医师诊断疾病步骤

卫生部北京医院　曾昭耆

工作在基层的医师常感到自己见的病例少，很少接触先进仪器，也没有及时请教上级医师的条件，觉得这是他们难以提高的原因。不能否认他们确实存在这些客观困难，但如果他们能面对现实，扬长避短，在强化基本功上狠下工夫，就可能在一定程度上获得解决的方法。

医师的基本功包括：收集病史的技巧、过硬的查体技术、对各种异常所见的合理解释和综合理解。

患者是因为感到不适（疾病症状）、发现异常情况（阳性体征）才来找医师的。医师的任务是弄清患者有什么病（诊断），怎么处理（治疗）。从症状、体征到诊断、治疗，其间确实是一个十分复杂的过程。

认真审视基层医师在临床实践中的方法和思路，不难发现，他们工作中和观念上最常见的误区是：没有仔细收集病史，没有仔细查体，没有认真考虑为什么会出现这些症状体征。往往将某种症状、体征或化验结果简单地等同于某疾病，不习惯全方位的“开放性”思维，没有认真分析不同疾病中类似症状体征之间的细微区别。他们不善于在若干个可能的假设之间比较，而习惯于在稍微了解到一点情况后，就想当然地下单一的结论。由于在结论前缺乏广泛地分析思考的过程，这种做法就很容易造成误诊误治。

正确的认识来源于实践。从患者那里直接获得的第一手资料，则是医师分析病情的依据，其“精髓”是，认真掌握病情，并对病史和查体过程中获得的各种信息都从机制上考虑一下其原因。

询问病史和查体的本领，本来就是临床医师的基本功。对缺乏先进设备的基层医师来说，更应该被看成是他们的“看家本领”。

对患者的症状、体征，既非常重视，又不是先入为主、想当然地下结论，而是仔细询问情况，认真查体。对病史和体检中发现的各种信息，都反复思考：“是这样吗？”“为什么会这样？”“应该怎样解释？”从可能引起这些情况的诸多疾病中进行鉴别，逐步排除，从而接近实际。靠病史和查体，解决大部分问题。有些病例虽然也需要用特殊检查，但应该是基于充分的思索分析，心中有数了，才有的放矢地选用。其目的很明确，就是为了进一步证实诊断。

不在初步了解一点情况后就下结论，是因为每个症状或体征都可能由不同疾病引起。应该根据主诉通过思考、追问，弄清有关情况，扩展思路，形成“假设”。

查体是根据掌握的病情寻找客观证据，无论阳性或阴性体征，对诊断都有价值。只有这样才能达到切合实际的诊断，在切合实际的诊断基础上治疗才更有效。

对于从医院转来的患者，应仔细阅读带来的病历材料，但不拘泥那些材料，应该重新询问病史、查体。这样做，并非不信任别的医师，而是出于对工作的高度负责。

如果基层医师面对每个患者都能这样做，他的诊断治疗水平必将逐渐提高。这样，人们就会体会到，在基层医疗保健机构就诊，不仅方便，而且同样能解决问题。也因为这样，当基层医师须要将患者向上级医院转诊时，就能提出根据自己深思熟虑后的诊断意向和转诊目的，甚至明确提出需要做何种特殊检查。可以肯定，患者和家属对这样的基层医师会非常信任；同样，他们也将得到上级医院医师的高度评价。

如果工作在基层的医师按这种要求，踏踏实实地对待所有患者，我国的医疗保健体系才真正有了坚实的基础。“大病去医院，小病到社区”将不再是一个单纯的行政措施，而成为人们乐于接受的选择。那时，基层医疗保健机构将不再“门可罗雀”，大医院患者将逐渐减少，专科医师们可以集中精力为一些复杂病例解决问题。

可以说，在实际工作中，踏踏实实地做到“切实掌握病情，深入分析思考”，是基层医师提高自己水平的当务之急。