或无尿时，必须严密观察与血钾增高相关的症状，用药前了解患者血钾浓度；服药期间监测血钾与心电图，不食含钾高饮食。出现高血钾应立即停药。

个体化给药，尤其老年人较易发生高钾血症及利尿过度应注意。建议从最小有效剂量开始；如每日1次给药应早晨给药。为减少胃肠道反应如恶心、呕吐、胃痉挛、腹泻等，嘱患者进食中或餐后服药。

药物相互作用：与非甾体类消炎镇痛药，尤其是吲哚美辛合用时肾毒性增加，本药利尿作用降低；与多巴胺合用利尿作用加强；与引起血压下降的药物合用，利尿和降压效果均加强；与葡萄糖、胰岛素、碱剂、钠型降钾交换树脂合用发生高血钾的机会增加。

氨苯蝶啶（triamterene）

【别名】三氨蝶啶。

【适应证】治疗水肿性疾病，如心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征。常与排钾类利尿药合用。

【用法及用量】口服：每次50～100mg，3／d，最大剂量不超过300mg／d。临床常与噻嗪类、髓襻利尿药合用，减少低钾血症发生率。

【护理要点】不良反应常见高钾血症；少见胃肠道反应，低钠血症；头痛头晕；光敏感。多数患者出现淡蓝色荧光尿为正常反应。

用药前及用药时注意监测血钾浓度，注意纠正酸中毒；长期使用定期检查血尿素氮。

个体化给药，从最小有效剂量开始使用，以免发生电解质紊乱；每日给药1次，早晨给药以免增加夜间尿频次；进食或餐后服药可减少胃肠道反应并提高本药的生物利用度。

停药时，应逐渐停，防止反跳性钾丢失。

药物相互作用：与噻嗪类和襻利尿药合用，可使血尿酸进一步升高；与β受体滞断药合用可增强对血脂、尿酸和血糖浓度；本药可使血糖升高，与降糖药合用时应加大降糖药剂量；与洋地黄毒苷合用，降低其疗效。禁止补钾。