高黏滞综合征

当患者血浆中M蛋白水平较高时，当血液黏滞度超过正常3倍以上，或是单克隆免疫球蛋白超过30g／L时，患者可以出现高黏滞综合征，尤其是IgA以及IgG3由于容易形成多聚体容易引起高黏滞综合征，此外，IgM型骨髓瘤由于分子量较大，形状不对称有聚集倾向，也易发生高黏滞综合征。

异常增多的免疫球蛋白包裹红细胞，减低红细胞表面负电荷之间的排斥力而导致红细胞的聚集，在外周血或是骨髓形态上可以看见典型的“红细胞缗钱状”，在血沉检查上发现明显增高。

同时，血液黏滞度的增高引起微循环障碍，从而出现一系列的临床表现，常见的症状有头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、雷诺现象、肾功能不全、严重影响脑血流循环时可导致意识障碍、癫样发作甚至昏迷。眼底检查可见视网膜静脉扩张呈结袋状，“腊肠样”改变，伴有出血、渗血。因免疫球蛋白包裹在血小板以及凝血因子表面，影响其功能，血流滞缓损伤毛细血管，患者可以出现鼻出血，牙龈渗血等黏膜渗血血液黏滞度的增高的症状。在老年患者，血液黏滞、血容量增加还可导致充血性心力衰竭。还可出现周围神经的损害。可以引起多种神经病变，主要与抗髓鞘相关糖蛋白有关。Bing-Neel综合征是指长期持续存在的高黏滞血症引起血管通透性增加，导致血管周围恶性细胞的浸润。患者表现为头痛，眩晕，听力下降，共济失调，眼球震颤，复视，甚者昏迷。血液黏滞度增高以及血流滞缓造成的内皮细胞损伤也是MM患者容易发生血栓的原因之一，尤其是在初诊患者合并使用地塞米松以及蒽环类药物时，血栓的发生率明显增加（详见下节血栓与抗凝）对于高黏滞综合征可以进行以下处理。

1．血浆置换　每次清除病理血浆20～30ml／kg，2～3d1次，2～6次为1个疗程。采用血细胞分离机血流量30～50ml／min，每次循环血量2　600～5　000ml，补充等容量置换液，包括生理盐水、低分子糖酐酯、6%羟乙基淀粉、5%白蛋白生理盐水。血浆置换能迅速清除单克隆M蛋白，降低血黏滞度，缓解高黏滞综合征。置换3L约能降低M蛋白35%。但是在血浆置换之后会出现M蛋白的反跳，除了原有的M蛋白反馈抑制解除之后造成的反跳之外，血液中治疗药物浓度的下降也是反跳的原因之一。因而在进行血浆置换的患者中，最好在血浆置换之后给予治疗药物。另外，在置换液中新鲜冷冻血浆由于含有较多的枸橼酸钠有可能增加出血的概率。血浆置换常在置换过程中损耗血小板，所以在置换前后注意血小板的数量，补充血小板以及凝血酶原复合物或是血浆。血浆置换尤其适用于IgM升高引起的高黏滞综合征，由于IgM主要在血管内，因此置换1～2次后，即可达到明显效果，对于巨球蛋白血症的患者可以每2～3周置换1次作为长期维持治疗选择之一。而对于IgA以及IgG型引起的高黏滞综合征，由于大多数是分布在血管外，所以，多次置换之后才可以才能使M蛋白下降。

2．尽快开始抗骨髓瘤的治疗　只有原发病得以控制才可能阻止高黏滞综合征的进展。

3．水化　避免黏滞度过高形成血栓，同时避免化疗后肿瘤溶解诱发肾衰竭。

4．监测血沉　在治疗中监测血沉以及单克隆免疫球蛋白含量判断高黏滞综合征的缓解状况。

（路　瑾）