原发性系统性淀粉样变性

淀粉样变性包括一组疾病，其共同特点是淀粉样物质沉积于组织器官中，从而导致器官功能的损害。研究证实，这些沉积物其实是蛋白质而非淀粉，其共同的病理特点是刚果红染色阳性（普通光学显微镜下呈无定形的均匀的嗜伊红染色，偏振电子显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射），电镜下见到特征性的淀粉样纤维（直径8～12nm，杂乱无序排列）。这些淀粉样物质虽然形态相似，实际上却包含着一组在组成和生化性质上完全不同的蛋白质，发生机制也不同。目前按淀粉样纤维蛋白质的不同，可分为几大类，见表12-1。其中以AL淀粉样变性最为常见。

表12-1　淀粉样变性的分类

（续　表）

AL淀粉样变性（light chain amyloidsis）属于浆细胞病，其引起淀粉样变的蛋白是单克隆免疫球蛋白的轻链或轻链片段，可为原发性或继发于多发性骨髓瘤或巨球蛋白血症。单克隆免疫球蛋白的轻链或其片段以不溶性纤维形式沉积于各组织器官的细胞外间质，导致心脏、肾脏、肝脏、脾、神经系统以及胃肠道等器官功能障碍。原发性系统性淀粉样变性的自然病程通常为进展性，80%患者在2年内死亡。但是，通过治疗以减少单克隆免疫球蛋白轻链的形成，通常可减少或停止淀粉样物质的沉积，从而使器官功能改善。淀粉样变就其受累范围可分为系统性（2个或2个以上器官受累）和局限性（仅单一器官受累）两种，本章重点讲述原发性系统性淀粉样变性。

一、病因和发病机制

原发性系统性淀粉样变性的沉积物是免疫球蛋白的轻链，因此实际上所有患者都存在克隆型浆细胞的增生。本病患者血清单克隆免疫球蛋白轻链水平增高，但AL淀粉样蛋白很少是完整的轻链，而是单克隆轻链降解成的分子质量较小的片段。其分子量在8～30KD，来源于轻链的N末端区域，包含部分或全部的可变区。这些轻链片段交错折叠，形成广泛的β-褶片，使其容易自身聚集，形成不可溶性纤维，并对刚果红染料呈高亲和性。

在原发性系统性淀粉样变性的患者可观察到常见于MM和MGUS的细胞遗传异常，如14q异位和13q缺失。原发性系统性淀粉样变性可能与MM或其他B淋巴细胞肿瘤有关，10%～15%的MM患者在疾病进程中并发AL淀粉样物质的沉积，在原发性巨球蛋白血症和淋巴细胞恶性肿瘤则相对较少见。原发性系统性淀粉样变性患者罕见进展为MM者。

二、流行病学

在美国，原发性系统性淀粉样变性的年发病率为5．1～12．8／100万人口，与英国的发病率相似，后者新发病例数约为600例／年，占所有死亡原因的1／1　500。本病中老年患者多见，在Mayo中心的474例患者中，60%的患者诊断时年龄为50-70岁，只有10%的患者＜50岁。同样的，在英国的国立淀粉样变中心（NAC）800例的患者中，66%的患者年龄50-70岁，17%年龄＜50岁，仅4%＜40岁。男、女发病率相似。国内尚无有关原发性系统性淀粉样变性的发生率的统计资料。

三、临床表现

诊断时最常见的临床表现为：肾病综合征伴或不伴肾功能不全、充血性心肌病、周围神经病变和肝大。患者最早期通常表现为乏力、体重下降等非特异性表现，故此时诊断困难，一般在患者出现某个器官功能异常时才会做出诊断。虽然多数患者存在多组织器官累及，但通常以某一器官的功能衰竭为突出表现。

1．肾淀粉样变　约1／3的病人在诊断时有肾淀粉样变。肾淀粉样变多累及小球而出现大量蛋白尿，常表现为肾病综合征，有时也可出现轻度肾功能损害，但肾淀粉样变很少出现严重的肾衰竭。临床表现包括踝关节及全身水肿、乏力、精神疲惫等。严重的可出现多浆膜腔积液。

