相关手术治疗

【手术适应证】

自发性蛛网膜下腔出血通过DSA或CTA等检查后发现的病变在需要手术时，应根据病人的发病急缓，神志意识程度，血压的高低及有无心肺功能不全等因素。需要开颅手术或导管介入栓塞术者，应将手术适应证规定为：①自发性蛛网膜下腔出血导致脑室内出血并急性梗阻性脑积水；②经DSA或CTA检查证实有动脉瘤或动静脉畸形或其他血管结构性病变；15%～20%的病人早期自发性蛛网膜下腔出血无颅内血管结构性病变，21d后再行脑血管造影术，仍未发现颅内需手术治疗的病变，可仅行腰椎穿刺术；③中晚期的交通性脑积水。

【手术时机】

自发性蛛网膜下腔出血的手术时机可分为两个方面，首先选择发病后6h至3d内行全脑血管造影为最佳，亦可随时行CTA检查。如确定颅内有动脉瘤或动静脉畸形或相关性病变，应立即行手术治疗，应按患者实际情况决定手术时间。早期经全脑血管造影未见动脉瘤或动静脉畸形的自发性蛛网膜下腔出血可及时行腰穿术或腰大池引流术，亦可术后及时行腰穿术或腰大池置管持续引流术。但对于动脉瘤破裂后伴有严重的蛛网膜下腔出血，导致昏迷或半昏迷，是早期（出血后3d内）还是延期（出血7d后）手术，长期以来一直存在争论。从当前情况看，对出血后一般情况良好的病人都主张早期手术，对情况较差者有不同意见，有的主张早期手术，有的主张等待一段时间（8～12d），待病情稳定或好转后手术，对病情重笃者，手术意义不大。蛛网膜下腔出血后，脑积水的发生率为10%～30%。除少数病人短期内出现显著的颅内高压需紧急手术外，大多数病人均缓慢出现脑积水的症状和体征，可考虑手术治疗。

【手术方法】

蛛网膜下腔出血发生后，在积极的内科药物治疗的同时，针对病因治疗是十分重要和必要的。由于颅内动脉瘤和动静脉畸形占病因的一半以上，应积极查明病因并给予适当的治疗，包括手术治疗，这是治疗SAH的根本。对颅内动脉瘤的病人，只要病情允许，均应及时采取手术治疗。手术方式包括动脉瘤颈夹闭术、包裹术、孤立术、栓塞术、颈动脉结扎术等，但最合理的治疗方法是瘤颈夹闭术。由于显微外科技术的发展、动脉瘤夹的改进和麻醉技术的提高，近年来，手术死亡率已明显降低。对并发颅内血肿并脑疝形成的病人应紧急手术清除血肿，同时行动脉瘤直接夹闭术。急性脑积水的病人应立即行脑室外引流。脑动静脉畸形的治疗方法包括非手术治疗、放射治疗、人工栓塞、供应动脉结扎、畸形血管团切除等。手术切除病变是理想的治疗方法。因为技术的进步，近年来手术死亡率和病残率已大大降低，对脑深部、重要功能区或范围广泛的动静脉畸形，人工栓塞是有效的治疗方法。对一些单独手术较困难的病例，术前、术中辅以栓塞常可获得较满意的效果。血管畸形出血形成脑内血肿者，一般宜先行非手术治疗，1～2周后病情稳定或好转再行手术，效果较急性期手术为好。血肿较大、病情较重并继续发展者，应及时清除血肿。目前对交通性脑积水亦可试用侧脑室－腹腔分流术或侧脑室－心房分流术。

【相关常规治疗】

1．急性期治疗　①出血急性期须绝对卧床1个月左右；②对症治疗，如头痛的止痛治疗，但禁用吗啡；③保持呼吸道通畅，并注意饮食，通便，防止便秘和尿潴留；④控制血压，不宜过高或过低，切忌血压剧烈波动，应维持平稳；⑤有心电图异常者应给予对症药物治疗。

2．止血　适当应用止血药物，如酚磺乙胺（止血敏），氨甲苯酸（止血芳酸）或巴曲酶（立止血）等。副作用有脑血栓形成的可能。应用抗纤维溶解药者可以阻止血凝块溶解，预防和减少再出血。

