直接手术治疗

【手术适应证】

原发性脑室内出血的手术治疗方法主要是脑室引流，多数能取得良好效果。少数因脑室内血肿大，一时难以排空，亦可行开颅手术治疗，但手术效果较差。

继发性脑室内血肿可分两种情况，一种是脑内血肿较大而破入脑室内的血量较少，但随着脑血管搏动，脑内的血肿不断向脑室内灌注，自然吸收的可能性较小。一种是脑内血肿及脑室内积血等量，且量较大。均有产生天幕下疝并中心疝或单纯中心疝的可能。其手术适应证为：①意识障碍进行性加重或早期深昏迷者；②大脑半球出血超过30ml，中线结构移位超过10mm的继发性脑室内出血；脑实质内血肿大而脑室内血肿小者，或复查CT血肿逐渐增大者；③小脑血肿直径大于3cm，脑干血肿直径大于2cm，或脑室引流后好转又恶化的继发性脑室内出血，早期脑疝经脑室穿刺脑脊液引流好转后，但脑室内仍有较多量的血；④脑实质内血肿较大而脑室内血肿较小的继发性脑室内出血，或有脑部症状以及脑室穿刺脑脊液引流术未能奏效者，反复CT扫描血肿逐渐增大以及脑血管造影时发现造影剂外溢者。

【手术时机】

手术时机可分为超早期手术（发病后7h之内）、早期手术（发病后7h至3d）和延期手术（发病后3d以上）三种。从理论上讲，超早期手术效果应该很好，这是因为一般脑出血七八小时后才出现脑水肿，24～72h达到最高峰，临床上此期发生脑疝的机会也最多，多数死亡亦发生在此时，并且再出血亦多发生在出血后6h之内。又有人认为决定脑出血预后的第二因素是血肿周围的脑水肿，并且在出血停止后，脑水肿决定预后的作用更为重要。如果错过此期，血肿周围脑实质就会发生出血、坏死等不可逆病理改变，并出现继发性脑水肿。超早期手术不仅能及时解除血肿对脑组织的压迫，防止再出血和脑水肿的发生。而且能使血肿分解产物对周围脑组织的损害减少到最小程度，促使神经功能的最大限度恢复。因此，超早期手术可以降低致残率。超早期手术的优点可概括为：①手术时脑水肿轻微或无脑水肿，此期将血肿清除，利于防止和阻断脑水肿的发生和发展的恶性循环；②脑室内血肿清除并给予脑室引流，可尽早地解除脑脊液循环障碍；③尽早地解除因血肿压迫导致的脑病，降低病死率和致残率；④超早期手术可早期止血，防止血肿的增大或再出血，利于术后意识和神经功能的恢复。但有人认为出血1d内自主神经功能紊乱，生命体征多不稳定，而数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，此时手术效果较好。延期手术时，自主神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，此时手术比较容易，再出血的机会也减少。

【手术方法】

自发性脑室内出血手术方法较多，近年来微侵袭手术的开展使脑室出血的治疗有了新的突破。同时注入尿激酶溶解血肿，可防止继发性损害或交通性脑积水的发生。因此可供选择的手术方法为：①脑室穿刺脑脊液引流及血肿清除联合术。此方法为先急症行脑室穿刺脑脊液引流术，然后再行脑室及脑内血肿清除术。②立体定向脑内血肿穿刺吸除术和引流术及脑室内纤溶治疗。以往因本手术方式带有一定的盲目性，血块抽不出或吸除不全或不能止血等原因，使这项手术的应用受到限制，大有被废弃之势。近年来，随着CT及立体定向术的发展与应用，此手术又得以复兴。据报道，首次准确穿刺血肿可吸出急性期血肿量的35%，然后用尿激酶反复冲洗引流，于1～2d内可完全清除血肿。另外，用阿基米德钻可以一次基本清除血肿。但对于脑血管畸形出血引起的血肿，禁用此法。与CT扫描相配合，此方法的优点是操作简单、易掌握、创伤小、快速安全有效、病人痛苦小、家庭经济负担轻、恢复快，尤其适用于高龄病重不能耐受开颅者和脑深部大血肿。其缺点是可并发颅内感染或引起再出血。脑室内纤溶治疗目前尚无统一方案，最常用的纤溶药物是尿激酶，用量为4　000～10　000U（平均6000U）／次，每6～12h注入1次。鉴于陈旧性血块在5d后会对溶栓治疗产生抵抗，因此，脑室内纤溶治疗应在脑室内出血后7d内进行。脑室内纤溶治疗比脑实质内出血纤溶治疗安全得多。③神经内镜下清除脑室内血肿。电视脑室镜技术是现代电子、光学、物理机械技术相结合的高科技产物。电视脑室镜技术与激光相结合既解决止血、血肿清除不彻底等问题又能在直视下操作，多角度的探头扩大了手术视野。脑室镜下可通过冲洗引流装置迅速清除血肿，还可通过内镜器械通道行置入室内引流管，行脑室引流。另外，脑室镜可进入室间孔和第三、第四脑室，清除其中的血凝块，迅速疏通脑脊液循环，缓解梗阻性脑积水。1988年，Auer等报道了13例脑室内出血病人，经内镜成功地清除了脑室内血肿。国内王象昌等（1996年）报道应用神经内镜清除16例自发性脑出血病人的血肿。电视脑室镜技术是治疗自发性脑室内出血的发展方向之一。④骨窗开颅与骨瓣开颅血肿清除术。此手术是目前最常用的手术。现在多采用局麻下小切口骨窗开颅血肿清除术，这是在传统的骨窗和骨瓣开颅术基础上改进的。其优点是损伤较小，并发症少，手术简单迅速。一旦进入血肿腔，由于周围脑组织压力较高，可不断将血肿推向切口部位，使血肿“自然娩出”。但是，由于手术视野小，需要良好的照明。有人认为还是骨瓣开颅为好，其优点是手术暴露好，血块清除彻底，便于清除脑室内的血肿，止血充分。但是，颅脑损伤较大，手术时间长。无论使用哪种方法，术后均应放置引流管，以利脑水肿的消退及残留血块的引流。

【相关治疗与预后】

凡属于Ⅰ级的病人均应首选非手术治疗。自发性脑室内出血的非手术治疗的适应证包括：①入院时意识清醒或朦胧；②临床轻、中度脑定位体征，非手术治疗过程中无恶化倾向；③入院时血压不超过26．7kPa（200／120mmHg）；④无急性梗阻性脑积水或仅有轻度脑积水（脑室－颅比率为0．15～0．23）的原发性脑室内出血；⑤中线结构移位小于10mm；⑥非闭塞性血肿；⑦继发性脑室内出血幕上脑实质内血肿小于30ml，或小脑、脑干、多发性出血破入脑室，蛛网膜下腔出血逆流入脑室；原发血肿量少，病人意识障碍轻者，亦可考虑非手术治疗；⑧高龄伴多个器官衰竭，脑疝晚期不宜手术者。非手术治疗自发性脑室内出血的治疗原则基本上同单纯脑出血和蛛网膜下腔出血。具体的治疗措施为镇静、止血、减轻脑水肿、降低颅内压、控制血压及防治并发症、改善脑功能等。

腰穿对于严重颅内高压者禁止施行，以免诱发脑疝。但是，对于颅内压已正常，尤其是原发性脑室内出血病人，可慎重地反复腰穿缓慢放液，每次1～7ml为宜，以减少脑脊液中的血液成分，缓解症状，避免因血液吸收引起的高热反应和蛛网膜颗粒阻塞而发生迟发性交通性脑积水。