2．心脏淀粉样变　约20%在诊断时有心脏淀粉样变。临床多表现为右心心力衰竭或低心排血量表现，可表现为颈静脉搏动增强、第三心音增强、周围性水肿、肝大、直立性低血压等。严重的可出现心肌梗死、心房颤动，晚期常因心力衰竭死亡，因对洋地黄敏感可致骤死，临床应用需谨慎。心电图的异常尤其是肢体导联低电压，常先于充血性心力衰竭出现。由于多为限制性心肌病，所有在X线上心影多不增大。

3．周围神经病变和自主神经系统病变　约20%的病人可有周围神经病变，最常见的有疼痛、麻木感和肌无力等。感觉神经异常多为对称性的，以累及下肢为主，较少累及运动神经。常见腕管综合征，且可早于其他症状发生。累及自主神经时可出现直立性低血压、阳萎、胃肠道功能紊乱等。由于各种病因累及自主神经时的表现都一样，在病人出现勃起障碍、膀胱排空能力减弱、大便习惯改变、饱胀感、无汗和直立性低血压等表现时，应仔细寻找病因，避免漏诊或误诊。

4．胃肠道和肝脾　胃肠道的表现包括饱胀感、腹泻、恶心、呕吐、吸收不良和体重减轻，也可以导致消化道穿孔和直肠出血等。由于充血或淀粉样变，肝脾常增大。

5．凝血障碍　约1／3的病人有出血倾向。最常表现为皮肤紫癜，眶周紫癜是一个特征性表现，也可发生威胁生命的严重出血，特别是肝肾穿刺活检后。

6．其他　10%的病人可出现巨舌，这是一个特征性病变。患者舌常巨大，以致气道阻塞，影响进食和吞咽以及出现睡眠呼吸暂停综合征。累及皮肤可出现皮肤增厚、苔藓样变；累及声带可出现声嘶；累及肾上腺和甲状腺可出现功能减退；累及关节可出现血清阴性关节病。除目前未报道大脑受累外，其他器官均有报道累及。

四、实验室检查

1．血和尿常规　血红蛋白多正常，若继发于多发性骨髓瘤或伴出血和（或）慢性肾功能不全者可出现贫血；约90%的病人可出现蛋白尿，多为肾小球性蛋白尿。累及肾脏时24h尿蛋白定量多超过0．5g／L。

2．生化检查　常可发现血清尿素氮、肌酐水平升高；肝功能很少出现异常，除非严重的肝脏淀粉样变，但累及肝脏时ALP常升高，多超过正常值的1．5倍；凝血功能异常常见，最常见为凝血酶时间延长，但常不伴出血倾向。

3．血尿蛋白电泳和免疫固定电泳　约50%的病人在常规的血清蛋白电泳中可以发现M蛋白。但需注意的是在血清存在M蛋白的病人中，30%的病人M蛋白浓度＜10g／L，超过70%病人的M蛋白浓度＜20g／L，仅在10%以下的病人M蛋白浓度超过30g／L；因此多数病人由于血清M蛋白浓度很低，仅通过敏感性较低的血清蛋白电泳不能检测出M蛋白峰，所以对有怀疑的患者需行免疫固定电泳检测，以免漏诊，约80%病人免疫固定电泳阳性。

4．血清轻链蛋白检测　该检查阳性率高。约98%的原发性系统性淀粉样变性病人可检测到血清克隆性游离轻链和FLC比例异常，包括那些用免疫固定电泳检查阴性的病人。

5．组织活检　受累组织的病理学检查是确诊的一个重要手段和目前唯一的金指标。腹部皮下脂肪组织、唾液腺、直肠活检的阳性率在原发性系统性淀粉样变性的病人中高达80%。淀粉样物质用苏木素染色后在光学显微镜下呈无定形的均匀的嗜伊红性物质，用刚果红染色后在偏振电子显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射。若检查确诊为淀粉样物质沉积，应采用免疫荧光或免疫组化等检查进一步确定淀粉样物质是否为AL蛋白。