3．控制脑水肿降低颅内压　可应用甘露醇、放CSF，静脉注射呋塞米（速尿）、使用激素等。

4．抗血管痉挛的治疗　组织学研究证明，脑血管痉挛（CVS）早期仅为管壁的可逆性收缩，后期则因坏死、增生而伴管壁肥厚，管腔狭窄。因此CVS处理关键在于预防，一旦发生CVS，目前的方法只能减少CVS所致的缺血并发症。常用方法有：①早或超早期手术，清除产生CVS物质的血块，处理动脉瘤，用罂粟碱、普鲁卡因、尼莫地平湿敷载瘤动脉，术后灌洗基底池等，经手术后往往有效减少CVS的发生因素，减轻CVS。②利血平、卡那霉素口服可减少术后CVS，但对术前CVS则无效。③尼莫地平是高选择性钙离子拮抗药，主要作用于脑血管，目前临床上广泛应用其扩张脑血管，增加脑血流，缓解脑血管痉挛。用于治疗SAH后脑血管痉挛越早越好。④单纯血管扩张药均能同时引起全身血压降低和颅内压增高，不仅不增加脑灌注量反使其减少。如非血压明显升高，多已不用。⑤纠正低血容量和降低血黏度，适量输血、白蛋白、血浆、右旋糖酐－40和丹参等。传统内科治疗对防止破裂处再出血虽然有一定疗效，但再出血仍不可避免。再出血仍是自发性蛛网膜下腔出血死亡的主要原因。因此，对SAH患者应早行脑血管造影，查出病因，采取手术夹闭或血管内栓塞治疗，这是降低SAH死亡率的根本手段。然而，不管是手术后还是无血管结构性改变者，均应行腰椎穿刺术或腰大池置管引流，及时放血性脑脊液，这也是十分重要的。

【疗效评价】

蛛网膜下腔出血在积极的内科药物对症治疗的同时，病因治疗是十分重要和必要的。但蛛网膜下腔出血的手术时机还存在争议。支持早期手术者认为可解除再出血的危险并清除血肿；而反对者认为由于出血后脑组织肿胀，血凝块可增加显露难度，手术危险性加大。随着神经外科手术技术的不断进步，近年来手术死亡率和致残率不断降低，早中期和晚期手术的疗效差别也在逐渐缩小。总之，对蛛网膜下腔出血患者，应及早手术治疗，预防再出血，手术后应用药物预防继发性脑缺血。

一般认为对动脉瘤治疗的金标准是显微手术动脉瘤颈夹闭术。多年来血管内介入治疗仅作为补充技术。但近年来随着技术的进步，部分学者建议将栓塞治疗作为动脉瘤的首选治疗方法。黄正松比较了显微手术和血管内栓塞治疗82例动脉瘤（40例手术，42例介入治疗）。手术组完全夹闭率92．5%，手术相关并发症4例，死亡2例。弹簧圈栓塞组完全夹闭率71．4%，栓塞相关并发症6例，死亡1例。随访6个月，预后良好率均达95%。总之，显微手术治疗和血管内栓塞治疗均为有效的治疗方法，但前者疗效肯定，后者有待进一步研究，现已显示出其良好的前景。

自发性蛛网膜下腔出血即使早期诊断、早期治疗，其并发症和后遗症仍是目前主要的难控问题，主要并发症如下：①再出血；②在SAH急性期或2周以后，发生的交通性脑积水；③因红细胞溶解释放的铁离子导致的癫；④因视网膜血管痉挛引起的视力减退；⑤因马尾蛛网膜下腔粘连所致的坐骨神经痛。

SAH的预后与原发病因、病情、年龄、血压和神经功能障碍情况等有关。一般动静脉畸形（AVM）出血较动脉瘤出血轻，易恢复，再出血机会少，因此预后优于动脉瘤。而经各种检查出血原因不明者，其预后又好于前两者，88%的病人恢复正常生活和工作。每年仅0．6%发生再出血（Brismar，1985）。意识障碍伴CVS者预后差。蛛网膜下腔出血的病人近期死因主要与入院时意识障碍的程度、再出血有关。而致残与并发颅内血肿、脑血管痉挛和脑积水有关。邵宏元曾报道78例自发性蛛网膜下腔出血，15例于住院期间发生再出血，其中12例死亡。从而说明严重并发症是死亡的主要原因。

自发性蛛网膜下腔出血的预后取决于几个因素，包括年龄、Hunt和Hess分级、吸烟史和动脉瘤的部位，有无颅内血肿及充灌性脑室积血等。其中两条最关键，即：①年龄。年龄越小，预后越好。②Hunt和Hess分级。0级：未破裂动脉瘤；Ⅰ级：无症状或轻微头痛或颈项强直；Ⅱ级：中到重度头痛，颈项强直；Ⅲ级：轻度局灶性神经功能缺损，昏睡或精神错乱；Ⅳ级：无知觉，中到重度偏瘫，早期去大脑强直；Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态。级别越低，预后越好。Ⅰ～Ⅲ级预后较好，适合早期手术治疗。Ⅳ～Ⅴ级预后较差，待稳定或好转至Ⅲ级以下才适合手术治疗。但目前也有学者建议对分级较差的患者采取更积极的手术治疗。整体认为有吸烟史的患者预后较差，前循环系统动脉瘤较后循环系统预后较好，说明动脉瘤的部位与预后有关。