脑出血的诊断和治疗原则

高血压脑出血或称脑溢血是指高血压引起的脑实质内出血。脑出血虽然可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管的坏死、破裂，但是以脑内动脉出血最多见而且最重要。脑出血占全部脑血管病的10%～20%。脑出血患者中大约有80%发生于大脑半球及其深部的基底节，其余的20%则发生于脑干及小脑。脑出血患者绝大多数是因为高血压病伴发脑小动脉病变，在血压骤升时小动脉破裂所致。其他原因所致的脑出血较少见，故本章主要论述高血压脑出血的基本治疗与相关分型。

脑出血多见于中老年人，季节变化、情绪波动、过度用力、脑力劳动及紧张等为本病的诱因。起病急、发展快是本病的特点，常在几分钟至几小时内病情即发展至高峰，多数患者的前驱症状不明显，少数患者发病前数小时，或数日出现头痛、头昏、眩晕、肢体麻木、视网膜出血及情绪波动等症状，多数患者在用力或情绪激动时，突然头晕、头痛、呕吐，继之昏迷。查体：患者面色潮红，呼吸深大，血压升高，瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失，四肢肌力弛缓，有些患者可出现惊厥。脑出血的临床症状与出血的部位和出血量有关。

高血压脑出血的诊断，对有经验的神经科医师来说是不困难的，就多数病人而言，根据其详细的病史资料和体格检查结果即可作出临床诊断。

【基本临床表现】

1．高血压脑出血多见50岁左右高血压患者。

2．多在动态下发病，如情绪激动、过度兴奋、排便用力过猛等。

3．发病多突然急骤，一般均无明显的前驱症状表现，常在数分钟或数小时内使病情发展到高峰。

4．发病时常突然感到头痛剧烈，并伴频繁呕吐，意识模糊不清，很快出现昏迷。

5．呼吸不规则或呈潮式呼吸，伴有鼾声。面色潮红、大汗淋漓、大小便失禁，偶见抽搐发作。

6．若患者昏迷加深，脉搏快、体温升高、血压下降，则表示病情危重，有生命危险。

【辅助检查】

1．腰椎穿刺　依据临床表现，脑出血诊断明确或疑有小脑出血者，不宜作腰椎穿刺检查，以防因穿刺引发脑疝。如出血与缺血性疾病鉴别有困难，应慎重地进行腰穿（此时如有条件最好做CT检查）。多数病例脑压升高2kPa（200mmH2O）以上，并含有数量不等的红细胞和蛋白质。

2．颅脑CT检查　CT检查可直接显示脑内血肿的部位、大小、数量、占位征象，以及破入脑室与否。从而为制定治疗方案、疗效的观察和预后的判断等提供直观的依据，脑出血的不同时期的CT表现如下：

（1）急性期（血肿形成期）：发病1周以内。血液溢出血管而形成血肿，其内含有大量的血红蛋白，血红蛋白对X线吸收系数高于脑组织，故CT呈现高密度阴影，CT值达60～80Hu。

（2）血肿吸收期：此期从发病第2周到2个月。血肿周围的血红蛋白逐渐破坏，纤维蛋白溶解，使其周围低密度带逐渐加宽，血肿高密度影像呈向心性缩小，边缘模糊，一般于第4周变为等密度或低密度区。在此时若给予增强检查，约有90%血肿周围可显示环状强化。此环可直接反映原血肿的大小和形状。

（3）囊腔形成期：发病2个月后血肿一般完全吸收，周围水肿消失，不再有占位表现，呈低密度囊腔，其边缘清楚。

3．磁共振成像　磁共振成像（MRI）对脑出血的诊断率近乎100%；但是与CT扫描比较，MRI扫描费用高，普及率低，特别是成像时间长，需半小时以上，重症患者不能耐受，故急性期脑出血患者一般不用MRI检查。但对颅后窝的出血灶及小出血灶显示较CT为好。另外，MRI对血肿的显示时间较CT长，当亚急性期、慢性期的血肿在CT上可能显示等密度或低密度病灶，不易分辨时，MRI仍可清楚显示。脑出血急性期MRI常呈现短T1、长T2信号。