6．骨髓穿刺　骨髓穿刺多正常或有轻度浆细胞增多。

7．AP闪烁显像　所有淀粉样物质中均含有一种正常血浆蛋白--血清淀粉样P成分（serum amyloid P component，SAP），可用放射性核素标记的SAP来检测淀粉样变。这种方法叫SAP闪烁显像术。在国外已作为诊断淀粉样变的一个常规检查方法。通过这个方法可以检测体内淀粉样物质的分布情况，有助于评估病情和预后，但心肌淀粉样变难以被发现。此外这个检查也可作为组织活检的一个互补，有些部位难以行组织活检，此时若SAP闪烁显像阳性，也有助于诊断。

五、诊　断

大多数患者在诊断时有多系统累及。存在肾性蛋白尿（伴或不伴肾功能不全）、非扩大性心肌病、周围神经病变和肝增大等症状的患者，不管血或尿中有无发现单克隆蛋白，均应考虑AL的可能，在MM或MGUS的患者也应提高警惕。诊断原发性系统性淀粉样变性需要以下步骤。

1．首先诊断患者是否存在淀粉样变　主要依赖组织病理学检查。淀粉样物质刚果红染色阳性，普通光学显微镜下呈无定形的均匀的嗜伊红染色，偏振电子显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射。有条件行电镜检查，可见到特征性的淀粉样纤维，直径8～12nm，杂乱无序排列。

2．确定淀粉样变为AL型　由于治疗措施与分类密切相关，因此在淀粉样变确诊后还必须进行准确的分类，以确定淀粉样物质的性质。用淀粉样蛋白的相应抗体进行病变组织免疫组化染色或免疫荧光染色是临床常用的方法。应用抗κ、抗λ轻链抗体检测到轻链的沉积，可确诊原发性系统性淀粉样变性。值得注意的是，由于组织中存在的正常免疫球蛋白背景、抗体针对的轻链表位可能在纤维形成和组织固定的过程中丢失，使得部分患者可能出现假阳性或假阴性的结果。

血或尿中发现单克隆轻链对诊断有所帮助，但并不能作为充分的证据。当血清检测到完整的免疫球蛋白分子，而血或尿中未发现游离轻链（本-周蛋白）时诊断应相当谨慎，因为家族性（AF）、继发性（AA）和老年性系统性淀粉样变（SSA）可存在伴发的单克隆球蛋白。

3．确定器官受累的范围　若某一脏器发现淀粉样变，应寻找其他器官受累的证据。局限性原发性系统性淀粉样变性由原位的轻链生成增多导致，通常膀胱、输尿管、尿道的淀粉样变是局限性的，结膜、支气管、喉、心房、胸膜、关节软骨的淀粉样变也可能是局限性的。诊断系统性淀粉样变应有2个或以上脏器受累的证据，但多器官的活检由于具有创伤性，不被推荐。若患者有其他部位活检的证据，则符合以下临床、实验室或影像学检查可认为相应器官受到累及（表12-2）。

表12-2　器官累及的诊断标准

六、鉴别诊断

（一）与可以引起AL淀粉样变的其他恶性浆细胞疾病相鉴别

1．多发性骨髓瘤（MM）　10%～15%的MM患者在疾病进程中并发AL淀粉样物质的沉积，因此诊断原发性淀粉样变性首先需要排除MM。原发性淀粉样变与MM最大的区别在于骨髓中没有大量骨髓瘤细胞的浸润，没有骨质破坏的表现，没有高钙血症和高黏滞综合征的表现。可以通过骨髓穿刺、骨骼X线检查等鉴别。

2．原发性巨球蛋白血症　又名Waldenstrom巨球蛋白血症，属浆细胞病范畴。部分患者可发生淀粉样变性，舌、心肌、胃肠道、肝脾、神经系统及皮肤均可累及。血清中单克隆免疫球蛋白IgM水平＞10g／L、骨髓中有淋巴细胞样浆细胞浸润、无骨质破坏是诊断本病的主要依据。

