高血压脑出血手术后监测与处理

高血压脑出血病人常于手术后出现血压及其他循环功能不稳，应密切监测，以便及时发现，及时处理，保持术后平稳过渡，减少脑及心脏并发症。

高血压脑出血常发生于Ⅲ期高血压病人，此期常出现合并症，术后的监测与处理应加强。有报道肌梗死多发生在术后第3天，低排综合征出现更迟。因此，术后要连续监测血压、脉搏、呼吸等生理指标，重症者连续数天每天监测尿量、血气、肾功能、电解质、心电图，必要时摄胸部X线片、床旁血流动力学监测等，直至血压及其他循环功能状态稳定。

术后血压监测对防止因血压过高导致再出血、脑缺血或新发脑梗死至关重要。首先要根据平时及术前的血压水平，将术后血压分三个阶段控制，第一阶段指手术后5～7d，若术前收缩压在200mmHg或200mmHg以上，舒张压在90～120mmHg，同时参考CT扫描是否有无残余血肿，此阶段颅内若有残余血肿，收缩压应控制在155～160mmHg，舒张压应控制在90～95mmHg。若颅内无残余血肿，应将收缩压及舒张压再降低一些。由于此阶段残余血肿及手术后的脑水肿易产生颅内压升高，从而使血压代偿性升高，所以血压应保持高一些，才能保持脑血管自动调节系统的作用，有利于脑血流量的正常灌注。第二阶段指术后8～15d，颅内残余血肿仅部分吸收及脑水肿仍未完全消除，仍对血压的升高有一定影响。此阶段应将收缩压控制在145～150mmHg，舒张压控制在80～90mmHg，若颅内无残余血肿，可将血压控制在140mmHg左右，而此阶段主要是脑水肿高峰期，收缩压仍应保持相对高一些，可使脑血管的自动调节系统发挥更好的作用，防止血肿周边的供血不足或梗死，舒张压渐进性降低对心功能有一定保护。第三阶段指术后16～30d，颅内残余血肿及脑水肿基本消失，血压反应性升高的因素逐渐减少，收缩压及舒张压应维持在135～140mmHg，舒张压维持在75～80mmHg，对于丘脑血肿，若术后有残余血肿存在，水肿消退缓慢，第三阶段的血压控制时间适当延长。总之血压控制在接近正常范围。若术前收缩压160～190mmHg，舒张压90～110mmHg，术后三个阶段的血压控制应随之而相应调整。在术后控制血压时应特别注意降压方法及用药，尤其注意术后应用降颅内压及钙离子拮抗药对血压降低的作用，避免突然或持续低血压的发生。

高血压脑出血术后气管内插管应保留24～48h，防止因麻醉苏醒、吸痰刺激、疼痛、低温、通气不良等因素使血压再过度升高。应根据术后血压情况，尽早恢复应用原用的抗高血压药，不能口服者可通过静脉给药，使血压保持在要求的水平为宜，防止过大波动。应密切观察血压，如血压过高，出现高血压危象或再出血，应尽快将血压降下来。用硝普钠静滴，根据血压调整剂量，一般为10～400μg／min；或给硝苯地平10～20mg或卡托普利25～50mg口服或鼻饲，并做其他相应处理。术后心律失常比较常见，特别是原有高血压累及心脏者，大部分心律失常是良性的，但脑出血后心脏原有的疾病可显著加重，有的严重到足以威胁生命。有的心律失常术前原已存在，有些则是新出现的；又加上术后心外因素的作用，如低或高血容量、发热、贫血、低血氧症、疼痛、焦虑、感染及电解质紊乱等。应及时明确诱因，加以纠正。多数心律失常随颅内压的降低可好转或消失，但必须严密监测，还应加用抗心律失常或心脏保护药物，否则会延误救治机会，甚至导致严重后果。低心排血量综合征可由多种因素引起，如手术失血较多、大量出汗、呕吐、腹泻、引流管引流、出血、感染等；心源性因素有心肌缺血、心肌坏死，各种严重心律失常、心肌泵衰竭、心脏传导障碍、补液过量等，其临床表现是周围血管阻力增大及循环障碍，出现皮肤湿冷、四肢发绀、低血压、脉搏微弱、烦躁不安以及神志淡漠等，尿量减少，尿素氮和肌酐升高。治疗主要是补充血容量及增强心肌收缩力。有床旁血流动力学监测者，易于早期诊断并有利于指导治疗。术后心力衰竭常见于原有心肌肥大或心功能不良者。严重心肌缺血或梗死、心律失常、高血压危象、贫血、败血症、脑栓塞及过量补液等均能诱发心力衰竭，治疗时除针对心功能外，应及时纠正上述诱因。

高血压脑出血患者，术后麻醉药物作用消失后，但不一定立即清醒，仍处于神经源性昏迷，置胃管2～3d，可少量鼻饲水，同时静脉补充热量。5～7d后逐渐改为少量流质鼻饲饮食，仍然静脉补充热量，15～20d可维持鼻饲全量，直到能自行进食。15d后血压等循环功能状态稳定，鼓励病人早期开始活动，活动量由小逐渐增加到术前水平。术后30d可出院康复。