脑卒中急性期的血压管理

【缺血性脑卒中的血压控制】

临床所指的脑卒中包括缺血性及出血性两类。在脑出血的病人中亦可发生脑缺血性梗死；而缺血性脑梗死病人亦可发生脑出血，这两种并发症有时极为严重，尤其是高血压脑出血合并缺血性脑梗死较常见，处理较困难。常见的脑梗死病人，主要是脑组织部分或完全丧失脑血流的自动调节机制，缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血压来维持。多数脑梗死患者发病数小时内血压增高，随着时间的推移，即使未应用降压药物，血压也会有下降的趋势。因此多不主张使用降压药，其原因在于防止血压过低造成脑的低血流量灌注，使梗死面积加大。少数脑梗死病人血压过高，若舒张压＞110mmHg，可将舒张压降至95～100mmHg，若收缩压血压低于120mmHg，可根据梗死前的血压标准，适当输液，或适当给予多巴胺、间羟胺（阿拉明）以升高血压，维持脑血流的灌注。临床实践证实，高血压者亦常发生缺血性脑梗死，临床多表现为腔隙性梗死，亦有发生大面积梗死者。而低血压可能成为发生大面积脑梗死的原因之一。因此，早期严密持续监测血压甚为重要。既往有高血压史者，可将SBP维持在155～159mmHg，DBP维持在95～100mmHg，既往无高血压史者，可将SBP维持在150～155mmHg，DBP维持在90～95mmHg，或根据患者实际情况适当升高血压。缺血性脑卒中的血压控制和维持是十分关键的问题，这是因为缺血性脑卒中时血压过高，易使梗死面积加大或引起脑实质出血；血压过低也是导致梗死面积加大的重要原因。对于伴有其他疾病如心肌病、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压脑病、主动脉夹层等，应给予适当降低血压。同时对血压极度升高者，如SBP＞210mmHg或DBP＞110mmHg，应进行缓慢降血压。

【出血性卒中的血压控制】

脑出血后不管颅内血肿大小都会出现血压升高，产生这种现象的主要原因，一是全身出血时的应激状态，患者CT示血肿小，仅有占位而占位效应不明显，脑沟脑池存在。血压升高并不是血肿占位所导致，而是因为儿茶酚胺浓度升高及血管收缩使血压升高。二是出血速度快，血肿大，占位效应显著，使颅内压较快升高，出现代偿性血压升高。三是既有血肿又有儿茶酚胺升高的混合原因。这种血压增高具有保证脑组织供血的保护性作用。前一种当病情稳定后血压有自行缓慢下降的趋势，一般不需要应用降压药降压，若血压高于170mmHg，由于血压越高，脑血流量越小，为防止血流量过小，在严密监控下适当降低血压，常采用降压药物降压，是防止再次脑出血的关键。

脑出血急性期血压高，超早期（4～6h）对应用脱水药降颅内压并间接地降血压还是直接用降血压药物降血压持有不同意见。若应用脱水药物，先用哪种药物目前意见亦有不同。临床实践证实，对于不是颅内压增高为主的代偿性高血压，不积极应用甘露醇脱水，可适当应用呋塞米（速尿）、白蛋白、甘油果糖或七叶皂苷钠，待发病6h后应用强脱水药，并且按常规应用。对于出血量大或脑疝，血压持续升高者应立即应用甘露醇脱水，一方面降低血压，可使收缩压维持在158～160mmHg，防止发生过高性再出血或过低性脑梗死，也有利于降低颅内压，对手术后的恢复有利。

【高血压急症治疗的药物选择】

血压的长期升高，可引起脑、心、肾等靶器官的损害。原发性高血压的病因十分复杂，与遗传亦有密切关系。可能是遗传与许多后天因素综合而起的作用结果，目前治疗仍有一定困难。但长期应用降压药，使血压下降，能明显减少脑、心、肾并发症的发生。尤其是脑卒中的发生率可显著降低。我国高血压患者的主要并发症是脑卒中，其发生率是心肌梗死的5倍左右。所以我国高血压患者的降压治疗显得更为必要，即使是单纯收缩期高血压，临床实践表明降压治疗效果也十分明显。中国老年患者收缩期高血压治疗试验（Syst－China）显示，经3年以上的随访，降压治疗组比对照组脑卒中死亡率低58%。

目前根据国外大量随机化对照的临床试验结果，收缩压降低10～14mmHg和舒张压降低5～6mmHg，脑卒中可减少2／5，冠心病减少1／6，而总的脑血管病事件减少34%。国内外高血压治疗研究表明，相当部分患者平时降压效果不明显，或院外用药不及时导致血压持续升高，出现高血压急症，这个阶段主要包括高血压脑病及恶性高血压。在上述高血压急症中，危及生命的主要是脑出血、脑病、脑梗死、左心衰竭、冠心病、肾衰等。由此，需要迅速而又谨慎地进行降压治疗。在降压之前必须明确诊断，除外脑梗死后，才能考虑应用降压药物，因为脑梗死者血压可自然下降。高血压急症治疗的药物选择应按急症类型进行选用：高血压脑病，可首选硝普纳或拉贝洛尔，禁忌药物为可乐定。高血压合并脑血管病意外，可首选乌拉地尔或拉贝洛尔或硝普钠，禁忌药物为硝本地平。急性左心衰，可首先选用硝酸甘油或硝普钠或乌拉地尔，禁忌药物为：拉贝地尔、β受体阻断药。心肌缺血可首先选用硝酸甘油或硝普钠。禁忌药物为肼屈嗪。主动脉夹层动脉瘤可选用乌拉地尔或β受体阻断药，禁忌药物为肼屈嗪、硝苯地平。儿茶酚胺危象选用酚妥拉明＋硝普钠＋β受体阻断药或拉贝洛尔。肾功能不全选用乌拉地尔或硝普钠或拉贝洛尔，禁忌药物为依那普利钠、卡托普利。子痫选用肼屈嗪或乌拉地尔或拉贝地尔，禁忌药物为硝普钠。

【高血压不同阶段的降压标准】

高血压病急症期主要包括高血压脑病、缺血性或出血脑卒中、蛛网膜下腔出血，常同时伴有急性左心衰、急性冠脉综合征、主动脉夹层，个别病例伴嗜铬细胞瘤。急症期应用的降压药物已述。用药后的降压标准是收缩压145～159mmHg，出血时血压＞200／110mmHg者可早期降低20%～30%。（高血压脑出血的血压控制见本章第二节）。缺血者可首先降低舒张压，舒张压＞130mmHg者可降至110mmHg，蛛网膜下腔出血者收缩压降至145～159mmHg。其他重要并发症除左心功能不全可使血压降至正常或略偏低外，其余病例应缓慢降低血压，并保持较高水平。根据统计学分析，相当部分病人只要平时规范化应用降血压药物，可以明显降低出血性脑卒中的发生，同时对靶器官功能影响较小。

【疗效评价】

高血压脑出血的病人适当控制血压是防止再出血的关键问题，神经外科医师必须掌握高血压病发生发展的基本特点及危害。尤其手术后的病人更需要具体掌握病人的血压特点，利于拟定治疗方案。同时严格用药时机及选用合适的药物，剂量掌握恰当，对取得良好预后至关重要。但亦必须熟练掌握不同的治疗阶段、不同的年龄、不同的手术方法对血压的影响。防止术后因血压过高而发生再出血，或血压过低导致的不良后果，确保脑血流量的自我调节，对促使脑功能恢复有重要作用。