（二）与其他原因引起的非AL淀粉样变性鉴别

1．遗传性淀粉样变　遗传学淀粉样变是一种常染色体不完全显性遗传。由于体内突变的转甲状腺素、纤维蛋白原A重链、溶菌酶或载脂蛋白AI的基因发生突变而产生症状。临床表现与原发性系统性淀粉样变性接近，鉴别主要通过DNA分析相关基因的改变和家族史。

2．AA淀粉样变　常继发于慢性炎症、结缔组织病、肾细胞癌和家族性地中海热等疾病，累及肝、脾、肾和肾上腺，巨舌和心脏病变少见。用免疫荧光检查可进一步证实淀粉样物质为淀粉样A蛋白（AA蛋白）。

3．血透相关性淀粉样变性　有反复血透病史，骨损害和病理性骨折较常见，组织活检可发现β2-微球蛋白淀粉样变性沉淀。

七、治　疗

（一）治疗原则

目前尚无针对淀粉样沉积物的特异性治疗，目前的治疗原则是抑制浆细胞的增殖、减少淀粉样物质沉积，同时提供适当的支持治疗和尽可能的保护器官功能。当单克隆轻链的形成受到抑制后，通常观察到淀粉样变逐渐地逆转，逆转的速度在不同患者差异很大，主要决定于淀粉样沉积的速率等因素。用于AL的化疗方案主要基于那些在MM患者已证实有效的方案，虽然目前关于这两种疾病浆细胞克隆的差异所知甚少。化疗往往要在开始治疗数月后，待骨髓异常浆细胞抑制且体内淀粉样物质被分解后才起效，因此接受起效缓慢的化疗方案的患者通常在死亡前还未看到化疗所带来的益处，故一般建议对病人应采用强力有效、快速的化疗方案以尽快控制浆细胞的克隆性增殖，不建议对病人使用温和而起效慢的化疗方案。但是，由于本病往往累及多个脏器，强化治疗又会带来严重的治疗相关毒副作用。因此，应针对患者的具体情况选择个体化治疗方案。

（二）化疗

用于AL的化疗可分为如下几类。

1．低剂量　美法仑或环磷酰胺（±泼尼松）的方案；联合化疗方案如VBMCP（长春新碱、卡莫司汀、美法仑、环磷酰胺、泼尼松）。

2．中剂量　每月1次的VAD（长春新碱、阿霉素、地塞米松）或类似的方案、中剂量的静脉美法仑25mg／m2±地塞米松的方案等。

3．大剂量　静脉美法仑（100～200mg／m2）大剂量化疗后造血干细胞解救。

4．其他方案　包括间歇性大剂量地塞米松、沙利度胺±地塞米松等方案。

目前研究结果显示，只有20%～30%的患者从低剂量化疗中获益，而且中位反应时间长达12个月，联合化疗方案VBMCP并不能提高疗效。中剂量和剂量的化疗约在超过50%的患者有效，但是目前尚没有临床随机对照研究比较这些方案的疗效，甚至还没有研究比较中／大剂量化疗与低剂量化疗或不化疗之间的疗效差异。目前比较大宗的临床研究结果见表12-3。

表12-3　初治原发性系统性淀粉样变性的疗效

（1）MP方案：标准MP方案曾经是治疗淀粉样变的一个重要方案，也是目前唯一一个在治疗原发性系统性淀粉样变性中有随机对照临床研究的化疗方案。Kyle等人随机比较了MP方案与秋水仙碱在原发性系统性淀粉样变性病人的疗效。结果发现MP组的反应率（28%比3%）和存活期（18个月比8．5个月）均优于秋水仙碱组。这个研究也发现秋水仙碱联合MP方案并没有比单用MP方案有效。本方案的中位反应时间为12个月。一般建议持续使用本方案直至检查发现浆细胞克隆性增殖受控制（相关检查的指标下降至少50%）或疾病进入平台期。

