学习目标
1．能说出一般问诊的主要内容。
2．结合住院病历中现病史内容学会程序询问。
问诊的内容即住院病历所要求的内容，包括：一般项目、主诉、现病史、既往史（含系统回顾）、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史共9项内容。
（一）一般项目
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯、出生地、现住址（通讯地址及电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。若病史陈述者并非本人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替。
（二）主诉
患者感受最主要的症状或体征及其持续的时间称为主诉。一个好的主诉与最后的诊断结果是相呼应的，既简明扼要，又能说明两个问题：一是哪个系统的疾病，二是病情的轻重程度及时间，如“咳嗽、咳痰5d”；“发热、咳嗽3d，痰中带血1d”；“上腹部反复疼痛5年、呕血1h”等。记述主诉不宜用患者自己的言词，亦不能用诊断用语，如不能写“患风湿性心脏病3年”，而应根据患者的陈述记录为“活动后心慌气短3年”。
（三）现病史
现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。如主诉为“反复上腹部疼痛发作3年、黑粪1d”。现病史从3年前第一次出现症状时写起，按其多个症状发生的先后顺序描述。
主要包括以下内容。
1．起病情况 起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：×天前上午淋雨后，傍晚突然有寒战，约0．5h后发热、咳嗽……又如：×天前无任何诱因渐感上腹部隐痛……
2．症状的特征
（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等：以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是呈持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间如何等。例如慢性胆囊炎、胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵涉痛，油腻食物后常诱发；又如心绞痛，多为胸骨后压迫、紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。
（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系：如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日还是隔日发热，是上午还是午后发热。例如肺结核多在每日午后发热。
（3）症状与所发生部位的生理功能关系：如胃痛与饮食，胸痛与呼吸，心悸与活动的关系等。胃溃疡常在饭后0．5～2h疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2h疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸、气短加重。
（4）病情发展与演变：起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。应注意描述使症状缓解或加重的因素。
（5）伴随症状：应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，了解伴随症状与主要症状之间的关系。如咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现；再如疟疾每一次发作常先有寒战，继则发热，最后为出汗3个症状。当患者有2种以上症状先后出现，则应按其发生先后顺序描述。
此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。如考虑为大叶性肺炎的患者，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为“无铁锈色痰”，以资鉴别诊断。
3．诊治经过 应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾做过哪些检查，结果如何；曾用过什么药，其剂量、疗效如何。如心力衰竭的患者，应仔细询问其有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记录。
4．一般情况 对每位患者都应询问发病后的饮食、大小便、睡眠、精神体力状态及体重增减等情况。
（四）既往史
即患者此次就诊前的健康情况，过去史有助于正确全面地诊断，重点应放在与现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时续，迁延至今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前症状虽有一定关系，但未迁延至今，则应将其放在过去史中记载。
询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）、诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、并发症或后遗症。
具体内容如下。
1．既往健康情况 既往的健康状况以及过去所患疾病与现在所患疾病有无密切关系。例如对心脏瓣膜病患者应详细询问过去有无咽痛、游走性关节痛等，对脑血管意外的患者应询问是否有过高血压病等。
2．预防接种及药物过敏史 何时何地注射过何种疫苗。有无药物过敏史（特别是青、链霉素过敏史）及其他过敏史。
3．系统回顾 为了避免遗漏，可按各系统疾病的主要症状有顺序地询问，此种方法称为系统回顾。具体内容如下。
（1）传染病史：既往何时患过何种传染病，如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩红热及疟疾等。
（2）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。
（3）循环系统：有无心慌、气短、水肿、心前区痛、发绀、心律失常及高血压等。
（4）消化系统：有无嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
（5）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛，有无排尿困难、尿潴留或失禁、遗尿、腰痛（部位、有无绞痛及放散）、尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。
（6）造血系统：有无乏力、面色苍白、鼻出血、出血点、瘀斑，有无淋巴结及肝、脾大，有无骨骼痛等。
（7）内分泌及代谢障碍疾病：有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。
（8）神经系统：有无头痛（部位、性质、时间）、失眠、嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，有无幻听、幻视等。
（9）关节肌肉骨骼系统：有无关节红肿、疼痛、运动障碍，肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。
（10）其他：有无皮肤疾病（皮疹、瘙痒、脱屑等）、眼科疾病（如视物模糊及障碍）等。耳鼻喉科疾病如鼻出血、脓涕、听力障碍、眩晕及咽痛等。
凡与现病史有关的各系统要详细询问。
4．手术及外伤史 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。
（五）个人史
1．出生地及居住地 注意出生地及居住地区与某种传染病或地方病的关系。
2．生活与饮食习惯 个人卫生习惯以及烟、酒或其他嗜好的程度（量及时间）。
3．职业及工作条件 包括从事工作环境、工种，有无与工业毒物、化学药品、放射性物质或患传染病的患者接触及时间。
4．冶游史 有无婚外不洁性史，是否患过下疳、淋病及尖锐湿疣等。
5．吸毒史 有无吸毒史及毒物的种类、用量和时间，是否成瘾等。
（六）婚姻史
记述未婚、已婚或再婚，结（再）婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。如配偶患病或死亡，则应记明其所患病名、死亡原因及时间。
（七）月经史
应询问其月经初潮的年龄、月经周期、行经日数、闭经年龄，用以下方式表示：
并应记明有无白带（色泽和量）、有无痛经，血量、色泽及有无其他症状。月经改变与妊娠及某些疾病均有关系，不可忽略。
（八）生育史
初孕年龄，妊娠与生育次数，人工流产或自然流产的次数，有无早产、死产、难产、手术产、产褥热以及计划生育状况等。对于男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。
（九）家族史
询问患者的双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因。特别应询问是否有与患者同样或相似的疾病，有无与遗传有关的疾病，如高血压病、血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症等；可能与遗传有关的疾病，如糖尿病、精神病等。家庭中有无传染病，如结核病、病毒性肝炎等；若已死亡，则应了解其死因及年龄；对与遗传有关的疾病，根据需要可以扩大家族史的问诊范围，如可能涉及父母双方的亲属。若在家庭几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图显示详细情况（图1-1）。
图1-1 遗传性疾病家系图
（孟羽俊）
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