4．其他检查　脑出血患者急性期血常规检查可见白细胞增多，伴核左移；血糖可增高；可有轻度尿糖及蛋白尿。有些患者可出现脑心综合征，心电图见心律失常，ST－T改变及Q－T间期延长等。其他检查如血脂、肾功能等对诊断及治疗可提供参考。

有的病人由于病史不清，局灶体征不明显，而需要与引起昏迷的其他病因相鉴别：

【与脑部其他疾病的鉴别】

1．脑梗死　高血压脑出血有时很难与脑梗死相鉴别，以下几点可供参考：①短暂性脑缺血发作史，少见于脑出血病人，而较多见于脑梗死。②意识障碍较轻而局灶性症状较重者，以脑梗死的可能性大。脑出血病人意识障碍多较重。③脑脊液检查，起病6h内90%脑出血的脑脊液中有红细胞，而脑梗死病人脑脊液中少见含红细胞，脑出血者大多数脑脊液压力增高。④CT检查，脑出血出现密度增高区而脑梗死则因脑水肿呈现低密度区，故易鉴别。MRI检查，急性期呈等T1和短T2信号，3d后表现为短T1、长T2信号，血肿周围有水肿征象；慢性期呈长T1、长T2信号。

2．颅脑损伤　常见的颅脑损伤有脑震荡、脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等，都有明显的头颅外伤史，可发生在任何年龄。病人可有“原发性昏迷－中间清醒期－再度昏迷”。并有急性颅内压增高症状和进行性偏瘫，出现脑疝时昏迷加深，瞳孔散大。脑干受压时脉搏缓慢，出现陈－施氏呼吸。头颅CT检查可肯定血肿的存在及其部位。

3．脑肿瘤　脑肿瘤的临床症状非常复杂，特别是某些脑瘤发生出血或肿瘤压迫致脑组织移位时，可出现突然昏迷。根据病人原有颅内压增高征和其他神经系统定位体征，常可作出诊断。

4．高血压脑病　是直接与严重高血压有关的另一种情况，以血压急剧升高、头痛、恶心和呕吐、神志改变、视盘（视神经乳头）水肿、严重高血压性视网膜病变、皮质盲、抽搐等为特征，偶有局灶性体征。CT可显示白质内局灶性低密度病变区，发生出血时则显示高密度区。

高血压脑出血昏迷还须与糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷及肝性昏迷等代谢性疾病相鉴别。

【病因鉴别诊断】

自发性脑出血绝大多数为高血压病所致，一般诊断不难。其他较不常见的脑出血病因也应予注意，有时高血压只是引起脑出血的一个触发因素。

1．脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂　由于病变较小，破裂后形成脑内血肿不一定伴发蛛网膜下腔出血。这种病变本身往往在破裂出血时已被毁坏。脑血管造影可显示此类血管病变。

2．结节性动脉周围炎　病毒及立克次体感染等均可以引起动脉周围炎，可导致动脉壁坏死破裂而发生脑出血。

3．细菌感染　如脓毒血症可造成脑血管破裂而出血。出血前有明显感染史。

4．血液病　白血病、血友病、血小板减少性紫癜、红细胞增多症及镰状细胞贫血等血液病也可导致脑出血。这些疾病通过血液学检查可确诊。

5．颅内肿瘤出血　颅内肿瘤可侵蚀脑血管，肿瘤内新生血管也常破裂造成脑出血。容易发生出血的颅内肿瘤有胶质母细胞瘤以及黑色素瘤、绒毛膜上皮细胞瘤、肾上腺癌、乳腺癌、肺癌的脑内转移。多数可找到原发病灶。

6．缺血性脑卒中　脑血管血栓形成或脑栓塞等偶可由于动脉壁的严重破坏而发生脑内较大的出血，其临床表现如前述。

上述各种疾病引起的脑出血均有各自的病史及特点，诊断时应注意鉴别。

【高血压脑出血的一般治疗】

1．保持安静　尽量减少搬动，最好就地处理，不宜长途转送，以免加重出血。应随时监测血压、脉搏，观察神志、呼吸、瞳孔，以便及时了解病情变化，直到病情稳定为止。合并脑水肿者在卧床时应将头位适当抬高，以利颅内静脉血回流，有助于脑水肿的缓解。昏迷者应取侧卧位，使口腔分泌物自动流出。切忌仰卧位，以防舌后坠或分泌物流入气道，影响气体交换。有气管插管或气管切开者例外。如患者不能自动翻身，应每2h左右翻身一次，同时要叩击背部，按摩受压部位，保持瘫痪肢体的主动、被动活动与功能姿势。

