脑出血的危险因素

危险因素的研究属于“分析性流行病学”范畴。主要研究方法有病例对照研究和群组研究。经过多年大量的临床与流行病学研究，目前已对脑出血的几种主要危险因素有了比较清楚的了解，另一些因素还需要更深入研究加以确定。概括起来有以下几个因素。

【高血压】

脑出血的发生与高血压密切相关已为许多流行病学研究所证实。无论是何原因所致血压升高，无论是收缩压或舒张压升高，无论是出血性还是缺血性卒中，高血压都是一个最重要的、独立的危险因素，而且危险性与血压增高的程度成正比。大量证据表明：①血压增高的程度与脑出血发生危险的增加呈明显正相关；②高血压的“危险”作用在高龄组并不衰退；③脑出血发病率与死亡率的地理分布差异与高血压的地理分布差异相一致，这在国内外的研究均获得证实。高血压患者大多数受各种刺激（如情绪激动、过劳、酗酒等）血压突然升高导致脑出血；脑出血后颅内血肿压迫，脑组织水肿引起颅内压升高和组织缺氧，导致血压反射性持续升高甚至比脑出血前更高，而血压升高可致脑出血和脑疝形成，危及生命。高血压脑出血占全部脑出血的70%～80%。脑出血急性期血压增高是机体为保证颅内血液循环而产生的防御反应。当脑出血患者收缩压≥200mmHg（1mmHg＝0．133kPa），或舒张压≥120mmHg，常提示预后不良，近期病死率达44．5%，而血压≤170／100mmHg者，病死率为25．5%。因此，在急性期降低明显增高的血压是防止再出血的重要措施。

【饮酒和吸烟】

少量饮酒（饮酒量＜15ml／d）具有抗氧化、保护神经元的作用，因此少量饮酒对脑出血有保护作用，能降低脑出血的危险度。而过量饮酒，尤其是饮酒量＞60ml／d时，则会导致高血压、酒精中毒性心肌病，心律失常、脑血管收缩和痉挛及血管内皮细胞损伤等，饮酒可能通过下列机制造成脑出血：①乙醇的毒性作用使心血管功能紊乱，造成心率加快，心肌收缩力增强，血浆皮质醇水平升高，肾素－血管紧张素－醛固酮系统增强，精氨酸血管加压素含量升高，从而引起血压升高；②长期大量饮酒，使脂肪代谢发生障碍，导致酒精性肝硬化，使肝脏产生凝血因子减少，过度溶解纤维蛋白，血管内凝血障碍，产生出血倾向；③脑深穿支小动脉内膜纤维素样坏死，玻璃样变性及动脉粥样斑块形成，在血流改变的情况下造成脑血管破裂出血；④急性酒精中毒伴有脑血管扩张和白蛋白从血脑屏障漏出，可增加饮酒期间创伤性脑出血的严重程度。

吸烟作为脑出血的危险因素可能有几种机制：①吸烟加重动脉粥样硬化，吸烟者的颈动脉斑块更为显著。②吸烟产生的一氧化碳可降低血液携氧能力，烟碱可致冠状动脉收缩。③吸烟可引起急性血压升高，收缩压升高较舒张压明显，甚至在这种急性效应逐渐减弱后，脑血流仍减低。吸烟并不是慢性高血压的危险因素，但它可加速慢性高血压发展成急性高血压的进程。④吸烟可增高血小板反应性并抑制前列环素形成，引起血中纤维蛋白原升高。再加上吸烟和饮酒两种行为常出现于同一个体，往往重度吸烟同时又是重度饮酒者。随着饮酒量的增加，血清总胆固醇也呈明显上升趋势，同时收缩压和舒张压随着饮酒量的增加均有所增高，因此，吸烟和饮酒的协同作用可增加脑出血的危险性，应该注意预防。

【低胆固醇血症】

胆固醇是人体不可缺少的营养物质。它是人体细胞膜、性激素、皮质激素和胆酸的基本成分，主要起维持免疫细胞的稳定性和白细胞的活力、维持血管壁弹性的重要作用。一旦胆固醇缺乏就会导致血管壁脆弱而易破裂。多年来的传统观念认为，高胆固醇血症是引起心脑血管病的危险因素。近年来，日本、美国研究人员分别在6年、10年内对当地居民调查中发现，血胆固醇在4．9mmol／L以下者容易发生脑出血，特别在4．1mmol／L以下，舒张期血压91．5mmHg以上者，脑出血发病率比对照组高出6倍。不仅高胆固醇血症容易导致脑出血，低胆固醇血症也会导致脑出血。在血胆固醇低于4mmol／L时死亡率增加5．2倍。因此，我们要高度重视低胆固醇血症，因为在正常情况下，55岁以后血清胆固醇水平逐步下降，如果长期食用低胆固醇食物，就会使胆固醇含量更低。因此老年人适量食用高胆固醇食物，对健康有益。

【抗凝药】

由于多数老年人合并有高血压、动脉粥样硬化，需要长期服用华法林等抗凝药，而长期使用抗凝药将大大增加脑出血的机会。由于不同研究组的统计资料差异很大，抗凝治疗引起的CH发生率没有准确的数字，只能根据各家报道而得出一个大概范围。临床中最常用的抗凝药物是华法林和肝素。与抗凝相关的全身各脏器的出血中，CH的发生率为0．1%～10%。CH常发生于缺血性脑血管病抗凝（ATC）治疗中，虽然出血的机会不多，但一旦发生，经常是致命性的，是缺血性脑血管病的抗凝治疗相关性全身出血中最常见的死因。年龄越大，出血的危险性越大。一项ATC引起CH的回顾性研究发现，年龄大于50岁的患者，CH的危险性增加7．7倍。因此在脑出血患者中一旦发现高血压时，且超过200mmHg，应立即减量或者停止服用抗凝药，以降低再出血的风险。

其余的药物像阿司匹林等药物的长期、大剂量应用，也会导致凝血障碍，影响凝血时间，增加出血的危险。由抗凝治疗而导致的脑内血肿病灶可呈现为与众不同的过程，即为一种长时间缓慢进展过程，时间可长达72h。

【其他因素】

①多数研究认为血管畸形是青年人脑出血最常见的危险因素。血管畸形中最常见的是动静脉畸形，其次为海绵状血管瘤和颅内先天性动脉瘤。②各种原因所致的心脏病无论在任何血压水平上，都可增加脑出血的危险性。③糖尿病患者由于大血管损害而增加脑出血的危险因素。有证据表明，女性糖尿病患者发生脑出血的危险性大于男性。同时糖尿病患者常伴发其他疾病，如高血压病、动脉粥样硬化、心脏病等。④遗传因素，多数研究认为，脑出血系多基因遗传，其遗传受环境因素的影响甚大，具有家族倾向。有一组研究显示，脑出血患者的父母死于脑出血者比对照组高；双胞胎患者脑出血有一致性，说明遗传因素对脑出血发病有一定意义。