高血压脑出血手术前准备

高血压脑出血患者均为急诊入院，手术前的准备时间短，常在12小时以内迅速进手术室实行手术。

【术前血压控制】

由于外科手术风险与血压水平呈正相关，因此，术前适当降血压对防止血肿显著增大有重要意义。但出血后脑血管的痉挛及血肿的占位使血压进一步升高，一旦经手术解除占位性血肿及术后脱水，可使血压降低。因此需手术的脑出血尽管术前血压较高，应谨慎降血压，防止出现脑缺血及靶器官的供血不足。然而，对其他手术来讲，原发性高血压病脑出血需要手术者，一般主张宜将血压控制在170／100mmHg以下，不必降得太低。其原因在于高血压状态下，器官的自动调节功能发生改变，能保证重要器官满意灌注的血压值可能超过正常血压值。如片面追求降压效果，过快将血压降至说谓“正常水平”，将不能保证重要器官灌注，对病人不利。合理的抗高血压治疗能部分恢复重要器官的调节机制，从而为病人安全度过围手术期提供条件。对于老年收缩期高血压者，如药物将血压降得太低，则术中有诱发缺血性脑卒中、心肌缺血及心肌梗死的危险，故术前血压不宜降得太低，收缩压保持在160～180mmHg即可。所选降血压药种类和剂量，可根据病人的血压水平、靶器官损害情况而个体化。目前常用的口服含化降压药包括：利尿药、受体阻断药、钙离子拮抗药和血管紧张素转换酶抑制药等。在具体降压药物选择上，除考虑到降压效果显著和保护靶器官功能外，目前倾向于选用长效降压制剂，以保证围手术期的血压稳定。

对于术前长期应用降压药者，术前是否停用的问题，一直存在争议。20世纪50年代曾有报道用利血平等降压药治疗的高血压病人，手术麻醉期间有近半数的患者出现血压下降、脉搏缓慢等循环功能抑制表现；70年代又有关于接受冠状动脉手术的病人，因术前应用普萘洛尔（心得安），致术中发生心力衰竭的报道。故一段时间学者们曾强调，高血压脑出血的病人手术前控制血压并不重要，清除血肿后血压会自然下降。降压治疗能使部分病人一时达到正常血压，但麻醉过后血压又会升高。高血压脑出血的病人术前根据血压情况，适当静滴老麦纳或口服卡托普利等。其量应严格控制，以免手术麻醉过程中血压过低或心肌活动受抑制。目前比较一致的看法是除单胺氧化酶抑制药外，所有降压药都可继续应用到手术前当天，以保证术中血压稳定，防止反跳性血压升高，或术中诱发心动过速、心肌缺血或脑血管意外。且有报道，术前连续使用β受体阻滞药者可减少麻醉插管时引起的血压升高、心动过速和心肌缺血，术中心律失常和心肌缺血总的发生率分别减少4%和38%。术前应用降压药应注意以下几点：①β受体阻滞药和可乐定突然停药，可发生高血压危象。对于术前使用这类药物者，估计术后很快能口服者，药物可用至麻醉前，手术后马上继续服用。如手术后不能马上口服者，则应术前逐渐减量。②术前长期使用利尿药者，应注意低钾和血容量不足，及时纠正，必要时可于急诊手术中给予静脉补钾和扩容。③单胺氧化酶抑制药如帕吉林（优降宁），一律于外科手术前2～3周停用。④对于继发性高血压、原发性醛固酮增多症病人，在纠正血压的同时必须纠正低血钾；嗜铬细胞瘤病人术前应服用β受体阻滞药或应用酪胺酸羟化酶抑制药以减少儿茶酚胺的产生。

对于急需手术的高血压脑出血的患者，不需要术前长时间准备，但必须注意到高血压常合并器官功能的损害。因此，在适当控制高血压的同时，尽可能早手术，解除高颅压加重靶器官功能的损害，有利于术后提高其代偿功能。对于器官功能差、病情重、手术复杂的高血压脑出血急诊手术，更应抓紧准备。注意改善营养，纠正水、电解质失衡，维护良好肺、肾功能。对于比较严重的心律失常如频发室性早搏、心动过速、快速房颤及传导阻滞者，应积极治疗。有心肌缺血、心功能不全者应充分治疗使其改善。

