急性冠脉综合征患者如何使用阿司匹林

急性冠脉综合征（ACS），包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及不稳定型心绞痛（UA）。患者无论是否溶栓治疗或急诊介入治疗，在指南中均推荐抗血小板治疗。

2007 ESC ACS 指南提出，对于NSTE ACS的抗血小板治疗建议：

①对于没有阿司匹林使用禁忌证的NSTE ACS患者，立即给予阿司匹林口服160～325 mg（Ⅰ-A），之后长期给予75～100 mg/d（Ⅰ-A）。

②立即给予氯吡格雷300 mg顿服（Ⅰ-A），之后如无出血高风险，应持续服用75 mg/d 12个月（Ⅰ-B）。

③对于要接受血运重建/PCI 的患者，为更快达到血小板抑制作用，可给予氯吡格雷600 mg（Ⅱa-B）。

④对于正在服用氯吡格雷的患者，如果要进行冠状动脉旁路移植术（CABG），临床情况允许的情况下手术应在停药后5 d进行（Ⅱa-C）。

⑤对于高危的患者（肌钙蛋白升高、ST段压低、糖尿病），应尽早在使用口服抗血小板药物的基础上加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药替罗非班或依替巴肽（Ⅱa-A）。

⑥抗血小板治疗与抗凝治疗的联合可能会增加出血风险（Ⅰ-B）。

⑦如果在接受血管造影之前就应用了替罗非班或依替巴肽，PCI术后还应持续应用（Ⅱa-B）。

⑧对于要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）但术前未应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药的高危患者，应在造影后尽快应用阿昔单抗（Ⅰ-A），在此情况应用替罗非班或依替巴肽尚不确定（Ⅱa-B）。

⑨糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药要与抗凝药物合用（Ⅰ-A）。

⑩比伐卢定（bivalirudin）可能会替代糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药加肝素或低分子肝素。（Ⅱa-B）。

如果冠脉解剖结构明确，且计划在24 h内进行PCI，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药比阿昔单抗安全（Ⅱa-B）。

STEMI的抗血小板治疗，ACCP8也给出了明确建议：

①对于急性STEMI患者，不论是否接受了溶栓治疗，推荐立即给予阿司匹林（160～325 mg）（ⅠA级），之后长期给予（75～162 mg/d）（ⅠA级）。

②对于急性STEMI患者，推荐在应用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷（ⅠA级），年龄小于75岁的给予300 mg，大于75岁的给予75 mg。如果接受溶栓治疗而未行血运重建，给予75 mg/d持续28天（ⅠA级）。

③对于置入支架的STEMI患者，氯吡格雷75mg/d，持续应用28天至1年（ⅡB级）。

④对于接受了PCI治疗的患者，应在阿司匹林的基础上，在顿服氯吡格雷300 mg后持续应用氯吡格雷75 mg/d（ⅠB级）。

⑤对于急性STEMI患者，不推荐联合应用标准剂量的阿昔单抗、半量的瑞替普酶或替奈普酶、小剂量的肝素、超过标准剂量的瑞替普酶或替奈普酶（ⅠB级）。

⑥对于急性STEMI患者，不推荐联合应用链激酶和任何糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药（ⅡB级）。

⑦对于接受PCI的急性STEMI患者，推荐应用阿昔单抗（ⅠB级），推荐剂量为静脉冲击量0.25 mg/kg后0.125 g/（kg•min）（最大剂量，10 g/min）应用12 h。