腰痛是成年人来医院就诊的最为常见的原因之一，也是各科临床医生在日常工作中经常遇到的问题。腰痛本身只是1个临床症状，它并不是1个独立的疾病。各科均有一些疾病可出现腰痛症状。腰痛可以非常轻微，以至让人觉得不值得专门为此去医院找医生就诊；腰痛也可以十分严重以至威胁人的生命。以往的统计资料表明多发性骨髓瘤患者中有66%累及了椎体，也使腰痛成为多发性骨髓患者最为常见的主诉和就诊原因。但由于国内非血液科医生往往对多发性骨髓瘤的临床表现和特征缺乏认识，更因为中医针灸和推拿治疗在各类医疗机构的广泛普及，治疗前根本不作系统性检查，使得国内的多发性骨髓瘤患者得到确诊所经历的时间更长。因此对于原因不明的腰痛患者，详细询问病史、全面体检和做好必要的辅助检查后确定腰痛的真正原因显的尤为重要。
腰痛按持续时间的长短，可大致分为急性腰痛和慢性腰痛，急性腰痛多由于在弯腰、抬重、滑跌、转身等动作过程中突然发生的腰痛。常因腰筋膜破裂、棘上韧带部分扭伤、腰椎横突撕脱骨折、后关节囊嵌顿、椎间盘突出症等引起。而慢性腰痛是指持续时间较长的腰痛，症状时轻时重，时发时愈。慢性腰痛可因反复的急性损伤未彻底痊愈而致，也可以是原发于腰椎、脊髓或腹腔、盆腔内脏器的病变引起的疼痛。多发性骨髓瘤通常表现为慢性腰痛，也有部分患者可因活动后已受破坏的骨骼发生骨折而表现为慢性腰痛急性加重。因此，多发性骨髓瘤主要应与以下常见疾病相鉴别。
一、慢性损伤所致的腰痛
该类患者有时可无明显的损伤史，询问病史时应详细询问职业和生活史，此病常见于重体力劳动者、运动员、长期伏案工作者等，受损组织主要是腰部的深浅韧带、筋膜、肌止点、椎间盘和椎弓根等。损伤组织表浅者可以有局限性压痛点。CT或MRI等影像学检查可见椎间盘突出的相关表现，无骨质破坏征象。血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量、免疫固定电泳、骨髓细胞形态学检查可进一步与多发性骨髓瘤相鉴别。
二、腰椎、骶髂关节结核
在全身骨、关节结核中，脊柱结核的发病率最高，以椎体结核占绝大多数。此病起病隐匿，发病早期可仅表现为腰痛。查体时虽有局部压痛，但不易出现局部肿胀。患者常有结核病史或结核病人接触史，可有午后低热和消瘦等结核中毒消耗症状。PPD皮试呈阳性。X线摄片检查可见受累椎体变窄，边缘不整齐，密度不均匀，可见死骨形成。椎体中心骨松质可表现为磨砂玻璃样改变或空洞形成。椎间隙变窄或消失。多发性骨髓瘤的骨质破坏主要表现为较为广泛的骨质疏松、多发性溶骨性破坏，患者除椎体外往往在骨盆、头颅、肋骨等扁平骨也出现溶骨性病灶。诊断困难者可行血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量、免疫固定电泳、骨髓细胞形态学检查以进一步与多发性骨髓瘤相鉴别。
三、强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是一种以骶髂关节炎为特征的主要侵犯中轴骨骼的慢性炎性疾病。该病患者中约90%为HLA-B27阳性（普通人群中阳性率仅6%～8%）。其病理改变包括早期以软骨下肉芽组织形成特征的骶髂关节炎。组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞。骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被蜕变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直。临床上真正出现脊柱完全融合者并不多见，大多为疾病早期由骶髂关节炎引起的炎性腰痛而来就诊，腰痛表现为隐匿性、很难定位，并感到臀部深处疼痛。起病初疼痛往往是单侧和间歇性的，数月后逐渐进展为双侧和持续性的，并且在下腰椎部位也出现疼痛。典型的症状是固定某一姿势的时间较长或早晨醒来时症状加重（“晨僵”），而躯体活动或热水浴可改善症状。多发性骨髓瘤患者的腰痛虽然也表现为进行性加重，但往往在活动后症状可明显加重，而固定在某一体位可减轻疼痛。影像学检查的特征性改变是诊断强直性脊柱炎的主要依据之一。多见于中轴关节，尤其是骶髂关节、椎间盘椎体联接、骨突关节、肋椎关节和肋横突关节等。早期表现为软骨下骨板模糊，随之可出现锯齿样破坏。因多发性骨髓瘤的骨质破坏是由骨髓腔内的骨髓瘤细胞及破骨细胞所导致，其骨质破坏的部位更靠近髓腔，病灶形状以虫蛀样的溶骨性病变为主。实验室检查方面强直性脊柱炎患者虽也常有血沉加快、球蛋白升高，但蛋白电泳结果多为多克隆反应性球蛋白升高，而非多发性骨髓瘤时的单克隆M蛋白。
四、骨质疏松症
骨质疏松症是一种以骨量减少和骨组织微细结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折的全身性疾病。按其发生原因进一步分为原发性和继发性，原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症；继发性骨质疏松症多有其他疾病、药物等导致。无论何种原因导致的骨质疏松症，其影像学改变均常见于松质骨丰富的胸腰椎、肋骨、骨盆和头颅。T11～12和L1～2等负重部位可出现楔形变或双凹变形，骨密度减低。肋骨常有无症状的骨折，愈合时有丰富的骨痂形成。多发性骨髓瘤患者的骨质损害的好发部位与骨质疏松症相似，部分骨髓瘤患者在疾病早期也可仅表现为骨质疏松改变，且2者都好发于老年人，因此，在临床实践中应仔细鉴别。骨质疏松症患者多与雌激素缺乏、1，25双羟维生素D减少有关，或有长期大剂量服用糖皮质激素史。个别难以鉴别诊断者可根据血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量、免疫固定电泳、骨髓细胞形态学检查结果进一步与多发性骨髓瘤相鉴别。
（杨建民）
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