高血压危险与相关诊治

【高血压危险】

高血压是导致心血管患病率和病死率高的最常见的危险因子，为控制血压，国内外学者已做出很大的努力，但仍有35%高血压病患者的血压控制不良。在应用各种降压药物后血压控制较好的人群中，仅有1／3的患者未发生脑卒中和心脏事件。2007年版欧洲高血压学会（ESH）／欧洲心脏病学学会（ESC）高血压指南在第17届ESH年会上公布，新指南再次重申了“降压是硬道理，患者获益主要来自于血压下降”的核心理念，并进一步强调了改善生活方式对高血压防治有重要意义。充分认识高血压的血压变化规律及不同时期的继发症，尤其是对出血性脑卒中的预防极为重要。同时对出血后的血压控制亦有重要作用。本章专门探讨脑卒中的血压控制问题，这对控制与血压有关的脑出血有重要指导意义。从预防的角度提出以下危险因素、相关标准及预后估测：

1．观察性研究提示收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和脉压（PP）均与心血管危险相关。但DBP低于60mmHg或70mmHg可能增加危险。

2．强调根据心血管总危险进行危险分层，以决定治疗措施。总危险包括血压水平、伴发心血管危险因素、靶器官损害（TOD）、糖尿病、心脑血管病及肾脏病。

3．在高血压危险因素中增加了空腹血糖5．6mmol／L，TOD中增加了颈－股脉搏波速（PWV）＞12m／s，踝臂血压指数（ABI）＜0．9，肾小球滤过率＜50ml／（min·1．75m2﹚，或肌酐清除率＜60ml／min。

4．单列出高危及很高危的标准：下列任何一项均可作为标准，其中高血压和糖尿病最为关键：SBP＞180mmHg和（或）DBP＞110mmHg，SBP＞160mmHg伴DBP＜70mmHg。糖尿病及代谢综合征。有三个以上心血管病危险因素者，若有1种或1种以上亚临床靶器官损害，心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚（尤其是向心性肥厚），超声示颈动脉内膜增厚或斑块动脉僵硬度增加，血肌酐中度升高，肾小球滤过率或肌酐清除率降低，微量白蛋白尿，确认为心血管病或肾脏病。而影响预后的因素是，首先是危险因素，主要包括收缩压和舒张压，脉压水平，年龄（男＞55岁，女＜65岁，），吸烟，血脂异常（TC＞5．0mmol／L或LDC＞3．0mmol／L或HDL－C男＜1．0mmol／L，女＜1．2mmol／L或TG＞1．7mmol／L），空腹血糖5．6～6．9mmol／ L，糖耐量试验异常，腹型肥胖（腰围男＞102cm，女＞88cm），早发心血管病家族史（男＜55岁，女＜65岁﹚。

亚临床器官损害：心电图左室肥厚或超声心动图左室肥厚，颈动脉壁增厚或有斑块，踝臂血压指数＜0．9，血浆肌酐轻度升高［男115～133μmol／L（1．3～1．5mg／dl），女107～124μmol／L（1．2～1．4mg／dl）］，肾小球滤过率＜60ml／（min·1．75m2﹚或肌酐清除率＜60／min，微量蛋白尿（30～300mg／24h）或白蛋白／肌酐比值男≥22mg／g肌酐，女≥31mg／g肌酐。重复测定的空腹血糖≥7mmol／L（126mg／dl）或餐后血糖＞11．0mmol／L（198mg／dl），确诊心血管病或肾脏疾病。但确诊心脑血管病或肾脏疾病更为重要，主要包括缺血性脑卒中，脑出血，一过性脑缺血发作心脏病，心肌梗死，心脏病，冠脉血管再通术，心力衰竭，肾脏病，糖尿病肾病，肾功能受损（血清肌酐男＞133μmol／L，女＞224μmol／L），尿蛋白（300mg／24h），严重视网膜病变（出血或渗出，视盘水肿）。但在全面分析时，应综合血压水平、器官损害和疾病的相关危险因素，首先将代谢综合征作为重要因素，因为它与高血压关系密切并显著增加心血管危险。更加强调靶器官损害程度的重要性。某些器官的亚临床改变提示心血管病的进展程度。增加了肾脏损害的指标，包括肌酐清除率和肾小球滤过率。这两项指标比较精确。微量蛋白尿是靶器官损害的重要指标之一。向心性心室肥厚使心血管危险明显增高。高血压常对多个靶器官产生损害，在行高血压患者查体时应注意多个器官的检查。增加了脉搏波速作为血管僵硬度的指标。增加了踝臂血压指数。此指标与动脉粥样硬化及心血管危险相关。

鉴别诊断：在临床上若遇以下情况应注意继发性高血压，即40岁以下高血压患者，血压升高明显，多种降压药物联合治疗效果不佳，且病情突然变化，表现为急进性或恶性高血压。

【高血压的治疗】

1．高血压治疗的目的　基本目的是实现降压指标，降低长期心血管总危险。积极治疗高血压及其可逆的危险因素，目标血压是低于140／90mmHg，如能耐受，可进一步降低血压水平。对高危或极高危患者（如伴脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿），目标是低于130／80mmHg。对老年患者、糖尿病和伴有心血管病者，收缩压降至＜140mmHg较困难，但联合治疗仍是必要的。为了使降压治疗效果更理想，抗血压药物治疗应在心血管损害发生前开始使用。

2．抗高血压药物　利尿药、β受体阻断药、钙拮抗药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体拮抗药（ARB）均可作为起始和维持治疗的降压药。但β受体阻滞药尤其与利尿药合用，不适用于代谢综合征或糖尿病高危者。优化的联合治疗方案有噻嗪类利尿药＋CCB；噻嗪类利尿药＋ACEI／ARB；二氢吡啶类＋CCB＋β受体阻断药；CCB＋ACEI／ARB。目前主流联合方案有三种，即CCB＋ARB／ACEI；ARB／ACEI＋利尿药；CCB＋β受体阻断药，既能降压和保护器官，又能抵消不良反应，争取更好的协同疗效。2007年欧洲高血压学会公布新的高血压治疗指南，在治疗方面有许多新的观点：主要包括个体化、优化、强化、简化、多元化及早期干预。该指南强调了生活方式改变及治疗高血压的重要性，生活方式的改变包括：戒烟、少饮酒、少盐饮食、适量蔬菜水果、减轻体重、适当运动等。高血压发展到一定程度，可导致靶器官亚临床损害，主要表现在左心室肥厚、无症状动脉粥样硬化、微量蛋白尿、肾功能不全。分别采用ACEI、CCB、ARB；CCB、ACEI；ACEI、ARB；ACEI、ARB治疗。临床主要的严重病变：脑卒中史可用任何药物降压，心肌梗死史可选用β受体阻断药（BB），ACEI、ARB。心绞痛选择BB、CCB。心力衰竭可选用利尿药、BB、ACEI、ARB。心房纤颤复发可选用ARB、ACEI。永久者可选用BB、非二氢CCB。终末期肾病／蛋白尿可选用ACEI、ARB、襻利尿药。外周血管病可选用CCB。根据临床状况，单纯高血压（老年）应用利尿药、CCB。代谢综合征可选用ACEI、ARB、CCB。糖尿病可选用ACEI、ARB。妊娠可选用CCB、甲基多巴、BB。黑人可选用利尿药CCB。