清醒的高血压脑出血病人的手术前用药也很必要。多数高血压患者属交感兴奋型，加之对手术的顾虑，术前多很紧张。躁动及精神因素作用可使血压进一步升高，不利于麻醉与手术的平稳。除术前适当的解释，减轻病人紧张外，镇静安定类药可适当使用，不仅消除病人恐惧，使病人镇静，而且还可防止麻醉与手术不良反应。镇静常选用苯巴比妥钠、地西泮（安定）等。对于术前用过利血平、普萘洛尔的病人，应常规用阿托品避免术中心动过缓。近年来主张对合并有典型心肌缺血者，于术前1～2h加用长效硝酸甘油敷贴剂，以减少麻醉和手术中心绞痛、心肌梗死和心肌缺血事件的危险性。

【麻醉选择】

高血压脑出血病人的麻醉，常规选用插管全麻，提供尽可能完善的麻醉镇静效果，以避免或减少麻醉应激反应。高血压脑出血病人对疼痛、恐惧等的血压反应比正常人要明显得多。剧烈的血压波动是围手术期心肌缺血、心肌梗死和脑血管意外的主要原因。因此，选择合适的麻醉方式并掌握熟练的麻醉技术，是保证病人术中血压和循环状态平衡的重要条件。

插管全麻是高血压脑出病人手术常用麻醉方法。应充分了解各种全麻药对循环功能的影响。诱导用药时，硫喷妥钠存在与剂量有关的心脏抑制作用，表现为心排血量减少，血压下降。但小剂量缓慢注入可减轻心血管抑制。小剂量苯二氮类药物使用对循环功能影响较小，但与硫喷妥钠或氧化亚氮合用也可引起循环功能抑制。咪达唑仑（咪唑安定）作用迅速，半衰期短，心血管功能抑制作用轻微，用于较衰竭病人，是硫喷妥钠的较好替代药。氯胺酮对交感神经中枢有兴奋作用表现为心率及周围血管阻力增加，使血压升高，故高血压病人不宜选用。芬太尼对循环功能影响轻微且不像吗啡可引起组胺释放，使心率减慢，非常适用于高血压性心脏病储备能力差的缺血病人。依托咪酯（乙咪酯）是非巴比妥镇静用药，不抑制心肌收缩力，周围血管稍扩张，具有起效快、持续时间短、苏醒迅速、安全而平稳的特点，是安全的静脉麻醉诱导药。吸入麻醉在高血压脑出血手术中不常应用，极个别病人应用时有氟烷、恩氟烷和异氟烷。以异氟烷对循环功能影响最小，氟烷对心脏功能抑制最重，高浓度吸入常引起血压下降。乙醚因麻醉早期有交感兴奋作用，不宜应用于高血压病人。氧化亚氮可增强其他全麻药的效能。减少麻醉药用量，从而减轻这些药对心血管系统抑制作用，成为高血压病人常用的全麻辅助药，肌肉松弛药在现代麻醉中广泛应用。潘库溴铵可增高血压和心率，在高血压病人中不宜应用。筒箭毒碱通过组胺的释放阻止交感神经节，减轻血管阻力及降低血压，可用于高血压病人；维库溴铵和阿曲库铵（卡肌宁）对心血管影响较小，较适合于高血压病人的麻醉。

高血压脑出血全身麻醉常选择插管麻醉，以达到各种药物的互相补充和扬长避短的目的。辅助肌肉松弛药气管插管。在浅麻醉下喉镜刺激和气管插管可使病人出现血压增高、心动过速等交感反应，高血压病人的这种应激反应更重，可能诱发心内膜下心肌缺血、心律失常等。减轻应激反应可用小量普萘洛尔（心得安）或静注利多卡因，还可在诱导前静注芬太尼（5～10μg／kg），咽喉和气管内表面麻醉也有帮助。