2．营养维持　脑出血患者由于意识障碍或延髓功能异常而影响营养的摄入，需要予以营养补充。每日热能的补充以及糖、脂肪、蛋白质的数量和比例须视患者的具体情况与营养师共同商定。水、盐的补充须视患者的液体丢失量及血清钠、钾、氯等电解质的水平而定。如果患者出现心律失常、无力、腹胀、腱反射减弱乃是低钾血症的表现。在补钾时，除了考虑血清钾水平以外还要注意患者的肾脏功能。如血清尿素氯（BUN）增高，补充钾盐尤应小心。营养和水盐的补充有口服、鼻饲和静脉输入三种途径。原则上只要患者能自行口服则尽可能避免鼻饲。但如不能吞咽、呛咳、有吸入肺部的危险或昏迷者应予鼻饲。鼻饲时可注入混合奶、豆浆、米汤等。如自行口服与鼻饲仍不能满足机体对营养和水盐的需求时，应考虑静脉补充。

3．保持呼吸道通畅　这是任何急重症处理的最基本步骤，在以抽搐和昏迷为主要表现的疾病中最为重要。保持呼吸道通畅的基本方法有：第一，昏迷患者头取侧位，预防分泌物和呕吐物被吸入气道内；第二，雾化吸入，吸除鼻咽、口咽、咽下部、气管上段的分泌物；第三，气管切开，较长时间（如超过1周）的深昏迷，呼吸障碍，需要辅助呼吸时皆为气管切开的适应证；第四，气管插管，乃是呼吸骤停抢救中气管切开前的一种临时性应急手段。吸氧的方式可用鼻导管，亦可用面罩或氧帐。吸入氧的浓度不宜太高。过高的氧浓度可通过颈动脉体的反射作用而抑制呼吸。

4．控制血压　脑出血的急性期是否应予降低血压存在争议，主张降低血压者认为，降低血压可延缓脑内出血的扩展。不主张降低血压者认为，在脑出血时因血肿的占位效应和颅内压增高使脑血流量已有所减少，如再降低血压则有可能导致脑缺血。一般认为在脑出血伴脑水肿时，宜小心地经静脉应用作用时间短的降压药，以控制过高之血压（如收缩压＞26．7kPa或200mmHg），对防止进一步出血有益。切勿将血压降得过低，一般宜维持在20．0／12．1～21．3／13．3kPa（150／90～160／100mmHg）。若脑出血量虽少且不复杂，则不需要紧急降压治疗，降血压方法及药物选择参考本书第14章。

5．大小便护理　意识障碍，旁中央小叶或额叶内侧受损时皆可出现排尿障碍。可表现为尿潴留或尿失禁。尿潴留患者应首先鼓励其排尿，必要时可于下腹部局部热敷或轻轻按摩。的确有困难或意识障碍者才考虑留置导尿。保留导尿者应间断开放导尿管，以利于膀胱功能的恢复。应尽可能建立病人的正常排尿功能。脑出血病人便秘的处理，除了鼓励患者养成规律的排便习惯以外，宜用作用温和的药物如开塞露塞肛，麻仁润肠丸或席仁滋脾丸每日1～2丸口服，潘泻叶溶液每次30～50ml饮服，亦有良好效果。

6．其他护理　昏迷患者眼睑不能自如闭合，泪液迅速蒸发可使眼球干燥，易继发角膜溃疡，故应定时滴眼药并用塑性绷带封盖睑裂。对烦躁不安的患者应查明其原因，注意有无分泌物阻塞气道、尿潴留、头痛等情况，及时吸痰和导尿可使症状缓解。必要时给予地西泮（安定），禁用吗啡、哌替啶（度冷丁）等药物。