本方案的优点在于病人耐受性好，可能可以用于心肌淀粉样变病人；但疗效不令人满意，且起效较慢，长期使用美法仑还有诱发第二肿瘤的危险。

（2）联合化疗：一个临床研究中心比较了VBMCP和MP的疗效，结果发现联合化疗较MP在血液学疗效、器官功能、反应率（均为30%）和存活期均没有优势，且增加了药物的毒性反应。因此目前已不推荐在原发性系统性淀粉样变性的治疗上选用联合化疗方案。

（3）VAD方案：VAD方案在治疗多发性骨髓瘤病人时可以达到60%～80%的反应率，CR率10%～25%，且起效快，可以快速降低肿瘤负荷。因此理论上本方案适用于需要快速抑制浆细胞增殖的原发性系统性淀粉样变性。另外，该方案不损伤干细胞，使病人有机会在以后选择ASCT。但本方案含有阿霉素，对心脏有累积毒性，虽然目前没有报道阿霉素有加重淀粉样心肌病，但在心肌淀粉样变的患者中使用仍需慎重；长春新碱有周围神经毒性，可能进一步加重患者的神经系统症状；大剂量地塞米松可能会促使骨淀粉样变的病人发生病理学骨折或脊柱压缩性骨折。

NAC随访了98个原发性系统性淀粉样变性的病人，中位年龄为55岁，其中36%的病人超声心动图发现心脏累及，10%的病人需要透析治疗。这些病人接受了中位数为4个周期的VAD或CVAMP（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和甲泼尼龙）作为一线治疗。治疗相关病死率为7%，浆细胞增殖抑制的反应率（定义为血清FLC浓度下降超过50%）为63%。

2006年BCSH指南推荐VAD方案作为70岁以下，无心力衰竭、无自主神经病变或外周神经病变的原发性系统性淀粉样变性病人的一线治疗方案。

（4）大剂量地塞米松（HDD）：大剂量地塞米松在未经治疗的原发性系统性淀粉样变性患者中的总反应率约为34%。1997年Dhodapkar等人报道了用大剂量地塞米松诱导化疗后用IFN维持治疗，其总反应率可达到67%。另一个实验中，Palladini等人在23个病人中使用了减剂量地塞米松（地塞米松40mg／d，d1～4，21d为1个疗程），其总反应率为35%。

虽然没有临床随机对照研究，目前认为HDD疗程不优于VAD，可考虑那些长春新碱、阿霉素使用有禁忌证的病人中使用。

（5）中等剂量美法仑（IDM）：一个临床试验报道了IDM在原发性系统性淀粉样变性中的疗效。33个因年龄、低体力状态水平、严重心肌淀粉样变或神经病变不能耐受VAD方案的病人接受了IDM（25mg／m2）加口服地塞米松作为一线治疗。结果治疗相关病死率为18%，浆细胞增殖抑制的反应率为46%，超过70%的病人SAP闪烁显像发现淀粉样物质沉积范围缩小。这个结果提示那些VAD有禁忌证的病人可以选用IDM方案。但由于美法仑会损伤干细胞，若病人考虑行PBSCT，则应在使用IDM之前收集足够的干细胞。

（6）沙利度胺：考虑到沙利度胺在多发性骨髓瘤中的良好疗效，多个学者开始研究沙利度胺在原发性系统性淀粉样变性中的疗效，目前仍处于初步研究阶段。一个临床预试验在12个原发性系统性淀粉样变性的病人中使用沙利度胺治疗。起始剂量为200mg，逐渐增量至最大耐受剂量（中位最大耐受剂量为500mg）。所有病人都出现了预期的副作用，有些出现了少见的严重毒性反应包括呼吸困难和（或）充血性心力衰竭的加重。约50%的病人有反应。沙利度胺在AL的治疗仍需进一步研究。

