问诊的方法及注意事项

学习目标

1．能说出问诊的方法。

2．能说问诊的注意事项。

获得病史资料的数量和质量与问诊的技巧有密切关系，涉及一般交流技能、医患关系、医学知识、仪表礼节等多方面。

（一）问诊的方法

1．取得信任　医师的仪态、礼节和友善的举止有助于发展与患者的和谐关系，使患者感到温暖、亲切，能获得患者的信任。注意保护患者隐私，最好不要当着陌生人问诊。医师应明白患者的期望，了解患者的就医目的和要求，使用恰当的语言或肢体语言表示愿意为患者解除病痛，并尽自己所能满足他的要求，这样能缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。研究显示，一些非医疗性的会谈对增进医患关系和提高患者满意度极有益处，如女医师先是对来诊女患者的一件上衣感兴趣，夸她穿上很有气质，问从哪儿买的，好像聊家常一样，这种非医疗性的会谈时间虽很短，但医患距离一下就拉近了。

2．把握过程　问诊一般要从一般性的问题问起，先问感受最明显、最容易回答的问题，如“您感到哪里不舒服？得病多长时间了？”待患者心情平静后，再询问需要经过思考才能回答的问题，如症状起始的特点、原因或条件，加重或缓解的因素等。逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问。问诊中尽可能让患者充分地陈述（患儿、昏迷患者或其他原因本人不能叙述时应找了解患者情况者代述）。患者叙述离题太远时，需要婉转地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述。

3．问中思考　医师边认真听患者的叙述，边观察患者，并随时分析、综合、归纳患者所陈述的各种症状中的内在联系，分清主次，辨明因果，抓住重点，深入询问。在倾听患者陈述病情的时候要根据所述事实，想到某些疾病的可能，以此为指导详细询问，并逐步将某些疾病排除或保留。对诊断和鉴别诊断有意义的部分要更详细地询问，如有几个症状同时出现必须确定其先后顺序。

当患者叙述曾患过某些疾病时，应将当时的主要症状询问清楚，并问其做过哪些检查，结果如何，经过何种治疗，效果怎样，并推测其正确性。记录所述病名时应加引号标明。

4．重点突出　急诊和门诊的患者需要有重点地问诊，即针对就诊的最主要或“单个”问题来问诊。随着问诊的进行，医师逐渐形成“诊断假设”，判断患者可能是哪些系统、器官的疾病，从而考虑下一步在既往史、家族史、个人史和系统回顾中选择相关内容进行问诊，可以有选择地省掉那些与解决本次就诊无关的内容。

（二）问诊的注意事项

1．医德医风良好　必须有高度的同情心及责任感，要耐心体贴，切忌审问式地询问病史。问诊时不要直呼患者姓名，应称为某女士或某先生，要亲切地向他（她）问好并做自我介绍。当患者谈及性生活等敏感问题时，询问者可用两臂交叉的姿势，表示能接受和理解他的问题。与患者交谈时，在适当的时候应微笑或点头示意，不要只埋头记录，不与患者做必要的视线接触。问诊中涉及患者的隐私时，应依法为其保密。此外，在会谈中还应尽量避免闲杂人员进出，医师也不宜频频接听电话或被打搅，这些都令患者感到缺乏隐私权及不受重视。

2．问诊用语得当　要通俗易懂，避免用医学术语，在选择问诊的用语时应注意不同文化背景的患者对各种词汇的理解有较大的差异（不要因为患者有时用了1～2个医学术语就以为他有医学知识，就可以用医学术语交谈了）。与患者交谈时，必须用易懂的词语代替难懂的医学术语，如“你是否有过血尿？”应换为“尿颜色有没有改变的情况？”同时医师也应懂些方言和土语。

3．避免诱导暗示　问诊应避免凭主观臆断、诱导和暗示患者，如“您胸骨后痛吗？”“向左前臂内侧放射吗？”这样的提问往往会使患者在不解其意的情况下随声附和，以致使病历记录失真造成诊断错误，而应问“您的胸痛对别的部位有什么影响吗？”问诊还应避免责难性提问，因为这种提问常使患者产生防御心理，如“你为什么吃那样脏的食物呢？”等。

4．方法机动灵活　①危重患者，要在简单扼要地询问病史和重点体格检查后，立即进行抢救或边抢救边问诊，待患者病情好转后再全面、细致地补充问诊，以免延误治疗；②转诊患者，对其他医疗单位转来的患者，其病情介绍或病历摘要，以及所有资料，应作为参考，决不能代替接诊医师的亲自问诊；③多种症状并存的患者，似乎医师问及的所有症状都有，尤其是慢性病程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另一方面，在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其做精神检查。但初学者在判断功能性问题时应特别小心。

病史绝不是患者口述发病经过的简单记录。问诊是医师脑力劳动的过程，是一项基本功，也是一门技巧，需要有一定的医学知识和临床工作经验，要努力学习，反复实践，逐步提高。

（孟羽俊）