【降低颅内压和控制脑水肿】

一般认为降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成是急性期处理的重要环节之一。但WHO1988年的特别报告指出，甘露醇等脱水药可作用于正常的脑组织，使脑组织缩小，有导致血肿进一步扩大的可能。故用与不用脱水药须视患者有无颅内压增高并权衡此疗法的利弊以后再做决定。如确有颅内压增高，尤其是有引起脑疝之可能时可用20%甘露醇或25%山犁醇250ml，每6～8h1次。或10%甘油500ml，每日1～2次，缓慢静脉滴注。如颅内压增高明显，还可同时应用地塞米松或呋塞米（速尿）。应用脱水药时须注意水电解质及酸碱平衡，尤应注意钾的补充和心肾功能。每日输液量以1　500～2　000ml为宜，并记录液体出入量。

【止血药和凝血药的应用】

止血药和凝血药对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血功能障碍时，仍可使用。

【防治并发症】

并发症是威胁患者生命和影响病残恢复的重要因素。

1．肺部感染　是脑出血患者常见的死亡原因，故其防治极为重要。脑出血时合并肺部感染与意识障碍、长期卧床肺底淤血、吞咽困难、呛入或误吸等因素有关。合并肺部感染时可出现意识障碍加深、发热、呼吸急促、咳嗽、咳痰、血白细胞增多、中性粒细胞核左移，以及相应的体征和X线征象。定时翻身叩背，鼓励患者用力咳嗽，避免受凉以及必要时雾化吸入是预防肺部感染发生的关键。一旦发现肺部感染，应及时做痰菌培养和药物敏感试验，以便合理选用抗生素。在药物敏感试验报告之前应选用广谱抗生素。如吸出物含有胃内容物，可用大剂量肾上腺糖皮质激素，对化学性肺炎或水肿可能有效。

2．消化系并发症

（1）消化道出血：多见于急性重症脑出血者，是预后不良者之征兆。其发生与脑部病变引起的应激反应致肾上腺皮质激素大量分泌有关。表现为呕血与黑粪，重者出现失血性休克。处理包括禁食、冰盐水洗胃、补液、局部和全身止血药和抗酸药（如西咪替丁、雷尼替丁）应用，必要时可考虑输血和胃镜电灼止血。

（2）呕吐：脑出血时出现呕吐者多见，直至将胃内容物完全吐出。应尽可能防止呕吐物吸入肺内。一旦胃排空，则呕吐的危险性随之减小。必要时口服或肌内注射甲氧氯普胺（胃复安）或氯丙嗪可有效止吐。对持续而顽固的呕吐应警惕有无颅后窝或腹部的病变存在。

（3）呃逆：脑卒中患者出现持久的呃逆可见于脱水、心肌梗死、氮质血症、膈肌附近的刺激性病变和颅后窝病变。多数患者的呃逆约在1周后停止。除了治疗上述原发病以外，必要时可用氯丙嗪、甲氧氯普胺或奋乃静对症处理。

3．尿路感染　多见于女性患者，表现为尿频、尿急、尿痛或尿失禁，有时可有发热和尿常规化验白细胞增多。应保持会阴清洁，鼓励患者自主排尿，尽可能避免导尿，必须导尿者应严格无菌操作，努力减少尿路感染的机会。一旦发生尿路感染应及时做尿细菌培养和药物敏感试验，以便选用适当的抗生素。

4．褥疮　如病人不能自行翻身，应每2小时左右帮助患者翻身1次，并按摩保护易受压的部位，床垫须柔软，被单须清洁、干燥、无皱褶。受压点表面持续发红是皮肤受损的最早期体征，也是最重要最危险的信号。一旦发生褥疮，最好的治疗是保持受压区皮肤干燥、清洁，避免再受压，直至愈合。如局部皮肤发红，可用50%的乙醇涂搽按摩。每日10次左右，同时可辅以电磁波治疗器（TDP）理疗。一旦破溃，则在TDP照射的同时进行外科换药。