（7）HDT＋ASCT：至1996年第1个用HDT＋ASCT治疗原发性系统性淀粉样变性的报道以来，目前在这方案的临床研究已初步取得令人鼓舞的结果。约60%的病人接受HDT＋ASCT后有临床症状的改善。Dispenzieri等人分析了梅奥临床研究中心1983-1997年229名接受PBSCT患者的预后。这些病人年龄均＜70岁，心脏、肾脏和肝脏功能均良好。中位随访时间为52个月，这些病人的中位存活期为42个月，5年和10年存活率分别为36%和15%。但由于本病多发于老年人，多累及多个重要脏器，其治疗相关病死率也较高，2个欧洲的多中心临床研究报道TRM分别是14%和39%。这提示我们在选择HDT＋ASCT作为治疗方案时，病人需经严格筛选。2个临床研究发现，超过2个脏器受累、以心脏病变为主要表现的病人的TRM明显增高。

2006年BCSH指南提出，若病人合并以下情况，不宜接受HDT＋ASCT治疗，有症状的心肌病变；有症状的自主神经病变；有因淀粉样变导致胃肠道出血的病史；依赖透析的严重肾功能不全；年龄超过70岁；超过2个器官受累。另外，若有以下情况，可以考虑PBSCT：低危病人（没有累及心脏，1～2个脏器受累，肾小球滤过率＞50ml／min）；用VAD或其他方案诱导化疗无效；用VAD或其他方案诱导化疗后早期复发。

（8）异基因骨髓移植：异基因骨髓移植治疗原发性系统性淀粉样变性最早由Gillmore于1998年报道，移植后3年患者达到了完全缓解。这说明与MM一样，少数患者可从异基因移植中获得很好疗效，但目前这种治疗方法治疗AL仍是实验性质的，而且可能存在很高的治疗相关病死率。目前尚没有非清髓性移植治疗原发性系统性淀粉样变性的报道。

（9）新的治疗方法：硼替佐米作为可逆性蛋白酶体抑制药，在MM取得了令人鼓舞的疗效。2007年Kastritis等报道了18例患者（其中10例为难治患者）应用硼替佐米加地塞米松治疗原发性系统性淀粉样变性的疗效，结果血液学缓解率高达94%，缓解速度快，中位0．9个月；28%的患者至少1个受累器官功能改善，中位器官反应时间4个月。常见毒性反应可耐受，包括周围神经病、乏力、水肿、血小板减少等。

（三）支持治疗

1．肾病综合征和肾衰竭　肾病综合征和肾衰竭在原发性系统性淀粉样变性中很常见。应采用低盐饮食和控制出入量。肾病综合征引起的水肿往往需要利尿药治疗。若出现高血压则需要积极治疗以避免肾功能进一步恶化。血管紧张素转化酶抑制药（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）由于有减少尿蛋白的作用，是这类病人的首选降压药，但使用时需要检测肾功能。虽然理论上肾病综合征病人有肾静脉血栓形成的危险，但事实上这种情况发生率很低，考虑到部分原发性系统性淀粉样变性病人有出血倾向，不推荐预防性使用抗凝药。对终末期肾衰竭的病人可选择透析治疗。

2．充血性心力衰竭　心肌淀粉样变是本病对预后影响最大的因素，常见猝死或突然发生的心律失常。心肌淀粉样变是一种限制性心肌病，所以要保证足够的心排血量就必须保证血循环量和足够高的充盈压。最主要的药物为利尿药；而ACEI类药物因会降低心排血量和导致直立性低血压，使用需慎重；钙离子通道拮抗药和β受体阻滞药因会抑制心肌收缩而禁用。治疗剂量的地高辛可以引起严重的毒性，一般禁用。

3．直立性低血压　直立性低血压是自主神经病变的一个常见表现，心肌淀粉样变和低蛋白血症可以进一步加重。氢化可的松100～200μg／d可能有助于改善症状，但有可能加重体液潴留。最有效的药物可能是甲氨福米林，其体内活性产物是一种α1受体激动药，通过激活微动脉和静脉的α1受体使血管收缩，血压升高。这个药物的主要副作用是卧位高血压。

4．出血　由于淀粉样物质沉积在血管壁上，导致血管脆性增加，容易出血；另外，淀粉样物质可与多种凝血因子结合，导致凝血功能障碍，也容易合并出血。

出血时若检查发现凝血功能异常，可相应补充凝血因子；若合并血小板减少且考虑出血可能与血小板减少有关，可予血小板输注；另外也可以适当使用抗纤溶药物和局部止血药。若是内科治疗无法控制的严重出血，应尽早手术治疗。

5．原发性系统性淀粉样变性合并多发性骨髓瘤的治疗　若合并多发性骨髓瘤，应按骨髓瘤进行治疗，但需注意的是这些病人有多个脏器功能损害，选择化疗方案时需考虑到化疗药物对受累脏器的毒性作用，注意个体化治疗。

（四）治疗方案的选择

2006年BCSH推荐对原发性系统性淀粉样变性的治疗方案选择如下。

若没有禁忌证，建议病人使用VAD作为初治治疗；若有VAD方案的禁忌证或VAD治疗效果不佳，则建议使用中等剂量美法仑，在使用中等剂量美法仑之前建议先收集足够的干细胞以便以后行自体造血干细胞移植；若对VAD或中等剂量美法仑有禁忌证，可考虑选择下列治疗方案，①MP：病人耐受性好但起效缓慢；②HDD：起效快，但目前尚无药物持久性的结果；③沙利度胺：尚无足够的临床资料支持；④姑息治疗；⑤HDT＋PBSCT：TRM高，应慎重选择合适的病人。

八、疗效判断

由于原发性系统性淀粉样变性往往首发表现即为器官功能损害，治疗的目的主要是稳定或者逆转器官功能损害，目前使用的治疗方案多是通过抑制骨髓内克隆性浆细胞的异常增殖而减少淀粉样轻链蛋白的产生。因而评价原发性系统性淀粉样变性的疗效包括血液系统反应和器官反应。按Comenzo等人提出的疗效判断指标，淀粉样变累及器官的治疗反应可分为改善、稳定和进展；血液学反应包括完全缓解、部分缓解、疾病稳定和进展。

（一）受累器官功能疗效标准

1．改善　①心脏：左室壁厚度减少≥2mm（后壁和室间隔的平均值），或NYHA评分降低≥2级；②肾脏：24h尿蛋白减少＞50%且肾功能不全无进一步恶化；③肝脏：ALP下降＞50%且肝脏体积缩小＞2cm（通过超声或CT检查证实）；④神经系统：临床表现的改善，包括临床症状、神经系统检查、直立性低血压、严重便秘的改善，每日腹泻次数减少＞50%。

2．进展　①心脏：超声心动图发现室壁增厚＞2mm或射血分数降低＞20%。②肾脏：若24h蛋白尿基线＜3g／24h，尿蛋白升高超过1倍；若＞3g／24h，尿蛋白升高＞50%；或肌酐清除率降低＞50%；或血清肌酐升高超过178μmol／L。③肝脏：ALP升高＞50%；或由于肝淀粉样变导致的血清胆红素或肝酶升高超过一倍；或肝脏体积增大＞3cm（通过超声或CT检查发现）。④神经系统：各种临床表现的加重，包括临床症状、直立性低血压和肌电图检查等。

3．稳定　未达到改善或进展的标准。

（二）血液学疗效评价标准

1．完全缓解　满足以下所有条件：免疫固定电泳示血和尿单克隆蛋白阴性；游离轻链比例正常；骨髓浆细胞＜5%。

2．部分缓解　若血清M成分＞5g／L，则至少下降50%；若尿中有可见的轻链单克隆峰，且＞100mg／d，则至少下降50%；若血游离轻链清M成分＞100mg／L，则至少下降50%。

3．疾病进展　对于达CR者，任何可检测到的单克隆蛋白或游离轻链比例的异常；对于PR或稳定患者，血清M蛋白增加＞50%，且绝对值增加＞5g／L；或尿M蛋白增加＞50%，且绝对值增加＞200mg／d（有可见的单克隆峰）；或血游离轻链增加＞50%，且绝对值增加＞100mg／L。

4．稳定　未达到CR、PR或PD的诊断标准。

（黄蓓晖　李娟）