5．关节挛缩、僵硬与脱位　偏瘫患者可出现髋、肘、膝关节的屈曲挛缩，从而引起疼痛并影响患肢功能的恢复。肩手综合征可使患者出现剧烈的、难以忍受的疼痛。病后坚持每日至少2次的患肢主动、被动活动，防止上述情况的发生。出现上述情况后，按摩等物理治疗可有帮助。

6．深部静脉血栓形成　多见于长期卧床者。有些患者在发生肺栓塞之前可无临床表现。偶有小腿痛或肿胀、局部发热、静脉呈条索状。有时有低热和心动过速。Homans征阳性（用力使足背屈时，膝后不适，为小腿静脉血栓形成之征）。预防深部静脉血栓形成最好的方法，是在发病的当天即开始做肢体的主动与被动活动，经常变换体位，穿弹性袜等。长期卧床者如无禁忌证可用小剂量肝素。

7．其他　脑出血患者可出现发热，引起发热的原因有肺部感染、尿路感染、血栓性静脉炎以及丘脑下部受影响所致的中枢性发热。最主要的是治疗原发病，如体温过高可用退热药，30%～50%的乙醇擦浴，化学冰袋置于腋下、腹股沟等大血管部位行物理降温。脑出血后存活者中约有40%伴有不同程度的抑郁症，明显地影响功能恢复的速度与程度。故需要及早发现、及早纠正。临床上可表现为头痛、失眠、焦虑不安、孤独、少语、自尊及自理能力下降、缺乏生存的信心甚或有自杀企图等。除心理治疗外，可选用丙米嗪或阿米替林等抗抑郁药。

【手术治疗】

1．手术治疗的目的　主要是清除血肿，解除脑疝，挽救生命和争取神经功能的恢复。凡一般情况尚好，生命体征尚稳定，心肾功能无明显障碍，年龄不过大，且符合以下情况者，可作为手术治疗的适应证：①昏迷不深、瞳孔等大、偏瘫，经内科治疗病情进一步恶化，颅内压继续增高或出现出一侧瞳孔扩大者，外侧型向中线扩展，有脑疝形成趋势的病例。也有人指出，对于表现为急性偏瘫或有进行性偏瘫的脑血肿，非手术治疗与手术治疗何者为优，尚未取得一致意见。②对幕上血肿的手术适应证尚无一致意见，对于优势半球脑内较大血肿的病人来说，任何内科或外科治疗都不能改善预后。对脑叶出血（如血肿超过40ml），有中线移位或明显颅内压增高或天幕疝者，应紧急开颅清除血肿，这一点已取得一致的意见。两半球深部中央血肿不伴移位时，应采取何种疗法仍不能肯定，大多数权威人士认为这种血肿最好采用非手术治疗。有人主张对内侧型引起阻塞性脑积水者，应考虑脑室引流。③近年来对小脑血肿的治疗方法已有了改变。对于表现为急性脑干受压昏迷的病人需要紧急手术，尽管这些病人通常的预后不好，然而CT应用以来发现进行性恶化的小脑血肿并不少见，这些病人可能突然起病，以后逐渐恶化。当无脑积水或无脑干受压时，可以成功地进行非手术治疗。如有脑积水，手术清除血肿可解除压迫，促进恢复。一般认为小脑出血超过15ml或直径超过3cm，有脑干或第四脑室受压、第三脑室及侧脑室扩大，或出血破入第四脑室者，应尽早手术治疗。④目前认为脑干血肿以非手术治疗为宜，也可以手术治疗。病例研究证明开颅手术或立体定向抽吸预后良好。但不清楚从存活和残留神经功能缺损角度来讲，非手术治疗能不能取得同样的效果。对已出现双侧瞳孔散大、去大脑强直或有明显生命体征改变者不宜手术。各部位血肿的手术治疗见本书第5章。

2．高血压脑出血的手术时机　最初，人们认为高血压脑出血时期治疗风险大，手术死亡率高，主张病情平稳后再手术清除血肿。即在发病后4d或更晚手术。但是由于手术时间晚，许多病人在4d内就会死亡。失去了抢救的宝贵时机。经过研究发现，高血压脑出血引起死亡的原因主要是血肿过大，压迫周围脑组织引起的。由于压迫引起脑水肿，进而形成或加重脑疝。或是血肿扩散至脑干、下视丘而引起死亡，或破入脑室系统堵塞脑脊液循环引起颅内压增高而死亡。

现在CT已广泛应用于高血压脑出血的诊断和治疗。使高血压脑出血的诊断一目了然。对高血压脑出血发生的部位、出血量、脑室系统有无血液灌注，出血速度，病情变化都可以做出快速判断。使高血压脑出血手术时机选择成为可能。目前普遍认为：高血压脑出血的手术时机最好在发病后12h以内，即在血肿周围脑组织尚未发生继发性水肿时将血肿清除。这样有利于神经功能的恢复，减轻或避免继发性脑水肿，能够挽救更多的患者。明显降低高血压脑出血的病死率。不同部位及不同病情的手术时机参照本书第5章。

【高血压脑出血的预后】

1．意识水平与预后　患者术前意识状态和病情轻重对手术的效果影响很大，格拉斯哥昏迷评分（GCS分）的高低不但与手术时机有直接关系，而且严重影响预后。GCS是临床上手术指征、估计病情及预后的重要指标之一。不论幕上还是幕下出血，GCS分值低的病死率高，故对发病后即出现意识障碍或意识障碍进行性加重者要尽早手术治疗，方可降低病死率，提高生存率，降低致残率。

2．手术时机与预后　重症高血压脑出血多在数小时内死亡，其主要致死原因是急性膨胀的血肿向周围挤压，引起脑疝及生命中枢受压，经抢救能存活者多伴严重残废。因此，在脑疝或严重脑受压发生前清除血肿、减轻压迫对抢救生命及减轻残废至关重要。故国内外学者普遍认为对高血压脑出血采用超早期（发病前6～7h内）手术。保坂泰昭等报道超早期手术组84例的病死率为9．5%，而非早期手术组35例的病死率为22%，显示了超早期手术对轻型、中型和严重高血压出血有明显的效果。

3．血肿部位、血肿大小与预后　血肿部位对手术效果影响很大。血肿位于脑深部者病死率较脑浅部者高，壳核、外囊、皮质下等幕上浅部型出血的病死率为1．5%；基底节区、内囊、丘脑等幕上深部型出血的病死率为16．6%，脑室出血的病死率为18．9%，小脑出血的病死率为11．6%，脑干出血的病死率为50%。血肿大小也是影响预后的主要指标之一。血肿量愈大，对脑组织损伤愈大，预后愈差。但血肿大小对手术后果的影响不如血肿部位重要，对于重要部位如脑干、丘脑、内囊等处的血肿，即使很小其手术效果也不佳。

4．其他因素与预后　①年龄：60岁以上者手术效果较差。②全身综合情况：高血压合并有心脏、肺脏功能障碍者手术效果不佳，合并糖尿病者手术危险性更大。③术前出现消化道出血者手术危险性较大，应同时控制消化道出血。

脑出血是全身疾病的局部表现，手术清除血肿是治疗环节的一环，术后综合治疗是提高治愈率，减少病死率较重要环节，必须重视如下问题：①有效控制高血压，防止再出血；②控制脑水肿，改善脑血流；③保持呼吸道通畅，尽早行气管切开，防止脑缺氧；④尽早纠正代谢紊乱和酸碱平衡失调；⑤防止泌尿系统感染和褥疮；⑥加强肢体被动活动和功能练习。

高血压脑出血病人的康复治疗较为重要，无论是手术治疗还是药物治疗，只要病情稳定，血压平稳，就可以开始进行康复治疗，主要方法如下：①神经营养药：如神经节苷酯（GM－1），胞磷胆碱等；②高压氧治疗；③针灸，推拿，功能煅炼；④饮食治疗；⑤控制高血压、糖尿病等合并症，其康复治疗的详细内容参阅本书第17章。

高血压脑出血的预后，依其发病后治疗恢复的状态可有以下几种：①完全治愈。疾病康复后完全治愈，无任何后遗症状。②基本治愈。生活达到完全自理。③轻残。生活部分自理，需要有人照顾。④重残。生活完全不能自理，需要有人照顾。⑤植物生存状态。⑥死亡。